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'accident le plus meurtrier de l'histoire de l'aviation : comment le vol 173 d'United Airlines a changé la formation au pilotag
Le 28 décembre 1978, le vol 173 d'United Airlines a subi un accident mortel alors qu'il approchait de l'aéroport international de Portland, dans l'Oregon. L'accident a non seulement tué 10 personnes, mais a également suscité l'inquiétude de l'industrie aéronautique concernant une refonte majeure de la formation. L'histoire derrière l'accident révèle comment l'erreur humaine affecte la sécurité des vols et conduit l'industrie aéronautique à repenser la formation et la coopération des pilotes.
L'incident s'est produit sur un avion de passagers DC-8. Le pilote a rencontré une situation anormale avec le train d'atterrissage et a choisi de passer en mode attente pour le dépannage. Au cours de ce processus, le commandant de bord s'est concentré sur la résolution du problème technique et a ignoré les multiples avertissements du copilote et du mécanicien navigant concernant un manque de carburant, ce qui a finalement provoqué le calage du moteur et l'avion s'est écrasé à six milles de la piste. L’incident a mis en évidence la nécessité d’une communication structurée et d’un travail d’équipe dans des environnements sous haute pression.
Les résultats de l'enquête sur cet accident ont incité le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis à reconsidérer les méthodes de formation au pilotage, ce qui a finalement conduit à la mise en place du système de gestion des ressources de l'équipage (CRM).
La naissance de la gestion des ressources de l'équipage
Le CRM est un programme de formation conçu pour améliorer la sécurité aérienne, en mettant l'accent sur l'amélioration des compétences en communication, en leadership et en prise de décision des pilotes. Son fondateur, David Beaty, a publié en 1969 le livre « Human Factors in Flight Accidents », qui a jeté les bases du concept CRM ultérieur. Après l'incident du vol 173 d'United Airlines, l'industrie aéronautique américaine a commencé à se réformer. En 1981, United Airlines a pris l'initiative de lancer un plan CRM complet.
Cette formation ne s'adresse pas uniquement aux pilotes mais s'étend également au personnel de cabine pour promouvoir une communication et un travail d'équipe plus efficaces. Au fil du temps, le CRM s'est avéré efficace pour réduire les obstacles à la communication et améliorer l'efficacité de la résolution des problèmes, améliorant ainsi la sécurité aérienne.
Applications du CRM dans d'autres domaines
Avec la promotion du concept CRM, son application ne se limite plus à l'industrie aéronautique. De nombreuses autres industries à haut risque commencent à adopter le système. Par exemple, dans des domaines tels que la protection incendie, les soins médicaux et les transports, les principes de base du CRM sont également utilisés pour améliorer la sécurité et l'efficacité de l'environnement de travail.
Dans le domaine de la lutte contre les incendies, l'application du CRM a réussi à améliorer les opérations d'intervention d'urgence et à aider les pompiers à collaborer plus efficacement dans des environnements stressants.
Dans le domaine médical, des principes similaires sont appliqués pour améliorer la sécurité des patients. Dans certaines procédures médicales, comme le cathétérisme veineux central, l'utilisation de listes de contrôle améliore la communication et réduit les erreurs.
Études de cas d'accidents
Bien que le vol 173 d'United Airlines ait été une tragédie, les changements qu'il a provoqués ont beaucoup profité à l'industrie aéronautique. Plusieurs incidents ultérieurs, tels que le vol 232 d'United Airlines et le vol 447 d'Air France, ont également souligné l'importance du CRM. Lors du vol 232, les opérations coordonnées des pilotes et leur communication efficace ont été considérées comme l'un des facteurs de succès.
Le capitaine du vol 232 a déclaré un jour que sans CRM efficace, ils n'auraient pas pu atterrir avec succès.
Pour le vol 447 d'Air France, l'enquête a révélé que l'accident était en partie dû au non-respect des procédures CRM, ce qui montre qu'en cas d'urgence, le manque de répartition claire des responsabilités et de communication peut avoir des conséquences catastrophiques.
Perspectives futures
Aujourd'hui, le CRM est devenu un élément essentiel de la formation des pilotes d'aviation commerciale et une exigence réglementaire parmi les régulateurs de l'aviation aux États-Unis et en Europe. Dans de nombreux pays, la conception, la maintenance, le contrôle du trafic aérien et d’autres domaines d’avions ont intégré le concept de CRM, qui a également favorisé la normalisation de la sécurité entre les secteurs.
Alors que les applications humaines continuent de se développer dans différents domaines, l'impact du CRM ne cesse de croître, remettant en question la manière dont nous pouvons travailler ensemble efficacement pour éviter la répétition de tragédies.
À mesure que la sécurité aérienne progresse, le concept de CRM continue d'évoluer et de se développer. Il ne s’agit pas seulement d’améliorer les compétences de vol, mais aussi de la sagesse de toute l’humanité de mettre en commun sa sagesse et de résoudre conjointement les problèmes face à des défis majeurs. À l'avenir, pouvons-nous intégrer davantage ces concepts dans la vie quotidienne et faire de chacun un meilleur partenaire et meilleur décideur ?
