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Il tasso di mortalità globale per tubercolosi è sceso del 72%! In che modo la terapia antiretrovirale cambia il destino dei pazienti affetti da HIV?
La co-epidemia di tubercolosi (TBC) e virus dell'immunodeficienza umana (HIV) rappresenta oggi una delle maggiori sfide sanitarie globali. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la tubercolosi rimane la principale causa di morte tra le persone affette da HIV. Nel 2019, la tubercolosi ha causato il 30% dei 693.000 decessi correlati all'HIV/AIDS. E degli 1,4 milioni di decessi causati dalla tubercolosi nel mondo, il 15% riguarda persone affette da HIV o AIDS.
Gli effetti combinati delle due malattie provocano un declino della funzione immunitaria: l'HIV provoca un declino della funzione immunitaria, mentre la tubercolosi si sviluppa rapidamente a causa del basso stato immunitario.
Per i pazienti affetti da HIV, bassi livelli di cellule T CD4 aumentano significativamente il rischio di infezione da tubercolosi. Quando il numero delle cellule T CD4 è inferiore a 200, il rischio di contrarre la tubercolosi aumenta di 25 volte. Questa situazione è particolarmente grave nel caso della tubercolosi multifarmaco-resistente (MDRTB) e della tubercolosi estensivamente farmaco-resistente (XDRTB), che sono difficili da curare e comportano un aumento della mortalità.
Anche dopo l'introduzione di una terapia antiretrovirale efficace (HAART), la minaccia della tubercolosi per i pazienti affetti da HIV permane. Secondo un rapporto del 2021, l'inizio della terapia HAART ha ridotto l'incidenza della tubercolosi del 60% e il tasso di mortalità del 72%. La terapia HAART riduce il rischio di infezione da tubercolosi del 67-84% nei pazienti affetti da HIV.
Impatto dell'infezione da TB e HIVTradizionalmente la tubercolosi colpisce spesso i lobi superiori, ma nei pazienti affetti da HIV la manifestazione è spesso insolita. Dopo che l'infezione da HIV provoca immunosoppressione, le lesioni tubercolari possono spostarsi ai lobi inferiori e possono comparire linfonodi ingrossati. Nelle persone affette da HIV/AIDS in stadio avanzato, le radiografie del torace possono apparire normali. Le persone affette sia da HIV che da tubercolosi hanno maggiori probabilità di sviluppare la tubercolosi sistemica (quella che si diffonde al sangue o ad altri organi).
Il tasso di mortalità della meningite tubercolare nei pazienti affetti da HIV può raggiungere il 40%.
I pazienti affetti da HIV con tubercolosi latente hanno una probabilità del 5-10% di sviluppare una tubercolosi attiva. Se non vengono curati, i patogeni attivi hanno un tasso di mortalità che può raggiungere il 50%.
Meccanismi patologici della coinfezione tra HIV e tubercolosi
Lo sviluppo della tubercolosi è associato all'incapacità della risposta immunitaria di controllare la crescita dei micobatteri. Normalmente, le cellule T helper CD4+ secernono la citochina IFN-γ, che attrae i macrofagi e li stimola a distruggere i batteri della tubercolosi. Le strutture macroscopiche che combattono la tubercolosi sono chiamate granulomi e aiutano a limitare la diffusione dell'infezione. Tuttavia, nelle persone infette da HIV, la formazione del granuloma è spesso compromessa, consentendo alla tubercolosi di diffondersi in tutto il corpo.
L'infezione da HIV provoca una significativa diminuzione della produzione di IFN-γ, aumentando il rischio di riattivazione o reinfezione della tubercolosi.
Pertanto, le persone con infezione da HIV e tubercolosi corrono un rischio maggiore di contrarre la tubercolosi sistemica (micobatteriemia ematogena). La tubercolosi può anche influenzare la progressione dell'HIV: è stato dimostrato che le citochine proinfiammatorie (in particolare il TNFα) presenti nei granulomi tubercolari accelerano la progressione dell'HIV.
Misure di prevenzione e trattamento
Nei bambini HIV-negativi, l'assunzione di isoniazide può ridurre il rischio di infezione da tubercolosi. Uno studio condotto su bambini HIV positivi ha scoperto che l'assunzione di isoniazide era efficace nel ridurre il rischio di tubercolosi attiva e di morte nei bambini che non ricevevano trattamento antiretrovirale.
Per le persone infette da HIV, il trattamento standard consiste in almeno sei mesi di terapia a base di rifampicina. La terapia combinata per i pazienti affetti da HIV affetti da tubercolosi è ampiamente raccomandata, indipendentemente dalla conta delle cellule CD4. Tuttavia, il periodo iniziale della terapia antiretrovirale può aumentare il rischio di sindrome infiammatoria da immunoricostituzione (IRIS), rendendo particolarmente importante garantire una gestione tempestiva.
La somministrazione tempestiva di un trattamento antiretrovirale può ridurre efficacemente la mortalità precoce e prevenire la recidiva della tubercolosi e l'insorgenza di resistenza ai farmaci.
Ricerca e sfide future
A livello molecolare, lo studio ha scoperto che i genotipi associati a una maggiore espressione di IL-10 rendono le persone infette da HIV più suscettibili alla tubercolosi. Si sottolinea la necessità di una ricerca approfondita a tutti i livelli per migliorare il trattamento allopatico. Data la coesistenza di tubercolosi e HIV, le future strategie mediche e di sanità pubblica dovranno prestare maggiore attenzione a questo gruppo ad alto rischio. Quindi, di fronte alla riduzione della co-prevalenza di queste due malattie, possiamo trovare misure più efficaci per ridurre il tasso di infezione?
