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失敗から成功へ: 複雑なシステムにおいて人間がなぜそれほど重要なのか?
複雑なシステムにおける人間の役割は、特に間違いが起こったときに誤解されることが多いです。ヒューマンエラーは、行為者の意図とは異なる行動、特定のルールの期待に違反する行動、さらにはシステムが許容限度を超える行動の結果として定義されます。原子力、航空、宇宙探査、医療のいずれの分野においても、人為的ミスは災害や事故の大きな原因および一因として認識されてきました。一般的に、ヒューマンエラーの可能性を減らすことは、システムの信頼性と安全性を向上させるための重要な要素であると考えられています。
ヒューマンエラーとは、計画通りに実行されない動作のことですが、場合によっては、エラーの原因は必ずしも行為者のミスによるものではなく、システム自体の欠陥によるものである可能性もあります。
人間の行動の本質は多様かつ不確実であるため、多くの高リスク産業ではヒューマンエラーの原因を理解することが特に重要になります。これらのエラーは、外因性エラーと内因性エラー、状況評価と対応計画におけるエラー、さらには行動の計画と実行におけるミスなど、多くの種類に分類できます。
人間のパフォーマンスとエラーの関係を考えると、この 2 つは対立するものではなく、同じコインの表裏であることがわかります。人間のパフォーマンスにはばらつきがあるため、特定の行動を単純に「エラー」と分類することは難しく、むしろさまざまな状況での行動パターンにおけるエラーのパターンを理解することが困難です。
研究によると、よくある間違いは主観的な認識と客観的な事実のずれとして分類でき、それが人間が重要な決定を下す際の妨げになることが多いそうです。
科学技術の進歩により、ヒューマンエラーの研究はより深くなり、認知心理学の役割が探求され始めました。たとえば、意思決定のバイアスや可用性ヒューリスティックの使用は、複雑な状況に直面したときに人間が犯す一般的な思考エラーです。
組織レベルでは、安全文化の研究は、ヒューマンエラーとその解決策を理解するための重要な方向性になりつつあります。効果的な管理とコミュニケーションによりエラーの可能性を大幅に減らすことができ、優れたチームワークにより個人のパフォーマンスを向上させることができます。
研究では、「正しい」と「間違っている」という二元的な見方は人間の行動を理解するための単純化であり、複雑なシステムにおける人間の役割は変動性の管理者として捉えるべきであると指摘されています。
複雑なシステムに直面したとき、失敗と成功のバランスをどのように見つければよいのでしょうか?新興の工学分野では、これを修復工学と呼んでいます。これは、システムにおける人間の積極的な役割を強調する新しいアプローチです。彼らの見解では、成功と失敗の根源には共通点があり、どちらも人間のパフォーマンスの変動性から生じている。
また、効率性と徹底性のトレードオフ原理も、あらゆる人間の活動に共通する現象であると考えられます。一定期間内で効率を追求すると、細かい点がおろそかになり、エラーが発生するリスクが高まります。
要約すると、ヒューマンエラーとその背後にある心理学、組織文化、標準操作手順を理解することが、システムの安全性と信頼性を促進する鍵となります。このプロセスにおいて、私たちが考える必要があるのは、この知識を将来どのように活用して人間とシステムの調和を促進できるかということです。
