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人間のパフォーマンスの変動性：これが安全文化にとって何を意味するかご存知ですか？
ヒューマンエラーは、さまざまな業界で事故や災害の重大な原因として広く認識されています。原子力発電事故、航空事故、医療ミスなど、人間の行動の意図しない側面が最新のリスク事象につながる可能性があります。安全主導の文化では、人間のパフォーマンスのばらつきを理解することが重要であり、エラーを回避するための鍵としてだけでなく、システム全体の信頼性を向上させる重要な要素としても重要です。
ヒューマン エラーは、行為者が予期しない動作の逸脱、および外部観察者の基準に準拠しない動作の逸脱として定義され、タスクやシステムが許容範囲を超えてしまいます。
人的エラーの定義と分類
人的エラーはいくつかのカテゴリに分類できます。原因に関して言えば、エラーは、個人の外部の要因に起因する外因性のものと、個人の内部に起因する内因性のものとがあります。さらに分類すると、状況評価と対応計画のさまざまな原則や、作戦計画と実行エラーの具体的な区別も考慮される可能性があります。これらの要素は、リスクを管理し、安全文化を改善するために重要です。
エラーに直面した場合、インシデントの調査に加えて、新たなレジリエンス エンジニアリングの概念を採用することで、エラーの理解と対応方法が変わり、エラーから学び、安全文化を向上させることができます。
人間の行動と安全文化の多様性
人間のパフォーマンスのばらつきは、単なるエラーではなく、複雑なシステムにおける人間のプラスの影響にも関係します。この変動は、判断力、記憶、環境の影響、社会的相互作用などの複数の要因によって引き起こされます。これらの要因のため、私たちはこの多様性をどのように利用してより安全な文化環境を作り出すことができるかをより深く検討する必要があります。
人的エラーにどう対処するか?
多くの業界は、人間のパフォーマンスに対する考え方を、説明責任からより総合的なリスク管理へと移行し始めています。この点で、レジリエンス エンジニアリングは新しい考え方を提供し、成功も失敗も人間のパフォーマンスのばらつきの結果であることを強調します。この観点により、私たちはセキュリティ関連の問題に異なるアプローチをとり、問題が発生したときにより柔軟な戦略を採用するようになりました。
この変動性を理解して管理することで、組織はエラーを効果的に防止できるだけでなく、業務全体の安定性とセキュリティを向上させることができます。
論争の焦点
人間の行動を正しいか間違っているかという二分法は、この複雑な現象を単純化しすぎていると批判されることがよくあります。多くの研究者は、人間のパフォーマンスの変動性と、この変動性を管理する方法に焦点を当てることが、より実りある方法である可能性があることを認識しています。したがって、人間のパフォーマンスに対する見方を再検討し調整することは、安全文化を改善するための重要なステップとなります。
結論
人的エラーや行動のばらつきに直面した場合、単にエラーの表面に留まるのではなく、その背後にある要因とその潜在的な影響を深く掘り下げる必要があります。こうした変動性を理解し、調整することで、より回復力のある安全文化を構築し、将来のリスクを軽減できるでしょうか?
