Language
Country/Area
No result found
ヒューマンエラーの秘密：一見普通の行動がなぜ災害につながるのか？
原子力、航空、宇宙探査、医療など、多くの高リスク産業では、「ヒューマンエラー」が災害や事故の主な原因の 1 つと考えられています。この一見普通の行動は、しばしば悲惨な結果につながり、その背後にある理由は考えさせられるものです。
ヒューマンエラーとは、行為者が意図せず、外部の観察者のルールや期待に従わない行動の発生を指し、多くの場合、タスクまたはシステムが許容限度を超えてしまいます。
ヒューマンエラーは、意図、期待、または望ましさから逸脱した行動として要約できます。このタイプのエラーは、2つの状況によって発生する可能性があります。1つは、アクションが期待どおりに実行されているにもかかわらず、計画自体が不十分でエラーが発生する場合です。もう1つは、計画は適切であるが、実行時のパフォーマンスが悪い場合です。エラーや漏れにつながります。
つまり、具体的な計画なしに一度失敗しても、それは間違いではありません。
ヒューマンエラーとパフォーマンスは表裏一体です。 「ヒューマンエラー」のメカニズムは「ヒューマンパフォーマンス」のメカニズムと同じで、間違った行動は事後にエラーとして分類されますが、実際にはそれは正常な人間行動の一部です。日常生活には、確かに多くのマインドフルネスや間違った行動があり、これらの行動に関する研究では、その多様性と分類方法が示されています。
人間の誤分類
ヒューマンエラーには多くの種類があり、さまざまな基準に従って分類することで、エラーをよりよく理解し、防止することができます。一般的な分類方法は次のとおりです:
外因性エラーと内因性エラー: それぞれ、個人の外部で発生する原因と、個人の内部で発生する原因を指します。状況評価と対応計画: 問題の検出からアクション計画までのエラーの種類。アクティビティ エラーと実行エラー: 意図エラーではなく、間違いや実行エラーなど。アクティブ エラーと潜在的エラー: 組織内で明らかなエラーと隠れたエラー。
たとえば、アクティブ エラーは直接観察できる動作ですが、潜在的なエラーは組織の根本的な弱点から発生します。
これらのカテゴリのうち、個人レベルのエラー メカニズムと社会レベルのチーム エラーはどちらも最終結果に一定の影響を与えます。いくつかのミスは不注意や注意散漫の瞬間に起因しますが、他のミスは自信過剰や不注意から生じます。
ヒューマンエラーの原因と影響
人間の認知に関する研究によると、日常の多くの行動は注意力の欠如、記憶の限界、意思決定の偏りの影響を受けやすいことが分かっています。これらのバイアスにより、グローバルなシステム アクティビティを示すときに、定量的に誤ったパターンが生じる可能性があります。その中で、利用可能性ヒューリスティックやその他の認知バイアスに関する研究は、複雑な状況に直面したときの人間の脆弱性を明らかにしています。
たとえば、特定の社会的交流における誤解は、思考の混乱につながり、結果として行動上の誤りにつながる可能性があります。
人間の過ちについても議論があります。人間の行動を「正しい」か「間違っている」かのカテゴリーに単純化することは、複雑な現象を単純化することに役立たないと主張する専門家もいる。現在の研究は、人間のパフォーマンスの変動性を理解し、この変動性を効果的に管理する方法を探ることに重点を置いています。
結論人間の行動とエラーは予測可能であり、人間の行動の変化を効果的に管理できます。イベントの失敗と成功に関連して、レジリエンス エンジニアリングは、複雑なシステムにおける人間の積極的な役割を理解するための新しい視点を提供します。エラーや災害に直面した際の人間のパフォーマンス管理を改善することで、全体的な安全性と信頼性を向上させることができるでしょうか?
