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アメリカの健康保険の隠れたルール：なぜ一部の患者は拒否されるのか？
米国の健康保険制度では、「既往症」とは、患者の健康保険が有効になる前に存在していた病状を指します。米国の健康保険制度では、2014年まで、既往症を理由に医療費の補償を拒否する保険プランもあった。この慣行の背後には、保険会社が潜在的な保険契約者からの逆選択に対抗しようとしていることがあり、こうした除外は 2014 年 1 月 1 日以降、患者保護および医療費負担適正化法により禁止されました。
「既往症を除外することは、健康保険を『割り当てる』ようなものです。」
カイザーファミリー財団によると、2016年には65歳未満の成人のうち約5,200万人が既往症を抱えていた。また、既往症を定義する基準は州によって異なり、保険会社に「客観的基準」の使用を義務付ける州もあれば、「慎重な人物基準」を使用する州もあります。
健康保険に関する現在の規制
患者保護および医療費負担適正化法の成立により、既往症の除外は全面的に禁止されました。この法律は 2010 年 3 月に施行され、その後の期間にいくつかの重要な改革が実施されました。以下にその主な内容をいくつか紹介します。
- 過去 6 か月以内に保険に加入していなかった既往症のある個人を対象に、全国的な高リスクプールが設立されました。
- 19 歳未満の子供については、既往症の除外は禁止されています。
- 2014 年 1 月 1 日より、すべての健康保険プランに既往症の除外条項を含めることができなくなります。
さらに調査を進めると、保険会社が家庭内暴力を既往症として扱っているケースもあることが判明し、社会のあらゆる分野から幅広い懸念と批判が巻き起こっている。
「一部の保険会社の慣行は、間違いなく被害者をより大きな危険に追い込んでいます。」
過去の規範
1996 年以前は、既往症の除外は主に州によって管理されていました。 「医療保険の携行性と責任に関する法律」の成立により、いくつかの基本的な制限が導入されましたが、州間の法律の違いにより、多くの州の保険契約者は依然として厳しい条件と高額な保険料に直面しています。
保険会社の立場
保険会社は、家庭内暴力の被害者の個人的な安全を犠牲にしてでも、利益を最大化するためにこれらの条項を利用している、と多くの人が考えています。既往症規定の拡大を支持する人々は、そうすることで医療費が下がり、他の人々が保険に加入しやすくなると主張している。
「保険会社はリスクを負うことなく高額の保険料を請求したいのです。」
規制をめぐる論争
この問題に関しては明らかな政治的な相違もあります。複数の世論調査によると、アメリカ人の80％が、既往症のある人々の権利を保護する保険会社を支持している。さまざまな意見や立場があるにもかかわらず、最終的には、ほとんどの人が保険業界における患者の保護強化を望んでいるということになります。
最後に、既往症条項をめぐる議論は、法的な問題であるだけでなく、人権と医療の公平性に関する議論でもあります。では、このような政策的背景において、本当に保護されるのは誰なのでしょうか?
