사람의 실수는 다양한 산업 분야에서 사고와 재해의 주요 원인으로 널리 인식되고 있습니다. 원자력 사고, 항공 재해, 의료 오류 등 인간 행동의 의도하지 않은 측면이 최신 위험 사건으로 이어질 수 있습니다. 안전 중심 문화에서는 인간 성과의 가변성을 이해하는 것이 오류를 방지하는 열쇠일 뿐만 아니라 전체 시스템 신뢰성을 향상시키는 중요한 요소로서 중요합니다.
인적 오류는 행위자가 예상하지 못한 행동의 일탈과 외부 관찰자의 규범을 따르지 않는 것으로 정의되며, 이는 작업이나 시스템이 허용 가능한 한계를 넘어서는 것입니다.
사람의 실수는 여러 범주로 나눌 수 있습니다. 원인 측면에서 오류는 개인 외부 요인에서 발생하는 외생적일 수도 있고 개인 내부에서 발생하는 내생적일 수도 있습니다. 추가 분류에서는 상황 평가와 대응 계획의 다양한 원칙뿐만 아니라 운영 계획과 실행 오류 간의 구체적인 구별도 고려할 수 있습니다. 이러한 요소는 위험을 관리하고 안전 문화를 개선하는 데 중요합니다.
오류 발생 시 사고 조사 외에도 새로운 탄력성 엔지니어링 개념을 채택하면 오류를 이해하고 대응하는 방식이 바뀌어 오류로부터 교훈을 얻고 안전 문화를 개선할 수 있습니다.
인간 성과의 변동성은 단순히 오류에 관한 것이 아니라 복잡한 시스템에 있는 사람들의 긍정적인 영향에 관한 것입니다. 이러한 변동성은 판단력, 기억력, 환경적 영향, 사회적 상호작용 등 다양한 요인에 의해 발생합니다. 이러한 요인 때문에 우리는 이러한 가변성을 어떻게 활용하여 보다 안전한 문화 환경을 조성할 수 있는지 더 깊이 살펴봐야 합니다.
많은 업계에서 인적 성과에 대한 관점을 책임성에서 보다 전체적인 위험 관리로 전환하기 시작했습니다. 이와 관련하여 탄력성 공학은 성공과 실패 모두 인간 성과의 가변성 결과라는 점을 강조하면서 새로운 사고 방식을 제시합니다. 이러한 관점은 우리가 보안 관련 문제에 다르게 접근하고 문제가 발생할 때 보다 유연한 전략을 채택하도록 유도합니다.
이러한 가변성을 이해하고 관리함으로써 조직은 오류를 효과적으로 방지할 수 있을 뿐만 아니라 전반적인 운영의 안정성과 보안을 향상시킬 수 있습니다.
인간 행동의 옳고 그름 이분법은 종종 이 복잡한 현상을 지나치게 단순화한 것이라고 비판받습니다. 많은 연구자들은 인간 성과의 가변성과 이러한 가변성을 관리하는 방법에 초점을 맞추는 것이 더 유익한 길일 수 있다는 것을 알고 있습니다. 따라서 인간의 성과에 대한 우리의 관점을 재검토하고 조정하는 것은 안전 문화를 개선하는 데 중요한 단계가 될 것입니다.
사람의 실수와 행동의 가변성에 직면했을 때 우리는 오류의 겉모습에만 머물지 말고 오류 이면의 요인과 잠재적인 영향을 더 깊이 파헤쳐야 합니다. 이러한 가변성을 이해하고 조정함으로써 보다 탄력적인 안전 문화를 구축하고 향후 위험을 줄일 수 있을까요?