A. de Kersaint-Gilly

ARM des vaisseaux cervico-encéphaliques : technique, principales applications cliniques

Magnetic resonance angiography (MRA) is a very valuable tool in the routine evaluation of patients with stroke syndrome. It provides powerful noninvasive imaging of the cervical and intracranial vessels allowing the detection and the diagnosis of vascular anomalies. MRA usefully supplements, during the same examination, the analysis by MRI of the cerebral parenchyma. We will describe the indications of the various techniques (MRA with and without injection of contrast media) and show the value, artifacts and limitations of MRA in atherosclerotic stenosis or occlusive disease and in arterial dissections. This noninvasive vascular assessment will depend on the initial therapeutic orientation. Within the framework of the hemorrhagic stroke, we will discuss the role and the interest of dynamic MR angiography in the tracking and control of intracranial aneurysms and also the contribution of this newer sequences with gadolinium injection in the detection of cerebral vascular malformations.

Interet de la combinaison angio-MR dynamique-phlebographie flash 3D dans le bilan des pathologies veineuses cerebrales

Objectifs Demontrer qu’il est possible, sans perte de qualite, d’associer une angio-MR dynamique et une phlebo-MR FLASH 3D au decours d’une injection de produit de contraste. Demontrer la superiorite de ce protocole sur le 2D TOF pour le bilan des pathologies veineuses cerebrales. Materiels et methodes A partir de decembre 2008, 92 patients ont beneficie d’un nouveau protocole d’angioMR a la fois dynamique et phlebographique. Ce protocole comporte une sequence d’angio-MR dynamique reduite a 29 secondes, immediatement relayee par une phlebo-MR FLASH 3D (IRM Siemens Sonatal,5T). Ce protocole a ete compare au 2D TOF au cours de 27 bilans ou controles de throm-bophlebites, hypertensions intracrâniennes benignes. Resultats La duree d’acquisition de notre protoclole etait de 1 minute 30. Les 92 phlebo-MR FLASH 3D etaient de bonne qualite. Deux angio-MR dynamiques sur 92 etaient amputees des temps veineux, mais suffisaient a mettre en evidence un shunt arterio-veineux. Le 2D TOF est inferieur a ces deux sequences pour l’evaluation de l’etendue d’une thrombose veineuse, de remaniements post phlebiti-ques ainsi que des stenoses veineuses. Conclusion Angio-MR dynamique et phlebo-MR FLASH 3D peuvent etre combinees lors d’une meme injection de produit de contraste. Ces sequences sont complementaires et leur association nous parait pertinente pour le bilan des pathologies veineuses cerebrales.

Comment et quand faire le bilan radiologique des accidents vasculaires cerebraux hemorragiques

Objectifs Connaitre la semiologie de l’hemorragie aux differents stades en TDM et IRM. Connaitre les principales etiologies des accidents vasculaires cerebraux hemorragiques. Connaitre le bilan en imagerie a realiser. Connaitre la semiologie radiologique en fonction de l’etiologie. Discuter les indications de l’arteriographie cerebrale. Messages a retenir Hemorragie meningee > angio-scanner puis arteriographie pre therapeutique. Hematome profond chez l’hypertendu > pas de bilan etiologique. Hematome lobaire > IRM avec diffusion, echo de gradient T2, sequences angiographiques (arterielle, veineuse ou dynamiques) + sequences conventionnelles T2 et Tl avant puis apres injection de contraste. Vascularite > arteriographie a discuter. L’urgence du bilan etiologique est fonction de l’âge, de la tolerance, de l’etiologie suspectee et du contexte clinique. Resume Le signal du sang en IRM evolue avec le temps et la sequence consideree. La reconnaissance d’une composante hemorragique est un prealable therapeutique indispensable. Le diagnostic etant pose, la recherche d’une etiologie s’appuiera sur l’IRM (diffusion, echo de gradient T2, Tl sans et apres injection de produit de contraste, angio-MR temps de vol, phlebo-MR, angio-MR dynamique,) permettant d’orienter l’origine malformative ou degenerative, arterielle ou veineuse, infectieuse ou inflammatoire. La detection de « micro saignement » associe devra etre interpretee en fonction du contexte clinique.

NR3 Suivi par IRM 3 T des anevrysmes embolises : comparaison de l’Angio-MR 3D-TOF a l’arteriographie numerisee

Objectifs Comparer l’Angio-MR 3D-TOF a 3 Tesla a l’arteriographie numerisee dans la surveillance des anevrysmes intracrâniens traites par embolisation. Materiels et methodes Nous avons etudie de facon prospective 26 patients consecutifs porteurs de 26 anevrysmes intracrâniens traites par embolisation. Tous ces patients ont eu dans le cadre de leur suivi, a 24 h d’intervalle, une arteriographie numerisee et une IRM 3T comportant une sequence d’Angio-MR 3D-TOF. Les artefacts et complications des 2 techniques ont ete notes. Pour chacune des 2 techniques, l’anevrysme traite a ete classe selon la classification de Roy-Raymond par 2 lecteurs independants, en occlusion complete, collet residuel ou anevrysme residuel. Pour chaque patient, les resultats des 2 techniques ont ete compares et la concordance dans la classification notee. Resultats Deux IRM etaient ininterpretables. Deux complications post-arteriographiques ont ete rapportees. La classification etait concordante entre les 2 techniques dans 22 cas sur 24, soit un taux de concordance de 92 %. Les 2 cas discordants sont en rapport avec un anevrysme classe en occlusion complete sur l’arteriographie et presentant un collet permeable en ARM 3D-TOF. Conclusion Le suivi par Angio-MR 3D-TOF a 3 Tesla des anevrysmes intracrâniens traites par embolisation est possible et semble fiable. Des etudes plus larges doivent etre menees pour valider ces resultats.

4306 Decouverte fortuite d’un anevrisme intracranien : histoire naturelle et annonce au patient

Objectifs pedagogiques Rappeler nos connaissances de l’histoire naturelle des anevrismes intracrâniens asymptomatiques. Decrire la semiologie radiologique. Decrire les differentes attitudes therapeutiques et leurs risques. Discuter l’information donnee au patient. Convaincre qu’il n’est pas legitime d’annoncer au patient qu’il a une « bombe dans la tete » !

NR3 Diagnostic et traitement des fistules vertebro-vertebrales. Revue de la litterature. A propos de 7 observations

Objectifs Les fistules vertebro-vertebrales (FVV) sont une pathologie vasculaire rare, de decouverte fortuite ou a l’occasion de l’exploration d’un souffle cervical, d’acouphenes pulsatiles ou d’une pathologie ischemique du territoire vertebro-basilaire. Elles peuvent etre spontanees ou, plus souvent, post-traumatiques. Materiels et methodes Notre serie comprend 7 patients âges de 20 a 55 ans, 3 femmes et 4 hommes (5 FVV post-traumatiques, 1 FVV spontanee) sur une periode de 10 ans. Le bilan pre-therapeutique se fait principalement par echo-Doppler, IRM et surtout arteriographie, celle-ci permettant dans un second temps la realisation du traitement. Ce dernier a, dans tous les cas, ete realise avec succes par voie endovasculaire (5 occlusions par ballons, 1 occlusion par spire et 1 par manœuvre mecanique) sans recidive ni complication. Resultats Nous confrontons nos resultats a ceux rapportes dans la litterature et proposons une mise au point sur cette pathologie et sa prise en charge therapeutique, laquelle s’est uniformisee a travers le developpement des techniques d’embolisations endovasculaires. Conclusion Pathologie rare mais potentiellement grave touchant essentiellement des sujets jeunes, les FVV beneficient actuellement d’un traitement endo-vasculaire efficace et perenne.

3225 Technique d’exploration des vaisseaux cervico-encephaliques : ARM

Objectifs pedagogiques Apres un bref rappel de l’anatomie vasculaire, nous exposerons la place des differentes techniques (TOF 2D, 3D, PC, ARM 3D gado et ARM dynamique) et indications rendant possible l’imagerie des vaisseaux cervico-encephaliques. Nous montrerons l’interet, les artefacts et les limites de l’ARM dans la pathologie atheromateuse stenosante ou occlusive, dans les dissections carotidiennes et vertebrales ainsi que dans les dysplasies vasculaires ou vascularites cerebrales. De ce bilan vasculaire non invasif dependra l’orientation therapeutique initiale. Dans le cadre des AVC hemorragiques, nous aborderons le role et l’interet de l’ARM dans le depistage et le controle des anevrismes intracrâniens et egalement l’apport des nouvelles sequences d’ARM dynamique avec injection de gadolinium dans la detection de malformations vasculaires cerebrales (MAVc et fistules durales). L’ARM du versant veineux sera detaillee sur le plan technique et clinique. Enfin, nous proposerons un protocole d’ARM pour le bilan realise lors des urgences neurovasculaires. Resume L’ARM ou angiographie par resonance magnetique est devenue un outil incontournable en routine de l’exploration des accidents vasculaires cerebraux (AVC). Elle nous fournit une imagerie non invasive performante des vaisseaux cervico-encephaliques permettant la detection et le diagnostic des anomalies vasculaires. L’ARM complete utilement, lors du meme examen, l’analyse par IRM du parenchyme cerebral.

RI13 Embolisation uterine des placentas incretas ou percretas

Objectifs Etudier la faisabilite et l’efficacite de l’embolisation preventive bilaterale des arteres uterines en cas de placenta increta ou percreta. Materiels et methodes Entre mars 1999 et fevrier 2004, 7 cas de placenta increta ou percreta sont decouverts chez des femmes de 27 a 35 ans, lors des echographies de surveillance. L’extraction fœtale par cesarienne est programmee ou realisee en urgence entre 29 et 35 SA, le placenta laisse en place puis la patiente immediatement transferee en salle de radiologie vasculaire pour embolisation bilaterale des arteres uterines en prevention d’une hemorragie du post-partum. L’occlusion vasculaire est effectuee avec differents materiels resorbables ou non. La patiente est ensuite surveillee en milieu hospitalier pendant 8 a 10 jours en l’absence de complication. Resultats Le catheterisme bilateral des arteres uterines et la devacularisation utero-placentaire a ete possible dans tous les cas. Aucune complication de l’embolisation n’a ete a deplorer. Un cas d’hemorragie 12 heures apres l’embolisation est rapportee a une tentative inopportune de decollement placentaire. Un cas de recidive hemorragique a 3 semaines a motive une tentative de deuxieme embolisation puis une hysterectomie en urgence pour choc hemorragique. Les 5 autres patientes ont evacue le placenta sur plusieurs mois sans metrorragie significative. L’une d’entre elles, desireuse d’une nouvelle grossesse, a beneficie d’une hysteroscopie a 11 mois, qui s’est revelee strictement normale. Conclusion Meme si les recommandations actuelles preconisent encore l’hysterectomie, il semble qu’une prise en charge conservatrice par embolisation preventive pourrait etre privilegiee dans les cas de placenta increta ou percreta.