A. Fritsch

Die kontrollierte arterialisation der leber

SummaryThe effects of portacaval shunt with and without arterialization of the hepatic portal vein were studied in dogs. An end-to-side portacaval shunt was performed in all animals, and in one group this was followed by the interposition of an external jugular vein graft between the hepatic stump of the portal vein and the abdominal aorta. The dogs were observed over a period of 10 weeks.Portocaval shunt alone caused a decrease in liver blood flow from 38.5 ± 13.3 to 10.5 ± 1.7 ml/kg/min (P < 0.001), hepatic atrophy, impaired indocyanin green clearance from 101 ± 022 to 053 ± 014 (P < 0.001) and increased concentrations of ammonia from 48 ± 13 to 155 ± 36 (P < 0.001) and bile acids from 3 ± 2 to 239 ± 93 (P < 0.001) in the peripheral blood.These effects were prevented by arterilization of the liver. Thrombosis of the arterial graft and increase in intrahepatic blood pressure were the two major complications of arterialization which were observed.These findings indicate that depriving the liver of portal blood causes pathophysiological changes which may be responsible for the well known complications of liver failure and encephalopathy observed following portocaval anastomosis in cirrhotic patients. The fact that arterialization of the portal vein minimizes these changes encourages the application of this procedure in the treatment of portal hypertension in man.ZusammenfassungDie pathophysiologischen Veränderungen des portocavalen Shunt und der Einfluß der Arterialisation der Leber auf diese Mechanismen wurden an Hunden untersucht. Ein portocavaler End-zu-Seit-Shunt wurde bei allen Tieren durchgeführt. In einer Gruppe wurde durch Interposition der V. jugularis externa zwischen dem Stumpf der Pfortader und der Aorta abdominalis eine druck- und durchflußkontrollierte Arterialisation der Leber angeschlossen. Die Tiere wurden 10 Wochen beobachtet.Der portocavale Shunt führte zu einer Reduktion des Leberblutflusses von 38,5 ± 13,3 auf 10,5 ± 1,7 ml/kg/min (P < 0,001) zur Atrophie der Leber, zur Einschränkung der Indocyaningrün-Clearance von 101 ± 022 auf 053 ± 014 (P < 0,001) und zum Anstieg der Konzentration von Ammoniak von 48 ± 13 auf 155 +- 36 (P < 0,001) und Gallensäuren von 3 ± 2 auf 239 ± 93 (P < 0,001) im peripheren Blut. Durch Arterialisation konnten diese pathologischen Veränderungen weitgehend vermieden werden.Die beiden wichtigsten Komplikationen der Arterialisation waren Thrombose des Interponates und Anstieg des intrahepatalen Druckes.Diese Ergebnisse zeigen, daß durch den portocavalen Shunt pathophysiologische Veränderungen entstehen, welche die bekannten Komplikationen Leberinsuffizienz und Encephalopathie beim Cirrhosepatienten verursachen können. Der günstige Effekt der Arterialisation auf diese Veränderungen stimuliert die Anwendung dieser Methode zur Behandlung der portalen Hypertension von Patienten mit Lebercirrhose.

Die chirurgische Therapie des hepatozellulären Karzinoms

ZusammenfassungDie chirurgische Therapie des hepatozellulären Karzinoms ist derzeit die einzige Behandlungsform, die Langzeitüberleben ermöglicht. Tumoren in der nichtzirrhotischen Leber sollen unter Ausnutzung aller technischen Möglichkeiten mit einer Resektion behandelt werden; beim Patienten mit Leberzirrhose und guter Leberfunktion kommen limitierte Resektionsverfahren zur Anwendung. Bei anatomisch oder funktionell nicht resektablen Hepatomen halten wir die Lebertransplantation unter gegebenen Voraussetzungen für eine sinnvolle Maßnahme. Die Prognose, die mit chirurgischen Maßnahmen erreicht werden kann, ist allerdings mehr als verbesserungswürdig. Hier muß einerseits die Früherkennung und andererseits die Entwicklung effektiver adjuvanter Therapieformen ansetzen.SummarySurgical therapy for hepatocellular carcinoma (HCC) to date offers the only chance for cure. The treatment of choice for HCC confined to the liver is (extended) resection, limited procedures should be applied in patients with cirrhosis and good liver function. Liver transplantation is the treatment of choice for HCC confined to the liver, when liver functions are poor and/or the HCC cannot be removed by extended resection. However, improvement of prognosis after surgical therapy is highly desirable. This must be achieved by early recognition and effective adjuvant therapy.

Die transcervicale und transsternale Dissektion des Mediastinums beim Carcinom der Schilddrüse

SummaryIn 3 patients large thyroid carcinomas extending to the upper mediastinum were easily removed, using a transsternal surgical approach; in order to perform a mediastinal dissection, the transcervical as well as the transsternal technique may be used in patients with positive lymph nodes. 15 out of 111 patients (= 13.5 %) had metastases of the cervical and mediastinal lymph nodes: in 8 patients (group 1) a transcervical and in 7 patients (group 2) a transsternal extirpation was performed. Comparing group 1 and 2 recurrent carcinoma could be found more frequently in patients with transcervical dissection — thus showing that the transsternal approach is more easily surveyed. Especially in differentiated and medullary thyroid cancer the indication for a mediastinal dissection (irrespective of tumour stage) should be more liberal. In mixed differentiated/anaplastic cancer a reduction as radical as possible of the tumour offers a better basis for adjuvant therapy. If there is only anaplastic cancer, an improvement of the life quality (dyspnea is avoided by removing the tumour) but no greater life expectancy may be achieved.ZusammenfassungLassen sich große, retrosternal reichende Schilddrüsencarcinome onkologiegerecht durch den transsternalen Zugang (= durch mediane, partielle Sternotomie) entfernen, gibt es zur Mediastinaldissektion bei befallenen mediastinalen Lymphknoten neben dem transsternalen als Alternative den transcervicalen Weg. Im eigenen Krankengut wurde bei 3 Patienten das Schilddrüsencarcinom transsternal entfernt, wobei gleichzeitig auch eine ausgedehnte Mediastinaldissektion angeschlossen wurde. Bei 15 von 111 Patienten (= 13,5,%) mit positiven cervicalen Lymphknoten wurde neben einer modifiziert radikalen Halsdissektion auch eine Mediastinalrevision durchgeführt: Der Vergleich der Gruppe 1 (n = 8, transcervical) mit Gruppe 2 (n = 7, transsternal) zeigt unabhängige von der Histologie des Primärtumors eine höhere Frequenz an mediastinalen Rezidiven in Gruppe 1. Die Ergebnisse zeigen, daß dem übersichtlichen, anatomiegerechten transsternalen Verfahren der Vorzug gegeben werden sollte, falls eine Mediastinaldissektion ins Auge gefaßt wird. Besonders bei differenzierten und medullären Schilddrüsencarcinomen sollte die Indikation zur Mediastinaldissektion (unabhängig vom Tumorstadium) großzügig gestellt werden. Durch möglichst radikale Tumorreduktion ist bei gemischt differenziert/anaplastischen Carcinomen eine günstigere Voraussetzung zur adjuvanten Therapie anzunehmen. Bei rein anaplastischen Carcinomen wurde zwar keine Verbesserung der Lebenserwartung, aber zumindest eine Verbesserung der Lebensqualität (Verhinderung mechanisch bedingter Dyspnoe durch den Mediastinaltumor) erreicht.

Ergebnisse mit dem distalen-splenorenalen Shunt nach Warren

SummaryFrom May 1st 1977 until the end of December 1980 35 Warren shunts were performed upon unselected patients with portal hypertension and esophageal varices. According to the Child classification they were divided up into nine Child A, 21 Child B and five Child C cases. Five (14.3 %) postoperative deaths occurred, yet only one due to technical failure; three patients died of hepatic coma and one of a perforated gastric ulcer. As a postoperative complication recurrent bleeding occurred in six cases (17.1 %). Not even one case of pancreatitis could be observed. Fifteen patients were examined at least 6 months after operation. The control angiography (n = 15 = 100%) revealed hepatofugal circulation in only one case; splenomegaly was reduced in ten cases. Only one patient showed clinical signs of encephalopathy, fourteen patients were able to return to their normal activities. The late thrombosis rate was very low-only one case; however, the possibility of conversion to a portocaval shunt remains.ZusammenfassungIn der Zeit vom 1. Mai 1977 bis 31. Dezember 1980 wurde bei 35 Patienten mit portaler Hypertension und gastro-oesophagealen Varicen ein Warren-Shunt angelegt. Es handelte sich um ein unselektioniertes Krankengut mit 9 Child A-, 21 Child B- und 5 Child C-Fällen. 5 Patienten (14,3 %) verstarben postoperativ — in einem einzigen Fall wegen eines technischen Fehlers, in drei Fällen im Coma hepaticum und in einem weiteren Fall an einem perforierten Magenulcus. Als postoperative Komplikation trat eine Rezidivblutung in sechs Fällen (17,1 %) auf. Zu einer postoperativen Pankreatitis kam es in keinem einzigen Fall. 15 Patienten wurden nach mindestens 6 Monaten nachuntersucht. Die Kontrollangiographie (inn = 15 = 100 %) ergab nur bei einem Patienten eine hepatofugale Strömung und eine Abnahme der Splenome galie in zehn Fällen. Nur bei einem einzigen Patienten traten Zeichen einer klinischen Encephalopathie auf. 14 Patienten konnten postoperativ ihre gewohnte Tätigkeit wieder aufnehmen. Die Spätthromboserate liegt mit 4,2 (in einem Fall) sehr niedrig, wobei die Umwandlungsmöglichkeit in einen portocavalen End-Seit-Shunt bestehen bleibt.

Keine Stimulierung der Stickstoffretention und Plasmaproteinsynthese durch eine erhöhte Zufuhr von verzweigtkettigen Aminosäuren

In einer randomisierten Studie wurde der Einflus dreier Aminosaurenlosungen verschiedener Zusammensetzung auf die Stickstoffretention, die Plasmaproteinsynthese und die Plasmaaminosaurenspiegel unters

Alanin als stickstoffsparendes und glukoneogenetisches Substrat im postoperativen Zustand

UNLABELLED An alanine infusion (90 mg/kg/h) for eight hours was administered to seven patients after cholecystectomy in order to investigate the influence of elevated plasma alanine levels on the postoperative metabolism. The following metabolites and hormone concentrations were analysed in plasma: glucose, urea, free fatty acids, ketone bodies, amino acids, insulin and glucagon. Compared to the pre-infusion values on the 1. postoperative day after an overnight fasting, the following changes were monitored. The plasma glucose concentrations reached a maximum after four hours of infusion (p less than 0.05). Of the amino acids, significant elevated levels were found for alanine (300%, p less than 0.001), glutamine (36%, p less than 0.05), and alpha-aminobutyrate (61%, p less than 0.01). The free fatty acids and ketone bodies concentrations decreased immediately after the onset of the infusion of alanine (p less than 0.05), the increased again during the last four hours of infusion. The secretion of insulin and also the secretion of glucagon were stimulated by the increased alanine levels. The stimulation of insulin reached a maximum after only five minutes, but the glucagon levels increased continuously until the end of the infusion. During the administration of alanine a nitrogen homeostasis was achieved, which was a significant improvement (p less than 0.001) when compared to saline infusions before and after the alanine infusion. CONCLUSIONS (1) Postoperative increased plasma levels of alanine stimulate gluconeogenesis and reduce the plasma levels of lipolytic metabolites. The induced stimulation of insulin and glucagon is dependent on the duration of the alanine infusion for during extended infusion of alanine the insulin stimulation diminishes while the glucagon secretion continuously increases. (2) Alanine is a potent anabolic substrate in the immediate postoperative situation.SummaryAn alanine infusion (90 mg/kg/h) for eight hours was administered to seven patients after cholecystectomy in order to investigate the influence of elevated plasma alanine levels on the postoperative metabolism. The following metabolits and hormone concentrations were analysed in plasma: glucose, urea, free fatty acids, ketone bodies, amino acids, insulin and glucagon. Compared to the pre-infusion values on the 1. postoperative day after an overnight fasting, the following changes were monitored. The plasma glucose concentrations reached a maximum after four hours of infusion (p<0.05). Of the amino acids, significant elevated levels were found for alanine (300%,p<0.001), glutamine (36%,p<0.05), and α-aminobutyrate (61%,p<0.01). The free fatty acids and ketone bodies concentrations decreased immediately after the onset of the infusion of alanine (p<0.05), and increased again during the last four hours of infusion. The secretion of insulin and also the secretion of glucagon were stimulated by the increased alanine levels. The stimulation of insulin reached a maximum after only five minutes, but the glucagon levels increased continously until the end of the infusion.During the administration of alanine a nitrogen homeostase was achieved, which was a significant improvement (p<0.001) when compared to saline infusions before and after the alanine infusion.Conclusions: (1) Postoperative increased plasma levels of alanine stimulate gluconeognesis and reduce the plasma levels of lipolytic metabolites. The induced stimulation of insulin and glucagon is dependent on the duration of the alanine infusion for during extended infusion of alanine the insulin stimulation diminishes while the glucagon secretion continously increases. (2) Alanine is a potent anabolic substrate in the immediate postoperative situation.ZusammenfassungBei sieben Patienten wurde am 1. postoperativen Tag nach Cholecystektomie eine achtstündige Alanininfusion (90 mg/kg/h) durchgeführt und der Einfluß des erhöhten Plasmaalaninspiegels auf die postoperative Stoffwechselsituation untersucht. Folgende Metaboliten und Hormone wurden im Plasma bestimmt: Glukose, Harnstoff, freie Fettsäuren, Ketonkörper, Aminosäuren, Insulin und Glukagon. Gegenüber den Basalwerten (1. postoperativer Tag, nach einer 14stündigen Fastenperiode in der Nacht), vor Beginn der Alanininfusion, wurden folgende Veränderungen festgestellt:Die Plasmaglukosekonzentrationen stiegen bis zur 4. Infusionsstunde an und erreichten hier ein Maximum (p<0.05). Von den Plasmaaminosäuren erhöhten sich die Konzentrationen von Alanin (um 300%,p<0.001), Glutamin (36%,p<0.05) und von α-Aminobutyrat (um 61%,p<0.01). Die freien Fettsäuren und die Ketonkörper sanken unmittelbar nach Beginn der Alanininfusion ab (p<0.05) und stiegen ab der fünften Infusionsstunde wieder an. Sowohl die Sekretion von Insulin, als auch die von Glukagon wurde durch die Alaninzufuhr stimuliert. Die Insulinstimulation erreichte bereits nach 5 min ihren maximalen Wert, während die Plasmaglukagonkonzentrationen bis zum Infusionsende anstiegen.Eine Berechnung der Stickstoffbilanz ergab nach der Korrektur mit den angestiegenen Plasmaharnstoffwerten eine ausgeglichene Proteinhomöostase unter der Alaninzufuhr. Die Stickstoffbilanz war, verglichen mit Kochsalzinfusionsperioden vor und nach der Alanininfusion, signifikant verbessert (p<0.001).Aus den Ergebnissen wird geschlossen, (1) daß postoperativ erhöhte Plasmaalaninspiegel zu einer Stimulierung der Glukoneogenese und einem Konzentrationsabfall der lipolytischen Metaboliten im Plasma führen. Die dabei beobachtete Insulin- und Glukagonstimulation ist je nach der Dauer der Alanininfusion unterschiedlich, da nach einer längeren Alaninzufuhr die Insulinstimulation abnimmt, während die Glukagonstimulation andauert, und (2) daß Alanin in der unmittelbaren postoperativen Phase eine eiweißanabole Wirkung hat.

Definition des klinischen Katabolismus durch die Harnstoffproduktionsrate und Korrelation mit der zellulären Immunkompetenz

Bei 38 Patienten wurden praoperativ die Harnstoffproduktionsrate bestimmt und Hauttests durchgefuhrt. 10 Patienten waren katabol und Hauttest – negativ, alle waren inoperabel. 15 Patienten waren katabol und Hauttest – positiv, hier waren 5 inoperabel. 12 Patienten waren nicht katabol und Hauttest – positiv, 2 Patienten waren inoperabel. Eine Patientin war nicht katabol, Hauttest – negativ, aber operabel. Durch die Harnstoffproduktionsrate kann der Katabolismus definiert werden. Korreliert mit der zellularen Immunkompetenz ergeben sich prognostische und ernahrungstherapeutische Hinweise.

Chirurgische Therapie des proximalen Gallengangkarzinoms

SummaryDuring the past 13 years a total of 60 patients (33 male, 27 female, median age 64.8 years) were operated upon and 21 of these patients underwent resection with a resectability rate of 35%. The remaining 39 patients had a palliative procedure. In 7 patients some form of bypass procedure was performed. 25 patients underwent some form of drainage procedure and in 7 patients only an explorative laparotomy was undertaken. Patients having resection surgery had a postoperative complication rate of 29% and there were 2 postoperative deaths (9.5%). The complication rate in the palliation group was 38%. The mean survival time in patients operated on with surgical resection was 34.1 months, palliative procedures 4.8 months and in patients with nonresectable tumors 3.6 months. In the resection group (n = 21) curative resection (= R0-resection) was performed in 14 patients, whereas in 7 patients there was a histologically invasion of the bile duct (= R0-resection). The mean survival time in the R0-group was 45.7 months and 11.8 months in the R1-group (Breslow p < 0.0098, Mantel-Cox p < 0.0070). we conclude that radical surgical resection offers the best possibility of prolonged survival with a good quality of life in patients with hilar cancer.ZusammenfassungVon 1977 bis 1989 werden 60 Patienten (33 Männer, 27 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 64,8 Jahren) an der I. Chirurgischen Universitätsklinik in Wien operiert. 21 Bifurkationskarzinome konnten reseziert werden, das entspricht einer Resektionsrate von 35%. Bei 32 Patienten wurde eine Palliation und bei 7 eine Explorativ-Laparotomie durchgeführt. Die Komplikationsrate in der operablen Gruppe betrug 29%. 2 Patienten sind postoperativ verstorben, das entspricht einer Letalitätsrate von 9,5%. Die Komplikationsrate in der Gruppe der palliativ behandelten Gruppe war 38%. Die mittlere Überlebenszeit nach chirurgischer Resektion betrug 34,1 Monate, nach palliativer Maßnahme 4,8 Monate und nach Exploration 3,6 Monate. In der resezierten Gruppe (n = 21) waren in 14 Fällen kurative Resektionen (RO-Resektion) möglich, während in 7 Fällen eine histologische Tumorinfiltration am Resektat vorlag (R1-Resektion). Die mittlere Überlebenszeit in der R0-Gruppe betrug 45,7 Monate und 11,8 Monate in der R1-Gruppe (Breslow p < 0,009, Mantel-Cox p < 0,0070). Eine Verbesserung der Prognose und eine Verbesserung der Lebensqualität beim primären Karzinom der Hepaticusgabel kann neben einer Früherkennung nur durch die radikale Resektion erreicht werden.

Klinische Erfahrungen nach operativer Therapie der asymptomatischen, oligosymptomatischen und symptomatischen Nebenschilddrüsenüberfunktion

SummaryDepending on their symptomatology 152 cured (i.e., normocalcemic) patients with surgically proven primary hyperparathyroidism (pHPT) showed typical symptoms preoperatively. Besides hypercalcemia and elevated parathyroid hormone levels, 15 patients suffered only from hypertension and/or diffuse osteoporosis and/or complaints caused by the hypercalcemic syndrome (oligosymptomatic patients). Nine patients had no complaints (asymptomatic patients). The long-term clinical course of all patients was analyzed up to 22 years. Although the formation of urinary calculi was stopped in 94% of cases, a deterioration of renal function and hypertension was seen in symptomatic (12.5% and 9.2%, respectively) and oligosymptomatic patients (6.7% and 13.3%, respectively). Renal function and hypertension were unpredictable despite normalization of the hyperactive parathyroid metabolism and were of decisive prognostic significance; 6% died of acute or chronic renal failure, or of the consequences of hypertension. Multiple bone lesions, even large, healed functionally and were of no prognostic significance. In the majority of symptomatic patients gastrointestinal manifestations held postoperatively, but two patients died of acute pancreatitis without gastrointestinal complaints preoperatively. Almost all symptoms of the hypercalcemic syndrome disappeared immediately and permanently in symptomatic and oligosymptomatic patients. No deterioration of renal function and no elevation of blood pressure was observed in cured asymptomatic patients postoperatively. Immediate surgical treatment even in asymptomatic patients may have avoided complications of chronic renal failure or of hypertension. As soon as organic manifestations, even in a mild form, have been established, it seems impossible to predict the course and to prevent an unfavorable clinical outcome.Depending on their symptomatology 152 cured (i.e., normocalcemic) patients with surgically proven primary hyperparathyroidism (pHPT) showed typical symptoms preoperatively. Besides hypercalcemia and elevated parathyroid hormone levels, 15 patients suffered only from hypertension and/or diffuse osteoporosis and/or complaints caused by the hypercalcemic syndrome (oligosymptomatic patients). Nine patients had no complaints (asymptomatic patients). The long-term clinical course of all patients was analyzed up to 22 years. Although the formation of urinary calculi was stopped in 94% of cases, a deterioration of renal function and hypertension was seen in symptomatic (12.5% and 9.2%, respectively) and oligosymptomatic patients (6.7% and 13.3%, respectively). Renal function and hypertension were unpredictable despite normalization of the hyperactive parathyroid metabolism and were of decisive prognostic significance; 6% died of acute or chronic renal failure, or of the consequences of hypertension. Multiple bone lesions, even large, healed functionally and were of no prognostic significance. In the majority of symptomatic patients gastrointestinal manifestations held postoperatively, but two patients died of acute pancreatitis without gastrointestinal complaints preoperatively. Almost all symptoms of the hypercalcemic syndrome disappeared immediately and permanently in symptomatic and oligosymptomatic patients. No deterioration of renal function and no elevation of blood pressure was observed in cured asymptomatic patients postoperatively. Immediate surgical treatment even in asymptomatic patients may have avoided complications of chronic renal failure or of hypertension. As soon as organic manifestations, even in a mild form, have been established, it seems impossible to predict the course and to prevent an unfavorable clinical outcome.

Operative therapie der choledocholithiasis bei einem negativ selektionierten krankengut

ZusammenfassungEs wird über 612 Choledochuseingriffe (davon 222 Rezidive) während eines Zeitraumes von 7 Jahren an einem negativ selektionierten Krankengut berichtet. In 43,3% der Fälle wurde die Choledochotomie mit T-Drain abgeschlossen, in 29,6% transduodenal sphinkterotomiert und in 27,1% eine biliodigestive Anastomose angelegt. Die transduodenale Sphinkterotomie zeigt durch Beschränkung auf ihre absolute Indikation eine rückläufige Operationsfrequenz. Bei 3,4% blieben Residualkonkremente zurück. Die Letalität im gesamten Krankengut betrug 4%, eine signifikante Erhōhung fand sich ab einem Alter von 65 Jahren. Verbesserungen der Ergebnisse scheinen durch eine konsequente intraoperative Diagnostik mōglich.Summary612 operations of the common bile duct (222 reoperations) during 7 years are reported. In 43,3% the choledochotomy was finished with a T-tube, in 29,6% transduodenal sphincterotomy and in 27,1% biliodigestive anastomoses were performed. Transduodenal sphincterotomy shows due to restriction in indication a decreasing frequency. In 3,4% retained stones were found by postoperative cholangiography. Lethality was 4%, a significant rising was found in patients older than 65 years. More consequence in intraoperative diagnosis should improve results.