A. Köhler

The Direct Closure of the Internal Fistula Opening Without Advancement Flap for Transsphincteric Fistulas-in-Ano

PURPOSE:The recommended closure techniques for transsphincteric fistulas demonstrate divergent results for postoperative continence and recurrence rates. An incontinence rate of 35 percent and a recurrence rate of up to 54 percent has been reported after transanal advancement techniques. The authors hypothesize that a direct closure of the internal fistula opening without tissue mobilization is easier to facilitate and generally leads to better clinical and functional results.METHODS:A prospective, observational study between 1995 and 1999 was undertaken in 90 patients with transsphincteric fistulas. A direct closure of the internal fistula opening without a flap was performed in all patients. A three-layer, nonstaggered closure of mucosa, submucosa, internal, and external anal sphincters was performed. The follow-up time periods ranged from one-half to six (median, 2.6) years and included assessment of fistula recurrence and continence using patients’ histories, physical examinations, proctoscopy, and continence scores. Statistical analysis was performed using Student’s t-test or chi-squared test.RESULTS:Data from 90 patients with a total of 106 operations were analyzed (65 males and 41 females; average age 46 (range, 22–78) years). Sixty-six patients had previous anorectal abscess surgery, and 41 had a previous fistula operation. The mean number of previous fistula operations was 1.7. All patients were continent before surgery. Mean elapsed operative time period was 37 ± 11 minutes, and the mean anal retraction time was 20 ± 7 minutes. Suture line dehiscence was the main postoperative complication. It was found to occur between the fourth and tenth postoperative days in 15 patients (14 percent). In 12 of 15 patients (80 percent), the fistula persisted and operative treatment was necessary. In three patients (20 percent), spontaneous closure took place. A recurrent fistula after wound healing was observed in seven patients (6.6 percent). The risk of developing a suture line dehiscence leading to a persistent fistula or a recurrent fistula was 22.5 percent. Ninety-four percent of the patients were continent (continence score 0), 6 percent had a minimal disorder of continence (score 4). A continence level for all patients was determined by the international classification of continence disorders.CONCLUSIONS:Direct closure for the treatment of transsphincteric fistulas is a safe and effective approach and achieves a good functional outcome; a small risk of suture line dehiscence, which may lead to a recurrent or persistent fistula, remains.

Ergebnisse der transperinealen Levatorplastik bei der Behandlung der symptomatischen Rectocele

Summary. A rectocele is a herniation of the anterior rectal wall through the rectovaginal septum into the vagina. The most important risk factors are a previous hysterectomy, obstetic injuries and the descending perineum syndrome. In some patients the rectocele becomes symptomatical because of defecation disorders. The patients have to give manual vaginal or perineal help during defecation. Radiological parameters like the size of the rectocele or retention of barium only have limited value for the clinical evaluation. In a high percentage we find simultaneous symptoms of fecal incontinence. Transperineal anterior levatorplasty makes it possible to close the rectocele. This procedure has a positive influence on defecation and continence. In a prospective study we performed anterior levatorplasty in 35 female patients having a rectocele in combination with rectal outlet obstruction. Subjective improvement of the defecation disorder was found in 74 %. Only 1 patient complained of deterioration. No patient needed manual vaginal help postoperatively. Patients who needed perineal help preoperatively had worse results. Patients who did not need any manual help preoperatively nevertheless reported an improvement postoperatively. Fifteen of 20 patients, who suffered from fecal incontinence preoperatively, reported a better continence postoperatively (75 %). Even in patients with incontinence the anterior levatorplasty is a good method for rectocele repair, as it improves rectal emptying and simultaneously provides therapy for fecal incontinence.Zusammenfassung. Die Rectocele stellt eine Vorwölbung der Rectumvorderwand durch das Septum rectovaginale in die Vagina dar. Die wichtigsten Risikofaktoren stellen vorhergehende gynäkologische Eingriffe (Hysterektomie, geburtshilfliche Komplikationen) und das Descensus-perinei-Syndrom dar. Bei einem kleinen Teil der Patientinnen kann die Rectocele durch Auftreten einer Entleerungsstörung symptomatisch werden. Wichtigstes klinisches Zeichen ist die manuelle, insbesondere vaginale Hilfestellung bei der Defäkation. Radiologische Parameter (Größe, Kontrastmittelretention) sind nur bedingt für die klinische Wertung bestimmend. In einem hohen Prozentsatz finden wir eine gleichzeitige Inkontinenzproblematik. Der transperineale Zugang mit anteriorer Levatorplastik und Raffung der prärectalen Fascie ermöglicht durch die Straffung der Rectumvorderwand gleichzeitig einen Verschluß der Rectocele mit Verbesserung der Entleerungsstörung sowie eine positive Beeinflussung der Kontinenzproblematik. In einer prospektiven Studie führten wir bei 35 Patientinnen mit einer Entleerungsstörung des Rectums und einer Rectocele eine anteriore Levatorplastik durch. Eine subjektive Verbesserung der Entleerung konnten wir bei 74 % erzielen. Nur eine Patientin wies eine Verschlechterung auf. Bei keiner Patientin war postoperativ eine vaginale Hilfestellung erforderlich. Patienten, die präoperativ eine perineale Unterstützung praktizierten, wiesen insgesamt eher schlechtere Ergebnisse auf. Auch die meisten Patienten ohne manuelle Unterstützung profitierten von dem Eingriff in bezug auf die Entleerung. Fünfzehn Patienten von 20 präoperativ inkontinenten zeigten eine Besserung der Kontinenzleistung (75 %). Die anteriore Levatorplastik stellt somit insbesondere bei Patienten mit gestörter Kontinenzleistung eine gute Methode zur Beseitigung der Rectocele mit Verbesserung der Entleerung und gleichzeitigen Behandlung der Inkontinenz dar.

Die chirurgische Behandlung des anorektalen Abszesses

ZusammenfassungZiel der Behandlung des anorektalen Abszesses ist die rechtzeitige und ausreichende Sanierung, um weitere Komplikationen wie die Ausbildung einer Fistel zu verhindern.In dieser Studie wurden die prospektiv erfaßten Daten von 324 Patienten, die wegen eines anorektalen Abszesses operiert worden waren, untersucht. 38,6% der Abszesse lagen im perianalen Gewebe, 34,6% im Intersphinkterraum, 19,4% in der Fossa ischiorectalis und 7,4% im supralevatorischen Bereich. Nur bei 25,6% aller Patienten wurde bei der Abszeßoperation eine Analfistel nachgewiesen. Bei den ischiorektalen Abszessen wurden dagegen zu 47,6% überwiegend trans- und suprasphinktere Fisteln nachgewiesen. 62,1% dieser Fisteln konnten primär saniert werden. 16 von 45 intraoperativ nachgewiesenen trans- und suprasphinkteren Analfisteln heilten ohne weitere operative Interventionen ab (35,6%). Bei 7,7% mußten post-operativ diagnostizierte Fisteln behandelt werden. 9,6% der Patienten entwickelten einen Rezidivabszeß.Der Verzicht auf eine intensive primäre Fistelsuche führt nicht zwangsläufig zu einer höheren persistierenden Fistelrate. Unter diesem Aspekt sollte bei der Erstoperation auf eine weitergehende Exploration verzichtet werden. Oberflächliche Fisteln können natürlich in gleicher Sitzung saniert werden. Die Indikation zur Anlage einer Fadendrainage sollte unter diesem Aspekt äußerst kritisch geschen werden. Postoperativ diagnostizierte hohe Analfisteln können nach Abklingen der akuten Entzündung durch eine kontinente Fistulektomie saniert werden.AbstractTreatment of anorectal suppuration includes timely and sufficient surgery. So later complications like fistula-in-ano can be ruled out.In this prospective study the data of 324 patients who had been operated because of an anorectal suppuration were examined. 38,6% of these abscesses were located in the perianal tissue, 34.6% in the intersphincter space, 19,4% in the ischiorectal fossa and 7,4% in the supralevator space. Only in 25,6% patients who were operated an anal fistula was proved. In ischiorectal abscesses we found fistula-in-ano within 47,6% of the patients, in most cases trans- and suprasphincteric fistulas. 62.1% of these patients did not need further interventions. Sixteen of 45 intraoperative diagnosed trans- and suprasphincteric fistulas did not need further operative interventions (35.6%). At 7.7% later diagnosed fistulas had to be treated operatively. 9.6% of the patients developed a new suppuration.The renunciation of an intensive primary fistula search doesnt lead to a higher persisting fistula formation. From this aspect a further exploration should be renounced in the first operation. Of course superficial fistulas can be cured in the same meeting. From this point a drainage cutting-seton should be viewed very critically. Postoperativ diagnosed high anal fistulas can be treated after fading of acute infection with continent fistulectomy.

Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfisteln und der rektovaginalen Fisteln

Zusammenfassung:Die Indikation zur Stomaanlage bei den komplizierten Analfisteln und den rektovaginalen Fisteln wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Anhand des eigenen Krankengutes sollen Indikationen zur Stomaanlage herausgearbeitet werden. Die Daten aller Patienten, bei denen im Rahmen der Fistelsanierung ein Stoma angelegt worden war, wurden nach einem standardisierten prospektiv erstellten Protokoll aufgearbeitet.Bei den hohen Analfisteln ist nur in sehr seltenen Fällen eine Stomaanlage erforderlich. Der Schutz der Muskelnaht nach endoanalen Verschlußtechniken kann in der Regel auch mit konservativen Maßnahmen (Nulldiät, Motilitätshemmung) erzielt werden. Bei den rektovaginalen Fisteln und den Crohn-assoziierten hohen Analfisteln ist ein Stoma indiziert bei ausgeprägten lokalen entzündlichen Veränderungen oder nach erfolgloser Rekonstruktion. Bei den rektovaginalen Fisteln nach tiefen Kontinenzresektionen, die meist primär durch ein Stoma entlastet waren, heilten die Fisteln in einem hohen Prozentsatz spontan aus, so daß hier eine längstmögliche konservative Therapie zu empfehlen ist.Daraus ist zu folgern, daß die Stomaanlage allein keinen definitiven Schutz der angelegten intraanalen Sphinkternaht garantiert. Eindeutige Indikationen zur Stomaanlage stellen bei allen Fisteltypen ausgeprägte lokale entzündliche und narbige Veränderungen, breite Gewebsdefekte sowie die anorektale Inkontinenz mit der Notwendigkeit aufwendiger Schließmuskelrekonstruktionsverfahren dar. Ein optimaler Zeitpunkt für eine Stomaanlage besteht frühpostoperativ nach einer Nahtdehiszenz.Abstract:Indication for fecal diversion in complex fistula-in-ano and rectovaginal fistulae is controversely discussed in literature. Based on the data of our patients, which have been collected within a prospective protocol, indications for fecal diversion have been worked out.In high and complex anal fistulae the construction of a stoma is indicated only in exceptional cases.The protection of muscular suture in the first days after the surgical treatment can be achieved by using parenteral nutrition and motility-inhibiting medicaments. In traumatic and Crohn-associated rectovaginal fistulae fecal diversion is indicated, when complex sphincter reconstructions are nessessary or previous operations have failed. Deep rectovaginal fistulae as a complication of anterior rectum resections – in most cases primarily protected by a stoma – show a high incidence for spontaneous healing, so that a conservative treatment is recommandable as long as possible.Summarizing the construction of a stoma guarantees no definitive protection of the intraanal sphincter suture. In all types of anal fistula clear indications for fecal diversion are inflammtory and cicatricial alterations of the perineum, large tissue defects and anorectal incontinence demanding complex sphincter reconstructions. In Crohns fistula-in-ano additionally the clinical activity (stenosis of anus or rectum, Crohns proctitis, inflammatoric perineal alterations) must take into consideration.A stoma should optimally be constructed when suture dehiscences are found in the early postoperative phase.

Die Analfistel@@@The anal fistula — Counil's speech for continent fistulectomy: Ein Plädoyer für die kontinente Fistulektomie

ZusammenfassungDie Klassifikation einer Analfistel nach Parks, die Erfassung der Rezidivhäufigkeit und der Einsatz einfacher Meßmethoden zur Beurteilung der Schließmuskelfunktion ermöglichen einen Vergleich und eine Wertung der Operationsverfahren bei Analfistelleiden. Die Spaltungsmethode und der Einsatz des schneidenden Fadens bedingen einen guten Behandlungserfolg bei zum Teil schwerwiegenden Kontinenzstörungen, insbesondere bei trans- und suprasphinkter verlaufenden Fistelformen. Aus diesem Grunde hat sich bei diesen Fisteln die technisch anspruchsvolle kontinenzschonende Fistulektomie durchgesetzt. Dieses Behandlungsverfahren eignet sich auch bei rektovaginalen und Morbus-Crohn-Fisteln. Die Vor- und Nachteile der kontinenzschonenden Behandlungsprinzipien werden dargestellt. Die Kenntnis der verschiedenen Modifikationen kann insbesondere bei der Rezidivfistel hilfreich sein. Die Rezidivraten aller dieser Techniken sind zufriedenstellend bei Erhaltung einer guten Kontinenzleistung.SummaryThe classification of anal fistulae by Parks, the registration of the recurrence frequency and the usage of simple methods measuring the function of the anal sphincter render possible the comparison and valuation of surgical treatments on anal fistulae. The division of a fistula and the use of the cutting set on condition in successful treatment partly heavy disturbances of continence, specially on trans- and suprasphincteric fistulae. On this ground the technical more pretentious continence-saving fistulectomy has succeeded. This treatment is also suited on rectovaginal fistulae and fistulae on Crohns disease. The advantages and disadvantages of this principle of treatment are described. The knowledge of the different modifications can be helpful, specially on recurrent fistulae. The recurrence rates of all these techniques are satisfactory by saving a good continence.

Transanaler rektaler Verschiebelappen (rectal advancement flap) versus mukosaflap mit internusnaht im management komplizierter fisteln des anorektums Eine prospektive klinische und manometrische studie

A prospective study was carried out on 55 patients with complicated anal fistulas (41 transsphincteric, 5 suprasphincteric and 9 rectovaginal) to evaluate the value of two sphincter-conserving techniques with primary occlusion of the internal ostium and endorectal advancement flap (group A, n=34) or mucosal flap (group B, n=21). Ten of the patients had Crohns disease. Both techniques consist in one-stage fistulectomy without drainage of the intersphincteric space. The inflamed proctodeal and granulation tissue was carefully cleared. The site of the former primary orifice of the fistula was adapted by means of two or three peranally performed single stitches. The peranally applied suture included the layers of the internal anal sphincter muscle only. A mobilized flap of rectal wall (group A) and rectal mucosa and submucosa (group B) about 4 cm × 3 cm in size was stitched below the muscular sphincter. The perianal part of the wound was left to heal by second intention. Postoperatively there were 16 cases of suture leakage (23.5% in group A, and 38% in group B), and 19 patients (26% or 47% in both groups) had to have revision surgery because of recurrent fistula or sutur leakage; 2 patients (3.6%) developed incontinence with intermittent fecal soiling. Complete incontinence was not observed in any patient. No significant difference in clinical and functional results was determined between the two groups.ZusammenfassungBei 55 Patienten mit komplizierten Analfisteln (41 transsphinktere, 5 suprasphinktere, 9 rektovaginale Fisteln) wurde eine prospektive Studie zur Bewertung von 2 sphinktererhaltenden Techniken mit primärem Verschluβ des inneren Fistelostiums and anschlieβender Deckung durch einen endorektalen Verschiebelappen (Gruppe A, n=34) oder Mukosalappen (Gruppe B, n=21) durchgeführt. Zehn Patienten hatten M. Crohn. Beide Techniken bestehen aus einer einzeitigen Fistulektomie ohne Drainage des Intersphinkterraumes. Das entzündlich veränderte Procdodealdrüsen- und Granulationsgewebe wurde vorsichtig mit dem scharfen Löffel entfernt. Der Ort der früeren Primäröffnung der Fistel wurde mit zwei bzw. drei peranal angelegten Einzelknopfnähten verschlossen. Die peranal gelegte Naht umfaβte die Schichten des M. spincter ani internus. Ein mobilisierter Rektumwandlappen (Gruppe A) oder ein Mukosa-Submukosalappen (Gruppe B), in einer Gröβe von ca. 4×3 cm wurde versetzt und über den muskulären Verschluβ gedeckt. Der perianale Teil der Wunde heilte sekundär. Postoperativ trat bei 16 Fällen eitle Nahtinsuffizienz auf (23,5% in Gruppe A, 38% in Gruppe B). Neunzehn Patienten (26% gegenüber 47% in beiden Gruppen) erforderten eine erneute Operation aufgrund von wiederkehrenden Fisteln oder Nahtinsuffizienzen. Zwei Patienten (3,6%) entwickelten eine Inkontinenz in Hinblick auf intermittierendes Stuhlschmieren. Eine völlige Störung der Kontinenz wurde in keinem Fall beobachtet. Ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen war weder in klinischen noch in den funktionellen Ergebnissen zu ermitteln.

Die Entleerungsdefäkographie und die Defäkoflowmetrie in der Diagnostik der chronischen Obstipation Eine prospektiv vergleichende Studie bei 49 Patienten

Summary. Chronic constipation can be divided in two large groups: slow-transit constipation, caused by pathological intestinal transit, and obstructive defecation disorder, caused by pelvic and rectal wall abnormalities. Videodefecography and defecoflowmetry are methods used to study dynamic evacuation of the rectum. Videodefecography also enables visual estimation of rectal evacuation. Defecoflowmetry allows analysis of anal and rectal pressures. Within this prospective study we utilized and compared these methods in 19 patients with slow transit and 30 patients with obstructive disease. In patients with slow transit, both investigations demonstrated a significantly higher defecation rate than in obstructive defecation disorder (slow transit: defecoflowmetry 65 %, videodefecography 80 %; obstructive defecation disorder: 50 % and 58 %). The evacuation time was pathologically prolonged in both types of constipation, with a range of 43–55 s. Rectoceles are demonstrated in 94 % of cases with slow transit and in 72 % with obstructive defecation disorder. Also, we often found obstructive components in slow-transit constipation patients. Normal defecography or defecoflowmetry can rule out obstructive defecation disorder. We conclude that videodefecography and defecoflowmetry are important items in the complex diagnostic regimen needed in evaluation of chronic constipation.Zusammenfassung. Bei der chronischen Obstipation können 2 große Gruppen unterschieden werden. Auf der einen Seite finden wir die „Slow-transit-Obstipation“, der eine Transportstörung zugrunde liegt, und auf der anderen Seite die obstruktive Defäkationsstörung, deren Ursache in pathologischen Veränderungen des Beckenbodens und des Rectums zu suchen ist. Sowohl die Videodefäkographie als auch die Defäkoflowmetrie stellen sich ergänzende Diagnostikmaßnahmen zur dynamischen Messung der Rectumentleerung dar, wobei die Videodefäkographie zusätzlich eine optische Beurteilung des Entleerungsvorgangs ermöglicht, während die Defäkoflowmetrie eine Darstellung der analen und rectalen Druckverhältnisse erlaubt. Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden die Untersuchungsverfahren bei 19 Patienten mit „Slow-transit“ und 30 Patienten mit obstruktiver Defäkationsstörung vergleichend beurteilt. Es zeigt sich bei der „Slow-transit-Obstipation“ (Defäkoflowmetrie: 65 %; Videodefäkographie 80 %) in beiden Untersuchungen eine deutlich höhere Entleerungsrate als bei der obstruktiven Defäkationsstörung (50 bzw. 58 %). Die Defäkationszeit war in beiden Gruppen pathologisch auf 43–55 s verlängert. Rectocelen fanden sich defäkographisch in 94 % bei der „Slow-transit“ und in 72 % bei der obstruktiven Defäkationsstörung. Sehr häufig fanden wir auch bei der „Slow-transit-Obstipation“ eine obstruktive Komponente. Andererseits kann jedoch durch eine normale Videodefäkographie oder Defäkoflowmetrie eine obstruktive Defäkationsstörung ausgeschlossen werden. Die Videodefäkographie und Defäkoflowmetrie stellen somit wichtige Teilaspekte in der komplexen Diagnostik der chronischen Obstipation dar.

Die dynamische Gracilisplastik als letzte therapeutische Möglichkeit bei anorektaler Inkontinenz

6 Patienten (5 weibl., 1 mannl.; mittl. Alter 63 J.) wurden einer dynamischen Gracilisplastik unterzogen. 3 Patienten wurden mehrzeitig operiert, die letzten 3 Patienten einzeitig ohne nachteilige Folgen. Komplikationen: Bei 2 Patienten traten operationsbedurftige Komplikationen auf. Bei einem Patienten ist ein gutes Endresultat dadurch in Frage gestellt. Ergebnisse: 5 Patienten sind subjektiv kontinent und zufrieden. 4 konnen ein Klysma problemlos halten. 3 Patienten haben durch die Stimulation gute anale Druckwerte entwickelt, bei 2 sind diese zufriedenstellend. Entleerungsstorungen entwickelten 3 Patienten. Mit leichten Laxantien waren diese Probleme bislang zur Zufriedenheit losbar. Schlusfolgerung: Fur sorgfaltig ausgewahlte Patienten mit drittgradiger anorektaler Inkontinenz, bei denen andere Methoden gescheitert sind, bietet die dynamische Gracilisplastik Hoffnung.

Defäkoflowmetrie Eine neue Untersuchungstechnik zur beurteilung der entleerungsfunktion des rektums

In a prospective study carried out on 78 patients with chronic constipation (31, with slow transit, 47 with obstructive defecation disorders) the evacuation function of the rectum during defecation was assessed by defecoflowmetry. These patients were compared to a control group of normal volunteers (n = 32). The following parameters were evaluated: defecation and retention volume, defecation fraction, defecation time, maximum flow, mean flow rate and time to maximum flow. As expected, there was no difference in evacuation function between the group of patients with slow transit and the control group. Significant differences, however, existed between the two types of constipation, as well as between obstructive defecation disease and controls, regarding all parameters mentioned above.Evacuation function depends neither on rectal neck pressure nor on intrarectal pressure. In patients with obstructive defecation disorders, three subgroups were discernable: one with prolonged time of defecation and satisfactory evacuation, one with prolonged time of defecation and poor evacuation, and one small group of patients who were not able to defecate. Each group is based on a different underlying pathomechanism. We conclude that changes in evacuation function of the rectum refer either to volume or to time of defecation, or to both. Changes are found only in obstructive type constipation, not in slow transit constipation.Therefore, defecoflowmetry as a dynamic procedure can be used in screening for the classification of chronic constipation.ZusammenfassungIn einer prospektiven Untersuchung wurden 78 Patientinnen mit einer chronischen Obstipation (31 Slow transit, 47 obstruktive Defäkationsstörung) zur Beurteilung der Entleerungsfunktion des Rektums mittels der Defäkoflowmetrie untersucht. Diese Patientinnen wurden mit einem normalen Patientenkollektiv (n=32) verglichen. Folgende Meßparameter wurden dabei ermittelt: Defäkations- und Retentionsvolumen, Defäkationsfraktion, Defäkationszeit, maximaler Fluß, mittlere Flußrate und Zeit bis zum maximalen Fluß. Die Patientinnen mit einem Slow transit des Kolons unterschieden sich hinsichtlich der Entleerungsfunktion des Rektums erwartungsgemäß nicht von der Kontrollgruppe. Signifikante Unterschiede bestanden zwischen beiden Obstipationsformen einerseits sowie zwischen der obstruktiven Defäkationsgruppe und der Kontrollgruppe, und zwar bei allen oben genannten Meßparametern. Die Entleerungsfunktion hängt weder vom intraanalen noch vom intrarektalen Druck ab. In der Gruppe der obstruktiven Defäkationsstörungen waren 3 Untergruppen unterscheidbar: Eine Gruppe mit längerer Defäkationszeit und guter Entleerung, eine Gruppe mit verlängerter Defäkationszeit und geringerer Entleerungsmenge und eine weitere kleinere Gruppe, die überhaupt nicht entleeren konnte. Jeder Gruppe liegt ein unterschiedlicher Pathomechanismus zugrunde. Daraus folgern wir, daß Veränderungen oder Rektumentleerung entweder Defäkationsvolumina oder Defäkationszeiten oder beides betreffen können und lediglich bei Patienten mit einer Outlet obstruction nachweisbar sind. Somit stellt die Defäkoflowmetrie als ein dynamisches Verfahren einen Screening-Test zur Differenzierung der chronischen Obstipation dar.