Sotirios Athanasiadis

Treatment for horseshoe fistulas-in-ano with primary closure of the internal fistula opening: a clinical and manometric study.

INTRODUCTIONWe report on a patient cohort with dorsal horseshoe fistulas-in-ano. We sought to answer the question of whether these fistulas can be operatively treated, implementing a sphincter-preserving fistulectomy with primary closure of the internal opening, as is done when treating transsphincteric anal fistulas. Long-term clinical course is examined here and operative methods are discussed.METHODSDuring the time period from 1985 to 2000, 42 patients (29 men, 13 women) with an average age of 44 ± 11 years were operatively treated for horseshoe fistulas-in-ano originating in cryptoglandular regions. Twenty patients originally had an abscess, which was surgically drained and then a seton was placed in the tract of the fistula. Later, a fistulectomy or curettage of the fistula tract with primary closure of the internal fistula opening was performed in all patients without severing the sphincter muscle. We implemented four different surgical techniques to facilitate this closure: the mucosa-submucosa advancement flap, the rectal wall advancement flap (part or full thickness), the anocutaneous advancement flap, and direct closure without any further mobilization. The follow-up averaged 58 months (1–14 years).RESULTSThirty-seven of the 42 fistulas (88 percent) healed. In 31 patients, restitution occurred after the first operation, in 4 patients after the second operation and in 2 patients after the third operation. One patient developed a recurrence after the first operation and died from secondary causes before a second operation was performed. The other four patients were listed as unclear, because the time of observation was less than one year. The total recurrence rate of flap procedures is 23 percent (mucosa-submucosa advancement flap, 25 percent; rectal wall advancement flap, 35 percent; anocutaneous advancement flap, 25 percent; direct closure, 0 percent; not significant). Thirty-four (81 percent) of the 42 patients had previously been operatively treated on an average of three times. Twelve patients developed deficits in continence. Eight patients developed minor deficits, which included incontinence for flatus and problems with staining. Four patients became incontinent for liquid stools. There was a significant decrease in manometric resting pressure of 25 percent (from 123 ± 40 cm H2O to 91 ± 29 cm H2O) and in squeeze pressure of 21 percent (from 262 ± 70 cm H2O to 207 ± 66 cm H2O).CONCLUSIONSAs in other high anal fistulas, horseshoe-shaped anal fistulas can be operatively treated implementing a fistulectomy combined with any of the above-mentioned forms of closure of the internal fistula opening, with good success rates and acceptable postoperative continence. Sufficient drainage of the retroanal region is of utmost importance. Through these measures, it is possible to avoid severing the sphincter muscle and to prevent an anal canal deformation (keyhole deformity).

The Direct Closure of the Internal Fistula Opening Without Advancement Flap for Transsphincteric Fistulas-in-Ano

PURPOSE:The recommended closure techniques for transsphincteric fistulas demonstrate divergent results for postoperative continence and recurrence rates. An incontinence rate of 35 percent and a recurrence rate of up to 54 percent has been reported after transanal advancement techniques. The authors hypothesize that a direct closure of the internal fistula opening without tissue mobilization is easier to facilitate and generally leads to better clinical and functional results.METHODS:A prospective, observational study between 1995 and 1999 was undertaken in 90 patients with transsphincteric fistulas. A direct closure of the internal fistula opening without a flap was performed in all patients. A three-layer, nonstaggered closure of mucosa, submucosa, internal, and external anal sphincters was performed. The follow-up time periods ranged from one-half to six (median, 2.6) years and included assessment of fistula recurrence and continence using patients’ histories, physical examinations, proctoscopy, and continence scores. Statistical analysis was performed using Student’s t-test or chi-squared test.RESULTS:Data from 90 patients with a total of 106 operations were analyzed (65 males and 41 females; average age 46 (range, 22–78) years). Sixty-six patients had previous anorectal abscess surgery, and 41 had a previous fistula operation. The mean number of previous fistula operations was 1.7. All patients were continent before surgery. Mean elapsed operative time period was 37 ± 11 minutes, and the mean anal retraction time was 20 ± 7 minutes. Suture line dehiscence was the main postoperative complication. It was found to occur between the fourth and tenth postoperative days in 15 patients (14 percent). In 12 of 15 patients (80 percent), the fistula persisted and operative treatment was necessary. In three patients (20 percent), spontaneous closure took place. A recurrent fistula after wound healing was observed in seven patients (6.6 percent). The risk of developing a suture line dehiscence leading to a persistent fistula or a recurrent fistula was 22.5 percent. Ninety-four percent of the patients were continent (continence score 0), 6 percent had a minimal disorder of continence (score 4). A continence level for all patients was determined by the international classification of continence disorders.CONCLUSIONS:Direct closure for the treatment of transsphincteric fistulas is a safe and effective approach and achieves a good functional outcome; a small risk of suture line dehiscence, which may lead to a recurrent or persistent fistula, remains.

Ergebnisse der transperinealen Levatorplastik bei der Behandlung der symptomatischen Rectocele

Summary. A rectocele is a herniation of the anterior rectal wall through the rectovaginal septum into the vagina. The most important risk factors are a previous hysterectomy, obstetic injuries and the descending perineum syndrome. In some patients the rectocele becomes symptomatical because of defecation disorders. The patients have to give manual vaginal or perineal help during defecation. Radiological parameters like the size of the rectocele or retention of barium only have limited value for the clinical evaluation. In a high percentage we find simultaneous symptoms of fecal incontinence. Transperineal anterior levatorplasty makes it possible to close the rectocele. This procedure has a positive influence on defecation and continence. In a prospective study we performed anterior levatorplasty in 35 female patients having a rectocele in combination with rectal outlet obstruction. Subjective improvement of the defecation disorder was found in 74 %. Only 1 patient complained of deterioration. No patient needed manual vaginal help postoperatively. Patients who needed perineal help preoperatively had worse results. Patients who did not need any manual help preoperatively nevertheless reported an improvement postoperatively. Fifteen of 20 patients, who suffered from fecal incontinence preoperatively, reported a better continence postoperatively (75 %). Even in patients with incontinence the anterior levatorplasty is a good method for rectocele repair, as it improves rectal emptying and simultaneously provides therapy for fecal incontinence.Zusammenfassung. Die Rectocele stellt eine Vorwölbung der Rectumvorderwand durch das Septum rectovaginale in die Vagina dar. Die wichtigsten Risikofaktoren stellen vorhergehende gynäkologische Eingriffe (Hysterektomie, geburtshilfliche Komplikationen) und das Descensus-perinei-Syndrom dar. Bei einem kleinen Teil der Patientinnen kann die Rectocele durch Auftreten einer Entleerungsstörung symptomatisch werden. Wichtigstes klinisches Zeichen ist die manuelle, insbesondere vaginale Hilfestellung bei der Defäkation. Radiologische Parameter (Größe, Kontrastmittelretention) sind nur bedingt für die klinische Wertung bestimmend. In einem hohen Prozentsatz finden wir eine gleichzeitige Inkontinenzproblematik. Der transperineale Zugang mit anteriorer Levatorplastik und Raffung der prärectalen Fascie ermöglicht durch die Straffung der Rectumvorderwand gleichzeitig einen Verschluß der Rectocele mit Verbesserung der Entleerungsstörung sowie eine positive Beeinflussung der Kontinenzproblematik. In einer prospektiven Studie führten wir bei 35 Patientinnen mit einer Entleerungsstörung des Rectums und einer Rectocele eine anteriore Levatorplastik durch. Eine subjektive Verbesserung der Entleerung konnten wir bei 74 % erzielen. Nur eine Patientin wies eine Verschlechterung auf. Bei keiner Patientin war postoperativ eine vaginale Hilfestellung erforderlich. Patienten, die präoperativ eine perineale Unterstützung praktizierten, wiesen insgesamt eher schlechtere Ergebnisse auf. Auch die meisten Patienten ohne manuelle Unterstützung profitierten von dem Eingriff in bezug auf die Entleerung. Fünfzehn Patienten von 20 präoperativ inkontinenten zeigten eine Besserung der Kontinenzleistung (75 %). Die anteriore Levatorplastik stellt somit insbesondere bei Patienten mit gestörter Kontinenzleistung eine gute Methode zur Beseitigung der Rectocele mit Verbesserung der Entleerung und gleichzeitigen Behandlung der Inkontinenz dar.

Die chirurgische Behandlung des anorektalen Abszesses

ZusammenfassungZiel der Behandlung des anorektalen Abszesses ist die rechtzeitige und ausreichende Sanierung, um weitere Komplikationen wie die Ausbildung einer Fistel zu verhindern.In dieser Studie wurden die prospektiv erfaßten Daten von 324 Patienten, die wegen eines anorektalen Abszesses operiert worden waren, untersucht. 38,6% der Abszesse lagen im perianalen Gewebe, 34,6% im Intersphinkterraum, 19,4% in der Fossa ischiorectalis und 7,4% im supralevatorischen Bereich. Nur bei 25,6% aller Patienten wurde bei der Abszeßoperation eine Analfistel nachgewiesen. Bei den ischiorektalen Abszessen wurden dagegen zu 47,6% überwiegend trans- und suprasphinktere Fisteln nachgewiesen. 62,1% dieser Fisteln konnten primär saniert werden. 16 von 45 intraoperativ nachgewiesenen trans- und suprasphinkteren Analfisteln heilten ohne weitere operative Interventionen ab (35,6%). Bei 7,7% mußten post-operativ diagnostizierte Fisteln behandelt werden. 9,6% der Patienten entwickelten einen Rezidivabszeß.Der Verzicht auf eine intensive primäre Fistelsuche führt nicht zwangsläufig zu einer höheren persistierenden Fistelrate. Unter diesem Aspekt sollte bei der Erstoperation auf eine weitergehende Exploration verzichtet werden. Oberflächliche Fisteln können natürlich in gleicher Sitzung saniert werden. Die Indikation zur Anlage einer Fadendrainage sollte unter diesem Aspekt äußerst kritisch geschen werden. Postoperativ diagnostizierte hohe Analfisteln können nach Abklingen der akuten Entzündung durch eine kontinente Fistulektomie saniert werden.AbstractTreatment of anorectal suppuration includes timely and sufficient surgery. So later complications like fistula-in-ano can be ruled out.In this prospective study the data of 324 patients who had been operated because of an anorectal suppuration were examined. 38,6% of these abscesses were located in the perianal tissue, 34.6% in the intersphincter space, 19,4% in the ischiorectal fossa and 7,4% in the supralevator space. Only in 25,6% patients who were operated an anal fistula was proved. In ischiorectal abscesses we found fistula-in-ano within 47,6% of the patients, in most cases trans- and suprasphincteric fistulas. 62.1% of these patients did not need further interventions. Sixteen of 45 intraoperative diagnosed trans- and suprasphincteric fistulas did not need further operative interventions (35.6%). At 7.7% later diagnosed fistulas had to be treated operatively. 9.6% of the patients developed a new suppuration.The renunciation of an intensive primary fistula search doesnt lead to a higher persisting fistula formation. From this aspect a further exploration should be renounced in the first operation. Of course superficial fistulas can be cured in the same meeting. From this point a drainage cutting-seton should be viewed very critically. Postoperativ diagnosed high anal fistulas can be treated after fading of acute infection with continent fistulectomy.

Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfisteln und der rektovaginalen Fisteln

Zusammenfassung:Die Indikation zur Stomaanlage bei den komplizierten Analfisteln und den rektovaginalen Fisteln wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Anhand des eigenen Krankengutes sollen Indikationen zur Stomaanlage herausgearbeitet werden. Die Daten aller Patienten, bei denen im Rahmen der Fistelsanierung ein Stoma angelegt worden war, wurden nach einem standardisierten prospektiv erstellten Protokoll aufgearbeitet.Bei den hohen Analfisteln ist nur in sehr seltenen Fällen eine Stomaanlage erforderlich. Der Schutz der Muskelnaht nach endoanalen Verschlußtechniken kann in der Regel auch mit konservativen Maßnahmen (Nulldiät, Motilitätshemmung) erzielt werden. Bei den rektovaginalen Fisteln und den Crohn-assoziierten hohen Analfisteln ist ein Stoma indiziert bei ausgeprägten lokalen entzündlichen Veränderungen oder nach erfolgloser Rekonstruktion. Bei den rektovaginalen Fisteln nach tiefen Kontinenzresektionen, die meist primär durch ein Stoma entlastet waren, heilten die Fisteln in einem hohen Prozentsatz spontan aus, so daß hier eine längstmögliche konservative Therapie zu empfehlen ist.Daraus ist zu folgern, daß die Stomaanlage allein keinen definitiven Schutz der angelegten intraanalen Sphinkternaht garantiert. Eindeutige Indikationen zur Stomaanlage stellen bei allen Fisteltypen ausgeprägte lokale entzündliche und narbige Veränderungen, breite Gewebsdefekte sowie die anorektale Inkontinenz mit der Notwendigkeit aufwendiger Schließmuskelrekonstruktionsverfahren dar. Ein optimaler Zeitpunkt für eine Stomaanlage besteht frühpostoperativ nach einer Nahtdehiszenz.Abstract:Indication for fecal diversion in complex fistula-in-ano and rectovaginal fistulae is controversely discussed in literature. Based on the data of our patients, which have been collected within a prospective protocol, indications for fecal diversion have been worked out.In high and complex anal fistulae the construction of a stoma is indicated only in exceptional cases.The protection of muscular suture in the first days after the surgical treatment can be achieved by using parenteral nutrition and motility-inhibiting medicaments. In traumatic and Crohn-associated rectovaginal fistulae fecal diversion is indicated, when complex sphincter reconstructions are nessessary or previous operations have failed. Deep rectovaginal fistulae as a complication of anterior rectum resections – in most cases primarily protected by a stoma – show a high incidence for spontaneous healing, so that a conservative treatment is recommandable as long as possible.Summarizing the construction of a stoma guarantees no definitive protection of the intraanal sphincter suture. In all types of anal fistula clear indications for fecal diversion are inflammtory and cicatricial alterations of the perineum, large tissue defects and anorectal incontinence demanding complex sphincter reconstructions. In Crohns fistula-in-ano additionally the clinical activity (stenosis of anus or rectum, Crohns proctitis, inflammatoric perineal alterations) must take into consideration.A stoma should optimally be constructed when suture dehiscences are found in the early postoperative phase.

Die Analfistel@@@The anal fistula — Counil's speech for continent fistulectomy: Ein Plädoyer für die kontinente Fistulektomie

ZusammenfassungDie Klassifikation einer Analfistel nach Parks, die Erfassung der Rezidivhäufigkeit und der Einsatz einfacher Meßmethoden zur Beurteilung der Schließmuskelfunktion ermöglichen einen Vergleich und eine Wertung der Operationsverfahren bei Analfistelleiden. Die Spaltungsmethode und der Einsatz des schneidenden Fadens bedingen einen guten Behandlungserfolg bei zum Teil schwerwiegenden Kontinenzstörungen, insbesondere bei trans- und suprasphinkter verlaufenden Fistelformen. Aus diesem Grunde hat sich bei diesen Fisteln die technisch anspruchsvolle kontinenzschonende Fistulektomie durchgesetzt. Dieses Behandlungsverfahren eignet sich auch bei rektovaginalen und Morbus-Crohn-Fisteln. Die Vor- und Nachteile der kontinenzschonenden Behandlungsprinzipien werden dargestellt. Die Kenntnis der verschiedenen Modifikationen kann insbesondere bei der Rezidivfistel hilfreich sein. Die Rezidivraten aller dieser Techniken sind zufriedenstellend bei Erhaltung einer guten Kontinenzleistung.SummaryThe classification of anal fistulae by Parks, the registration of the recurrence frequency and the usage of simple methods measuring the function of the anal sphincter render possible the comparison and valuation of surgical treatments on anal fistulae. The division of a fistula and the use of the cutting set on condition in successful treatment partly heavy disturbances of continence, specially on trans- and suprasphincteric fistulae. On this ground the technical more pretentious continence-saving fistulectomy has succeeded. This treatment is also suited on rectovaginal fistulae and fistulae on Crohns disease. The advantages and disadvantages of this principle of treatment are described. The knowledge of the different modifications can be helpful, specially on recurrent fistulae. The recurrence rates of all these techniques are satisfactory by saving a good continence.

Der Wert der abdominalen Rektopexie bei obstruktiven Defäkationsstörungen

A prospective clinical, manometric, electromyographic and radiological study was conducted to judge the degree of success achieved with anterior-posterior rectopexy in 18 female patients suffering from obstructed defecation and varying degrees of incontinence. Prior to being operated on, 6 of the patients showed symptoms of intussusception, 4 an internal prolapse of the anterior rectum wall, and 5 a rectocele at least 2 cm in size; all of them had significant perianal descent. The main aim of this study was more precise definition of the pre- and postoperative bowel evacuation using a defecation index. This study shows that obstructed defecation is significantly associated with a lasting feeling of needing to defecate after evacuation, a sensation of incomplete evacuation, perianal pain and necessity for manual support during defecation. The patients had a mean age of 62 (range, 38-78) years. All underwent anterior-posterior rectopexy (Ivalon or Vicryl) with posterior pelvic repair of the puborectalis muscle. In 2 patients rectopexy was combined with sigmoidectomy, in 11 cases, with left hemicolectomy, and in 2, with subtotal colectomy. The median follow-up was 40.8 months (range, 6-66 months). Postoperatively anorectal manometry showed a significant increase in the resting anal pressure and the maximum voluntary pressure (P = 0.05). Continence was improved in 10 patients (55%), 7 (39%) of whom regained normal continence. No significant change in pelvic descent or anorectal angle was observed. Only 8 patients reported a complete evacuation of the rectum postoperatively.A prospective clinical, manometric, electromyographic and radiological study was conducted to judge the degree of success achieved with anterior-posterior rectopexy in 18 female patients suffering from obstructed defecation and varying degrees of incontinence. Prior to being operated on, 6 of the patients showed symptoms of intussusception, 4 an internal prolapse of the anterior rectum wall, and 5 a rectocele at least 2 cm in size; all of them had significant perianal descent. The main aim of this study was more precise definition of the pre- and postoperative bowel evacuation using a defecation index. This study shows that obstructed defecation is significantly associated with a lasting feeling of needing to defecate after evacuation, a sensation of incomplete evacuation, perianal pain and necessity for manual support during defecation. The patients had a mean age of 62 (range, 38–78) years. All underwent anterior-posterior rectopexy (Ivalon or Vicryl) with posterior pelvic repair of the puborectalis muscle. In 2 patients rectopexy was combined with sigmoidectomy, in 11 cases, with left hemicolectomy, and in 2, with subtotal colectomy. The median follow-up was 40.8 months (range, 6–66 months). Postoperatively anorectal manometry showed a significant increase in the resting anal pressure and the maximum voluntary pressure (P = 0.05). Continence was improved in 10 patients (55%), 7 (39%) of whom regained normal continence. No significant change in pelvic descent or anorectal angle was observed. Only 8 patients reported a complete evacuation of the rectum postoperatively.ZusammenfassungDiese prospektive klinische, manometrische, elektromyographische and radiologische Studie wurde durchgeführt, um den Erfolg der anteriorposterioren Rektopexie bei 18 weiblichen Patienten mit obstruktiven Defäkationsstörungen und unterschiedlichen Graden von Inkontinenz beurteilen zu können. Präoperativ wiesen 6 der Patientinnen eine rektale Intussuszeption, 4 einen inneren Prolaps der Rektumvorderwand und 5 eine Rektozele von mindestens 2 cm Größe auf. Alle hatten eine signifikante Beckenbodensenkung. Das Hauptziel dieser Studie war, durch Anwendung eines Defäkationsindexes die prä- und postoperative Darmentleerung besser beurteilen zu können. Diese Studie zeigt, daß die obstruktive Defäkation signifikant mit einem anhaltenden Stuhldranggefühl nach der Entleerung, einem Gefühl der unvollständigen Entleerung, perianalen Schmerzen und der manuellen Unterstützung bei der Entleerung verbunden ist. Alle Patienten, Durchschnittsalter 62 Jahre, unterzogen sich einer anterior-posterioren Rektopexie (Ivalon oder Vicryl) in Verbindung mit einem posterioren Pelvic-repair des M. puborectalis. Bei 2 Patienten wurde gleichzeitig eine Sigmoidektomie durchgeführt, in 11 Fällen wurde die Rektopexie mit einer Hemikolektomie links kombiniert und in 2 Fällen mit einer subtotalen Kolektomie. Die mittlere Follow-up-Zeit betrug 40,8 Monate (Spanne: 6–66 Monate). Postoperativ zeigte sich in der anorektalen Manometrie ein signifikanter Anstieg des Analdrucks in Ruhe and bei willkürli-cher Kontraktion. Die Kontinenz wurde bei 10 Patienten (55%) verbessert, 7 (39%) Patienten erlangten wieder die volle Kontinenz. Keine signifikanten Veränderungen zeigten der anorektale Winkel and der perineale Deszensus. Nur 8 Patienten berichteten postoperativ über eine vollständige Entleerung des Rektums bei der Defäkation.

Die Entleerungsdefäkographie und die Defäkoflowmetrie in der Diagnostik der chronischen Obstipation Eine prospektiv vergleichende Studie bei 49 Patienten

Summary. Chronic constipation can be divided in two large groups: slow-transit constipation, caused by pathological intestinal transit, and obstructive defecation disorder, caused by pelvic and rectal wall abnormalities. Videodefecography and defecoflowmetry are methods used to study dynamic evacuation of the rectum. Videodefecography also enables visual estimation of rectal evacuation. Defecoflowmetry allows analysis of anal and rectal pressures. Within this prospective study we utilized and compared these methods in 19 patients with slow transit and 30 patients with obstructive disease. In patients with slow transit, both investigations demonstrated a significantly higher defecation rate than in obstructive defecation disorder (slow transit: defecoflowmetry 65 %, videodefecography 80 %; obstructive defecation disorder: 50 % and 58 %). The evacuation time was pathologically prolonged in both types of constipation, with a range of 43–55 s. Rectoceles are demonstrated in 94 % of cases with slow transit and in 72 % with obstructive defecation disorder. Also, we often found obstructive components in slow-transit constipation patients. Normal defecography or defecoflowmetry can rule out obstructive defecation disorder. We conclude that videodefecography and defecoflowmetry are important items in the complex diagnostic regimen needed in evaluation of chronic constipation.Zusammenfassung. Bei der chronischen Obstipation können 2 große Gruppen unterschieden werden. Auf der einen Seite finden wir die „Slow-transit-Obstipation“, der eine Transportstörung zugrunde liegt, und auf der anderen Seite die obstruktive Defäkationsstörung, deren Ursache in pathologischen Veränderungen des Beckenbodens und des Rectums zu suchen ist. Sowohl die Videodefäkographie als auch die Defäkoflowmetrie stellen sich ergänzende Diagnostikmaßnahmen zur dynamischen Messung der Rectumentleerung dar, wobei die Videodefäkographie zusätzlich eine optische Beurteilung des Entleerungsvorgangs ermöglicht, während die Defäkoflowmetrie eine Darstellung der analen und rectalen Druckverhältnisse erlaubt. Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden die Untersuchungsverfahren bei 19 Patienten mit „Slow-transit“ und 30 Patienten mit obstruktiver Defäkationsstörung vergleichend beurteilt. Es zeigt sich bei der „Slow-transit-Obstipation“ (Defäkoflowmetrie: 65 %; Videodefäkographie 80 %) in beiden Untersuchungen eine deutlich höhere Entleerungsrate als bei der obstruktiven Defäkationsstörung (50 bzw. 58 %). Die Defäkationszeit war in beiden Gruppen pathologisch auf 43–55 s verlängert. Rectocelen fanden sich defäkographisch in 94 % bei der „Slow-transit“ und in 72 % bei der obstruktiven Defäkationsstörung. Sehr häufig fanden wir auch bei der „Slow-transit-Obstipation“ eine obstruktive Komponente. Andererseits kann jedoch durch eine normale Videodefäkographie oder Defäkoflowmetrie eine obstruktive Defäkationsstörung ausgeschlossen werden. Die Videodefäkographie und Defäkoflowmetrie stellen somit wichtige Teilaspekte in der komplexen Diagnostik der chronischen Obstipation dar.

Anteriore und posteriore rektopexie mit levatorraffung bei patienten mit rektumprolaps und inkontinenz

A prospective clinical, manometric and radiological study has been performed, before and after rectopexy, on 18 female patients with complete rectal prolapse, and varying degrees of incontinence. All patients, mean age 62 years, underwent anterior-posterior fixation (Ivalon or Vicryl) of the rectum with posterior pelvic repair of the puborectalis muscle. 13 patients with obstipation and rectal prolapse were treated by rectopexy combined with sigmoidectomy. Postoperatively there was a significant increase in the resting anal pressure and maximum voluntary contraction pressure (p = 0.01). Continence was improved in 16 patients (89 percent), 9 (56 percent) of whom regained normal continence. No significant change in pelvic descent or anorectal angle was seen postoperatively. Following abdominal rectopexy and resection obstipation was reduced in 9 of 13 patients (70 percent).ZusammenfassungDiese prospektive klinische, manometrische und radiologische Studie bei 18 weiblichen Patienten mit komplettem Rektumprolaps und einer Inkontinenz unterschiedlicher Ausprägung untersucht die Ergebnisse der dorsalen abdominellen Rektopexie (Ivalon oder Vicryl) in Verbindung mit einer hinteren pelvinen Raffung des M. puborectalis. Das Durchschnittsalter der Patientinnen lag bei 62 Jahren. Bei 13 der Prolapspatienten, die zusätzlich an einer Obstipation litten, wurde eine kombinierte Rektopexie mit Sigmoidektomie durchgeführt. Postoperativ kam es zu einer signifikanten Erhöhung des Ruhe- und Kontraktionsdrucks (p = 0,01). Bei 16 Patienten (89%) kam es zu einer Verbesserung der Kontinenzleistung, in 9 Fällen (56%) zu einer kompletten Wiederherstellung der Kontinenz. Es wurde postoperativ keine signifikante Veränderung in bezug auf die Beckenbodenebene und den anorektalen Winkel beobachtet. Die abdominelle Rektopexie mit Resektion konnte die Obstipation bei 9 von 13 Patienten (70%) beseitigen.A prospective clinical, manometric and radiological study has been performed, before and after rectopexy, on 18 female patients with complete rectal prolapse, and varying degrees of incontinence. All patients, mean age 62 years, underwent anterior-posterior fixation (Ivalon or Vicryl) of the rectum with posterior pelvic repair of the puborectalis muscle. 13 patients with obstipation and rectal prolapse were treated by rectopexy combined with sigmoidectomy. Postoperatively there was a significant increase in the resting anal pressure and maximum voluntary contraction pressure (p = 0.01). Continence was improved in 16 patients (89 percent), 9 (56 percent) of whom regained normal continence. No significant change in pelvic descent or anorectal angle was seen postoperatively. Following abdominal rectopexy and resection obstipation was reduced in 9 of 13 patients (70 percent).

Elektromyographisches aktivitätsverhalten des M. sphincter ani externus und M. puborectalis im defäkationstest bei patienten mit obstruktiven Entleerungsstörungen

In a prospective electromyographic and manometric study on 23 women (average age 52 years) with obstructive defecation disorder the activity of the external anal sphincter muscle and the puborectal muscle was investigated at rest and during contraction and straining. The control group consisted of 22 healthy women with an average age of 53 years. The main aim of the study was to investigate the functioning of the two muscles during simulated defecation (maximum strain) and to examine any changes in the pressure ratio in the rectum and the anal canal during this stimulation. There were no significant differences in the resting pressure, the contraction pressure and the straining pressure (in the rectum and the anal canal) between the two groups. The functioning of the puborectal muscle and the external anal sphincter muscle was largely the same in both the study group and the control group. No statistically significant differences were found between the two groups except in the amplitude of contraction. When we tried to list the change in the activity of the muscle as an index of anism, we were not able to objectify such a change for either the external anal sphincter muscle or the puborectal muscle. We therefore conclude that the increase in the activity of the voluntary muscle of the pelvic floor observed on electromyography during defecation does not indicate a pathologic condition but is a functional state.ZusammenfassungIn einer prospektiven elektromyographischen und manometrischen Studie wurde die Aktivität des M. sphincter ani externus und M. puborectalis bei Ruhe, Kontraktion und Pressen bei 23 Frauen (Durchschnittsalter 52 Jahre) mit obstruktiven Defäkationsstörungen untersucht. Als Kontrollgruppe dienten 22 gesunde Frauen mit einem durchschnittlichen Alter von 53 Jahren. In erster Linie sollte überprüft werden, wie die beiden Muskeln sich bei einer simulierten Defäkation (maximales Pressen) funktionell verhalten, und wie die Druckverhältnisse sich im Rektum und Analkanal dabei ändern. Ruhe-, Kontraktions- und Preßdruck (Rektum und Analkanal) zeigten zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede. Puborectalis und Externus zeigten weitgehend sowohl in der Patienten- als auch in der Kontrollgruppe ein identisches Verhalten. Bis auf die Kontraktionsamplitude des M. puborectalis konnte man keine weitere statistischen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen nachweisen. Beim Versuch, die veränderte Aktivität als Anismusindex zu erfassen, konnte eine solche Veränderung weder für den M. sphincter ani externus noch für den M. puborectalis objektiviert werden. Daraus folgern wir, daß eine elektromyographisch nachgewiesene Aktivitätszunahme der willkürlichen Beckenbodenmuskulatur während der Defäkation weniger eine pathologische Situation, sondern vielmehr einen Funktionszustand repräsentiert.