A. Palomeque Rico

Limitación terapéutica en cuidados intensivos

Introduccion El planteamiento de limitacion terapeutica es una opcion presente en las unidades de cuidados intensivos (UCI) ante determinados casos de pacientes en situacion critica y sin posibilidades de recuperacion o con presencia de secuelas graves. Pacientes y metodos Se analiza cual es la situacion actual de esta cuestion en Espana a traves de los datos recogidos a lo largo de un ano en 10 hospitales de referencia con UCI pediatrica. Se incluyeron 49 pacientes, 43 de los cuales sufrian enfermedades cronicas. Resultados La causa mas frecuente de ingreso en UCI en este grupo de pacientes es la insuficiencia respiratoria seguida del postoperatorio cardiaco. La familia aparece como elemento clave en la toma de esta decision a pesar de que todavia se detecta un pequeno porcentaje de casos en los que el personal sanitario actua de forma paternalista. La retirada o no instauracion de determinadas medidas de soporte vital, principalmente ventilacion mecanica y farmacos vasoactivos, asi como la no realizacion de reanimacion cardiopulmonar, son los tipos de limitacion mas utilizados. Destaca la generalizacion del uso de sedoanalgesia como elemento necesario en el cuidado del buen morir. Tras la instauracion de las medidas de limitacion terapeutica fueron dados de alta de UCI 6 pacientes. Conclusiones Dada la gran variabilidad existente en el modo de tratar los casos de limitacion terapeutica, aunque siempre debe analizarse cada caso en particular, se sugiere la necesidad de establecer pautas de actuacion comunes para facilitar la toma de decisiones en este sentido.

Cuidados intensivos y cuidados paliativos

La función de los cuidados intensivos es la asistencia a aquellos pacientes cuya afectación patológica y funcional ha adquirido tal gravedad que representa un peligro actual o potencial para su vida y además es posible su recuperación, y que precisan de una vigilancia constante de sus constantes vitales. Por lo tanto, el objetivo de estas unidades es el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que reúnan dos condiciones: a) situación crítica con riesgo actual o potencial de sufrir complicaciones que pongan en riesgo su vida, y b) carácter reversible del proceso patológico. Aunque existen antecedentes remotos de agrupar a los pacientes más graves en áreas asistenciales diferenciadas (Florence Nightingale; Guerra de Crimea, 1863), fueron las experiencias con los heridos de conflictos bélicos (Segunda Guerra Mundial, Corea, Vietnam) y sobre todo las epidemias de poliomielitis en la década de los cincuenta, las que obligaron a dedicar espacios específicos donde agrupar a los pacientes críticos (Estados Unidos y Dinamarca), en especial aquellos con fracaso respiratorio que requerían un soporte ventilatorio1. Así ya en los años sesenta aparecen las primeras unidades de cuidados intensivos (UCI) con un esquema parecido al actual, y a finales de esa década en el Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) se crea la primera pediátrica (UCIP) en nuestro país. Lo que inicialmente se circunscribía a una recuperación posquirúrgica, con el progresivo dominio de las técnicas ventilatorias, del soporte hemodinámico y de sustitución renal, junto con la evolución tecnológica de todos los equipamientos, hizo expandir el número de potenciales beneficiarios de estas unidades, extrapolando experiencias y protocolos ante situaciones con similar sustrato fisiopatológico y cambiando el pronóstico de casi todas las enfermedades graves; pero también la manera de enfocarlas, los sistemas de vigilancia y control1, los protocolos diagnósticos y el manejo terapéutico. Lo que obligó a una sistematización de la actuación médica y de los cuidados de enfermería, originando pautas o protocolos en cada unidad, y que difundiéndose en el ámbito profesional lograron crear un cuerpo doctrinal propio de una nueva especialidad. También obligó a una visión más “fisiológica” de la patología médica, ya que muchos de los conceptos de monitorización, diagnósticos o terapéuticos, debían de avanzarse a los datos o parámetros clásicamente conocidos, para poder ir a la raíz de la situación patógena o conocer marcadores precoces que orientasen en los diversos procedimientos empleados y así obtener mejores resultados al intervenir en fases más tempranas de la enfermedad. En la medicina intensiva del adulto en algunos grandes centros se fueron desgajando del tronco principal, áreas de vigilancia intensiva específicas (posquirúrgica, coronaria, traumatológica, renal, respiratoria, neurocríticos, etc.), primando un aparato del organismo sobre el total. En las UCIP persiste, por suerte y en similitud con el del pediatra general, ese espíritu inicial de polivalencia, de conocimiento global del paciente y de capacidad para ofrecer un soporte vital multiorgánico. Las UCIP han ido absorbiendo bagaje y experiencias de las UCI de adulto, modificando y adaptando protocolos, ajustando técnicas y diseñando materiales apropiados al múltiple abanico de edades, tamaños y pesos que abarca la edad infantil. También de las unidades neonatales se ha podido aprender, y algunos de sus aspectos terapéuticos y planteamientos fisiopatológicos han ido introduciéndose en nuestras bases de conocimiento. Pero también desde los cuidados intensivos se ha influido en el nacimiento y desarrollo de muy diversas áreas, que hoy día son autónomas y están bien asentadas, y que han representado importantes avances para diversas especialidades, como la nutrición parenteral total (iniciada en las UCI y potenciada por la experiencia en los catéteres intravenosos), la nutrición enteral exclusiva a débito, los protocolos de reanimación cardiopulmonar (extendidos no sólo a todas las áreas hospitalarias, sino también hacia el exterior), la ventilación domiciliaria (con sus connotaciones de mejoría de la calidad de vida en pacientes crónicos), la ventilación no invasiva, el progreso de las técnicas de monitorización no invasiva (pulsioximetría, capnografía espirada), el transporte de pacientes críticos, las áreas de cuidados intermedios, los sistemas

Aplicacion de ventilacion no invasiva en pacientes postoperados cardiacos. Estudio retrospectivo

AIM To report our experience with non-invasive ventilation (NIV) after cardiac surgery. MATERIALS AND METHODS Prospective study of cardiac surgery patients admitted to our PICU between 2004 and 2007 who required NIV after extubation. RESULTS A total of 331 patients were admitted to the unit after cardiac surgery during this period. Of these, 159 were extubated in the operating room. NIV was introduced in 29 episodes on 26 patients. Fallots tetralogy and AVD were the most common heart diseases, and 65% had type II respiratory failure. The respiratory problems usually involved were acute pulmonary oedema and atelectasis. Indication was elective in 70% of episodes. BiPAP Vision was the commonest ventilator used and in the S/T mode (56%).Average length of use was 64h. Average length of stay in PICU was 22 days. Nine patients required reintubation, none of them at an early stage (first 12h) which represents an efficiency of 66%. The effectiveness of NIV was related to the type of disease and inversely with the time NIV was needed. There were complications in 12 episodes. Four patients required tracheostomy, all of which were associated with previous lung disease. Survival was 100%. CONCLUSIONS NIV is effective and safe after cardiac surgery. It has very good results in respiratory failure due to atelectasis or pulmonary oedema. NIV failure in these patients is strongly associated with preoperative pulmonary sequelae secondary to heart disease. NIV indication in these patients has to be carefully evaluated.

Traumatismo craneoencefálico grave en el paciente pediátrico: evaluación de la neuroimagen y monitorización de la presión intracraneal como factores pronóstico

Objetivo Evaluacion de la neuroimagen (mediante la escala del Traumatic Coma Data Bank ) y de la presion intracraneal como factores pronostico en pacientes pediatricos con traumatismo craneoencefalico grave. Material y metodo Revision de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediatricos con traumatismo craneoencefalico grave y monitorizacion de la presion intracraneal entre enero de 1995 y junio de 1998. Resultados De los 242 pacientes con traumatismo craneoencefalico ingresados en nuestra unidad, 64 precisaron monitorizacion de la presion intracraneal. La edad oscilo entre 3 y 18 anos. El patron de neuroimagen mas frecuente en la primera tomografia axial computarizada (TAC) es la lesion encefalica difusa (LED) II (43,8%) seguida de LED III (29,7%), VI (12,5%) y I (9,4%). Se ha encontrado la existencia de una asociacion lineal entre los patrones de neuroimagen y los valores de presion intracraneal maxima y presion de perfusion cerebral minima en las primeras 2 horas de monitorizacion. Estos parametros se correlacionan con el pronostico y se demuestra una relacion directa entre la primera TAC y la evolucion (p Conclusiones La neuroimagen y monitorizacion de la presion intracraneal son fuertes predictores pronostico del traumatismo craneoencefalico grave en el paciente pediatrico. El Traumatic Coma Data Bank permite una precoz identificacion de los pacientes con riesgo elevado de hipertension intracraneal tambien en edad pediatrica. La ausencia de enfermedad visible en la primera TAC no descarta la aparicion de hipertension endocraneal y esta indicado monitorizar la presion intracraneal si la puntuacion de Glasgow ha sido inferior o igual a ocho, incluso con una primera TAC normal.

Síndrome hemolítico-urémico. Revisión de 58 casos

Objetivos Nuestros objetivos han sido determinar aspectos epidemiologicos, formas clinicas y analiticas de los pacientes con sindrome hemolitico-uremico (SHU) tratados en nuestros centros, asi como describir las complicaciones renales y extrarrenales, el tipo de tratamiento requerido y relacionar nuestros casos con la bibliografia actual. Metodos Efectuamos una revision retrospectiva de la historia clinica, analitica y estudios de diagnostico por imagen de los pacientes con diagnostico de SHU, atendidos desde enero de 1974 hasta agosto de 2007, es decir, durante los ultimos 33 anos. Resultados Un total de 58 pacientes fueron incluidos en nuestro estudio, con una edad media de 2 anos y 11 meses; de ellos, estaban ingresados en verano 34 ninos. Destaca la presencia de hipocomplementemia familiar en un caso. Con SHU tipico (diarrea positivo [D+]) aparecieron 48 casos en los que se aislaron Salmonella enteritidis y Escherichia coli 0157:H7. Con SHU atipico (diarrea negativo [D–]) se contabilizaron 7 casos, y entre las causas destacaban procesos respiratorios de etiologia estreptococica. El recuento plaquetario fue normal en un caso. De los procedimientos empleados cabe destacar que se realizo biopsia renal en 18 pacientes y dialisis peritoneal en 25 casos. Entre las complicaciones se encontraron: en el grupo D+, un caso de necrosis cortical que requirio trasplante renal y en el grupo D–, un paciente con SHU familiar, hipocomplementemia e hipertension arterial maligna. Conclusiones Hemos llegado a las siguientes conclusiones: a) la enfermedad presenta una baja incidencia en nuestro medio; b) se ha detectado un caso con plaquetas normales; c) un paciente presento SHU familiar recurrente con hipocomplementemia e hipertension arterial grave, y d) indicadores como la leucocitosis, la oligoanuria o la hipocomplementemia no influyeron en el curso de la enfermedad.

Isquemia coronaria secundaria a anomalías congénitas de las arterias coronarias

Coronary artery anomalies constitute 2.2 % of congenital malformations of the heart. The most common abnormality is anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk, also known as Bland-White-Garland syndrome. Clinical manifestations are due to myocardial ischemia caused by the creation of an arteriovenous shunt. The childhood type of this anomaly presents high mortality from heart failure. The adult type develops myocardial infarction, arrhythmias, sudden cardiac death or signs of congestive heart failure. Surgical repair is essential. Various surgical approaches are available and the treatment of choice is direct left coronary artery reimplantation in the aorta. An alternative technique is to create an aortopulmonary tunnel (Takeuchi technique). Marked improvement is usually observed after surgical repair. We report two cases of myocardial ischemia due to coronary anomalies.

Síndrome de shock tóxico: experiencia en una UCIP

Objetivos Revisar los casos de sindrome de shock toxico (SST) admitidos en una unidad de cuidados intensivos pediatricos. Metodos Estudio retrospectivo de los casos de SST ingresados en los ultimos 15 anos. Se incluyeron aquellos casos que cumplian los criterios clinico-microbiologicos propuestos por el Center for Disease Control and Prevention (CDC). Resultados Revision de un total de 9 casos (4 varones). Edad media de 7 anos. Hallazgos mas frecuentes: fiebre (100 %), hipotension (100 %), eritrodermia (100 %), fallo multiorganico (coagulopatia 100 %, depresion del sensorio 89 %, hipertransaminemia 89 %, aumento de creatinfosfocinasa (CPK) 78%, insuficiencia renal 66 %, etc.) y descamacion cutanea (100 %). En la analitica sanguinea se detectaron alteraciones en la formula leucocitaria y la proteina C reactiva de forma constante. Etiologia: en 6 casos se aislaron Staphylococcus (tres S. epidermidis, tres S. aureus); en 2 casos Streptococcus (uno S. pyogenes, uno S. pneumoniae), tan solo en un caso no se detecto microorganismo. El origen de la infeccion se evidencio en 7 casos: seis de origen cutaneo y uno amigdalar. Todos los pacientes recibieron soporte vital y antibioterapia. Recibieron corticoterapia 6 casos y uno gammaglobulina. Los casos secundarios a Streptococcus presentaron mayor gravedad: insuficiencia renal, mayor soporte ventilatorio y vasoactivo. Todos los casos evolucionaron correctamente del cuadro infeccioso, sin existir secuelas de gravedad a largo plazo. Conclusion Es necesario incluir el SST en el diagnostico diferencial de aquellos casos que cursan con fiebre, exantema y shock, ya que un diagnostico precoz ha demostrado mejorar el pronostico. S. pneumoniae debe incluirse dentro de los microorganismos causantes de SST. El tratamiento se fundamenta en medidas de soporte y antibioterapia.

Postoperatorio de tumores cerebrales en la unidad de cuidados intensivos pediátricos

INTRODUCTION Primary brain tumors are the most common solid tumors in children. Surgery is the basis of treatment for these patients, who require postoperative admission to the ICU-P. The aim of this study was to at the epidemiology of brain tumors of patients admitted to our ICU-P and to analyze the progress of these children in the postoperative period. PATIENTS AND METHODS Retrospective-prospective study of children admitted to our unit after brain tumor surgery between January 1998 and January 2007. We collected information such as, personal details, clinical characteristics, type of intervention and postoperative period. RESULTS We reviewed 161 postoperative periods, corresponding to 134 patients (54.5% male). The mean age was 7 years and 8 months +/- 5 months. The most common location was the posterior fossa (44.8%). The most common histological type was low grade/intermediate astrocytoma (44.7%). The most frequent complication was diabetes insipidus (9.9%). Resection was complete in 58.4% patients. The median stay in the ICU-P was 2 days (0-61 days). 3 patients died after surgery. CONCLUSIONS The epidemiology of the group of patients admitted to our ICU-P is similar to the general population. The most common complication is diabetes insipidus.

Lesión medular aguda en edad pediátrica

Introduccion La lesion medular aguda es una entidad de escasa frecuencia en edad pediatrica pero adquiere especial relevancia debido a las graves secuelas y a las prolongadas estancias que provoca. Objetivos Conocer la epidemiologia, forma de presentacion, pruebas diagnosticas, tratamiento y evolucion de las lesions medulares agudas ingresadas en un hospital pediatrico de tercer nivel. Determinar el efecto que puede tener la traqueostomia precoz en el tiempo de estancia en la Unidad. Pacientes y metodos Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes que revisa las lesiones medulares agudas ingresadas en nuestro centro desde el ano 1992. Resultados Se recogieron 16 pacientes, 12 varones (75%) con edades al ingreso comprendidas entre las pocas horas de vida y los 19 anos. Los dias de ingreso en la unidad de cuidados intensivos oscilaron entre 12 h y 6 anos. En 4 casos la causa fue una lesion obstetrica; uno de ellos fallecio y el resto se encuentran en su domicilio con ventilacion mecanica. En 7 casos la causa fue traumatica; fallecieron 2 pacientes, otros dos residen en un centro sociosanitario y tres en su domicilio. En 2 casos la causa fue una malformacion vascular medular y los tres ultimos se presentaron en el postoperatorio inmediato de una cirugia de columna. De los 16 pacientes recogidos el 56,2% fueron traqueostomizados y el 83 % de los supervivientes residen en su domicilio. Conclusiones La realizacion precoz de la traqueostomia, la posibilidad de la ventilacion mecanica domiciliaria y la instruccion de las familias ha permitido reducir la estancia de estos pacientes en la Unidad y que puedan residir en su casa.

Síndrome de Reye-like como manifestación inicial de enfermedad mitocondrial

Recibido en junio de 1998. Aceptado para su publicación en febrero de 2000. INTRODUCCIÓN El espectro de las enfermedades mitocondriales se ha ampliado considerablemente en la última década, incluyendo distintos órganos y sistemas (nervioso, músculo esquelético, cardíaco, hígado, médula ósea, páncreas, riñón, oído interno, colon y piel). Por otra parte, el compromiso hepático se ha ido asociando cada vez más con deficiencias del metabolismo energético. Las alteraciones hepáticas más frecuentes son el fallo hepático en el período neonatal o bien hepatomegalia y disfunción progresivas en la primera infancia1. En estos pacientes se han descrito diversos trastornos de la cadena respiratoria, como la deficiencia de complejo IV2,3, complejo III4 o complejo I5 y la depleción del ADN mitocondrial6-8. El síndrome de Reye (SR) es una encefalopatía aguda no inflamatoria asociada a una disfunción hepática, con infiltración grasa del hígado y otros órganos (riñón, músculo, corazón). Los criterios que lo definen son: edad menor de 16 años, encefalopatía inexplicable no inflamatoria (sin pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo [LCR]) y uno más de los siguientes signos clínicos: a) transaminasas séricas elevadas al menos 3 veces su valor normal; b) amoniemia elevada al menos 3 veces su valor normal, y c) infiltración grasa del hígado (biopsia o necropsia)9. Su etiología es multifactorial y su patogenia desconocida. Existen factores claramente implicados, como las infecciones virales (especialmente influenza A y B, adenovirus y virus varicela-zoster) y la ingesta previa de salicilatos. Diversos errores congénitos del metabolismo (ECM) se han descrito asociados a una presentación clínica similar al síndrome de Reye (Reye-like), lo que debe siempre ser tenido en cuenta a la hora de su diagnóstico etiológico (tabla 1). Presentamos un caso de disfunción de la coenzima Q de la cadena respiratoria, que se inició como un síndrome de Reye-like en la época de la lactancia. OBSERVACIÓN CLÍNICA Se trata de un lactante varón de 2 meses de edad, remitido a nuestro hospital por un cuadro agudo de encefalopatía y hepatopatía sugestivo de SR. Era fruto de una primera gestación, complicada con preeclampsia; el parto fue por cesárea en la semana 36; apgar 8-10; peso al nacimiento de 1.980 g. No presentaba otros antecedentes de interés. No se describía cuadro viral previo ni ingesta de salicilatos. Estando previamente sano, había iniciado un deterioro progresivo del nivel de conciencia acompañado de deposiciones dispépticas, llanto débil, palidez intensa y sudación. No había presentado vómitos. En la exploración física inicial destacó: desconexión ambiental, hipotonía generalizada, palidez intensa, signo del pliegue positivo, tiempo de recoloración mayor de 3 s, fontanela llena y hepatomegalia de 3 cm. La analítica básica practicada evidenció la presencia de leucocitosis, hipoglucemia (21 mg/dl), elevación de las transaminasas (ALT 2.330 UI/l, AST 3.020 UI/l) y alteración de las pruebas de coagulación (tiempo de protrombina 32%, TTPA 47/32s). Los valores plasmáticos de lactato fueron discretamente elevados (2,85 mmol/l; valores de referencia: 1,1-2,2 mmol/l), mientras que los de piruvato y amonio permanecieron normales (45 μmol/l; valores de referencia: 13-60 μmol/l). No presentó cetonemia (acetoacetato de 0,26 mmol/l; valores de referen-