A. Seekamp

Rehabilitation and reintegration of multiply injured patients: an outcome study with special reference to multiple lower limb fractures

In this study a group of 104 multiply injured patients (mean ISS = 34) was examined for physical status and social reintegration. Essentially it was noted that 76 per cent of all patients were able to return back to work, although this appears to be age dependent. Open fractures of the leg seem to be the dominating prognostic factor for reintegration resulting in a disability rate of between 20 and 50 per cent. Disability of more than 80 per cent was only due to major head injury. Apparently reintegration is linked to the pattern of injury and is less related to the overall injury severity. We conclude that trauma care is economically cost effective but also needs further standardization and subsequent outcome analysis.

Does the accident patient need to be protected from the emergency doctor

SummaryQuality control in preclinical medical care has become a matter of concern in recent years. In order to evaluate the quality of treatment one has to set standards. Most of the current standards were defined by different preclinical care organisations and are also accepted in the unique emergency medical care protocol used in the Federal Republic of Germany. Considering these standards, we retrospectively analyzed the preclinical treatment of all multiple trauma patients admitted to our department between 1985 and 1996. The major issues of this analysis were the diagnoses, the indications for invasive measures and the performance.Regarding the triage, for example, it was noted that 28 % of patients who should have been admitted to a level I trauma center considering the severity of their injury were first admitted to a level III hospital and needed to be transferred later. In 7 % of patients two additional mistakes and in 4 % of patients more than two mistakes in the triage were noted. On the other hand, there are records of patients who were considered to be only slightly injured but received invasive treatment.Preclinical intubation and mechanical ventilation was not performed in 16.5 % although the severity of injury clearly demanded it. A thoracic drain tube was not positioned in 38 % of patients suffering from severe thoracic trauma (AISThorax≥ 4). Insufficient application of resuscitation volume (< 2500 ml on admission) was evident in 17 % of all documented patients.According to our results, the initial evaluation of severity of injury is still a major problem and leads to wrong decisions for treatment. Although the qualification of ambulance physicians has been standardized for some years, there are still clear deficits in the preclinical management of trauma patients that need to be targeted.ZusammenfassungIn den letzten Jahren wurde zunehmend auch in der präklinischen Versorgung eine Qualitätsanalyse gefordert. Um die Qualität zu definieren und diese im Sinne der Qualitätssicherung kontrollieren, müssen Zielgrößen in Form von Standards festgeschrieben werden. Diese sind bereits unter Mitarbeit verschiedener deutscher Organisationen zusammengestellt worden, welches zu der Einführung eines bundeseinheitliches Notarztprotokolls geführt hat. Eine eigentliche Qualitätskontrolle dieser seit 1992 prospektiv dokumentierten Daten existiert jedoch nicht. Wir führten eine Auswertung aller polytraumatisierter Patientendaten durch, die mit einer definierten Verletzungsschwere primär oder sekundär in unsere Klinik eingeliefert wurden. Die Fehleranalyse beinhaltet wichtige Aspekte der präklinischen Diagnostik und Behandlung (Triage, Indikationsstellung und Ausführung von präklinischen Maßnahmen).Es zeigte sich, daß 28 % der Patienten, die aufgrund der Gesamtverletzungsschwere oder einer schwersten Einzelverletzung unmittelbar an ein Traumazentrum hätten transferriert werden müssen (Triage), primär in ein Krankenhaus der Regelversorgung eingeliefert wurden. Bei 7 % der Patienten ließ sich zwei und bei 4 % mehr als zwei Triagefehler nachweisen. Andererseits gab es Fälle, in denen trotz erkannter nur geringer Verletzungsschwere eine Intubation oder gar das Legen einer Thoraxdrainage erfolgte.Die präklinische Intubation und Beatmung wurde in 16,5 % der Fälle trotz klarer Indikation nicht durchgeführt. Eine Thoraxdrainage wurde trotz schwerem Thoraxtrauma (PTSThorax≥ 12/oder AISThorax≥ 4) und initialer Intubation und Beatmung bei 38 % nicht durchgeführt. Eine suffiziente Infusionstherapie (> 2500 ml effektiver Volumenersatz) war in 17 % der Fälle nicht erfolgt. Andererseits häufen sich Fälle in denen die Verletzungsschwere anscheinend überschätzt wurde und invasive Maßnahmen ergriffen wurden, die nach den vorhandenen Standards nicht indiziert gewesen wären.Diesen Ergebnissen zur Folge ist vorallem die Beurteilung der Verletzungsschwere am Unfallort häufig ein großes Problem, da hier der höchste Anteil vermeidbarer Fehler zu beobachten war. Ebenso wurde die Schwere des Thoraxtraumas vielfach falsch eingeschätzt und entsprechend nicht die erforderlichen Maßnahmen durchgeführt. Dies bedeutet, daß obwohl die Qualifikation des Notarztes nunmehr gesetzlich geregelt ist und Richtlinien für die Ausbildung erarbeitet sind, noch erhebliche Defizite in der Erkennung und Behandlung von Verletzungsfolgen bestehen. Einer Gefährdung des Unfallpatienten durch den Notarzt, der falsche Maßnahmen (im Sinne von zuviel oder zu wenig) ergreift, muß entgegengesteuert werden.

Muß der verunfallte Patient vor dem Notarzt geschützt werden

Quality control in preclinical medical care has become a matter of concern in recent years. In order to evaluate the quality of treatment one has to set standards. Most of the current standards were defined by different preclinical care organisations and are also accepted in the unique emergency medical care protocol used in the Federal Republic of Germany. Considering these standards, we retrospectively analyzed the preclinical treatment of all multiple trauma patients admitted to our department between 1985 and 1996. The major issues of this analysis were the diagnoses, the indications for invasive measures and the performance. Regarding the triage, for example, it was noted that 28% of patients who should have been admitted to a level I trauma center considering the severity of their injury were first admitted to a level III hospital and needed to be transferred later. In 7% of patients two additional mistakes and in 4% of patients more than two mistakes in the triage were noted. On the other hand, there are records of patients who were considered to be only slightly injured but received invasive treatment. Preclinical intubation and mechanical ventilation was not performed in 16.5% although the severity of injury clearly demanded it. A thoracic drain tube was not positioned in 38% of patients suffering from severe thoracic trauma (AISThorax > or = 4). Insufficient application of resuscitation volume (< 2500 ml on admission) was evident in 17% of all documented patients. According to our results, the initial evaluation of severity of injury is still a major problem and leads to wrong decisions for treatment. Although the qualification of ambulance physicians has been standardized for some years, there are still clear deficits in the preclinical management of trauma patients that need to be targeted.

Protection by vitamin B2 against oxidant-mediated acute lung injury.

The effect of vitamin B2 (riboflavin) on oxidant-mediated acute lung injury has been examined in three different rat models. Pulmonary injury was induced by intravenous injection of cobra venom factor (CVF), by the intrapulmonary deposition of IgG immune complexes, or by hind limb ischemia-reperfusion. In each of the three models, injury was characterized by increases in vascular permeability (leakage of 125I-labeled bovine serum albumin), alveolar hemorrhage (extravasation of 51Cr-labeled rat erythrocytes), and neutrophil accumulation (myeloperoxidase activity). Intraperitoneal administration of riboflavin at a dose of 6 μmoles/kg body weight reduced vascular leakage by 56% in the CVF model, by 31% in the immune complex model, and by 53% in the lung injury model following ischemia-reperfusion of the hind limbs. Similar treatment reduced hemorrhage by 76%, 51%, and 70% in the three models of lung injury. In the CVF model, riboflavin was also shown to decrease products of lipid peroxidation (conjugated dienes) in lungs (by 45%) and in plasma (by 74%). Neutrophil accumulation in the lungs was not influenced by riboflavin administration in any of the three models. The studies demonstrate that riboflavin can mount a significant protection against oxidant-mediated inflammatory organ injury.

Hannover Fracture Scale '98--re-evaluation and new perspectives of an established extremity salvage score.

OBJECTIVEnas the treatment of open fractures has improved over the years, the prognosis of open fractures has also changed. Thus, a re-evaluation of the Hannover Fracture Score (HFS), first introduced in 1983, has become necessary.nnnDESIGNnretrospectively all parameters of the HFS were evaluated in 182 open fractures of the upper and lower extremity treated in our institution between June 1994 and 1996. Statistical means included multivariant analysis, ROC analysis, calculation of sensitivity, specificity and accuracy. Finally the HFS 98 was established, which is characterised by eight domains with a total score range from 0 to 22 points and a cut off point (amputation recommended) at a score > or =11. This score was then prospectively applied on another 87 open long bone fractures, treated during July 1996 and December 1997.nnnRESULTSnthis validation of the HFS 98 revealed a sensitivity of 0.82 and a specificity of 0.99. In comparison the NISSSA and the MESS presented a lower sensitivity and same specificity based on the same study group.nnnCONCLUSIONnin conclusion the HFS 98 has become a reliable extremity salvage score with a fairly high positive predictive value of 0.99, which is applicable for all the open long bone fractures regardless of their location.

Amputation versus reconstruction in IIIB and IIIC open tibial fractures

SummaryIn IIIB and IIIC type open tibial fractures (according to Gustilo) the primary decision that has to be made regarding therapy is wether or not the limb can be salvaged. To standardize the criteria for amputation different salvage scores have been established in recent years. In this study the Hannover Fracture Scale (HFS), the Predictive Salvage Index (PSI), the Mangled Extremity Severity Score (MESS) and the NISSSA score were evaluated regarding their clinical relevance. When ROC Analysis was performed for all these scores in our patients the HFS revealed the highest sensivity (0.91), but low specifity (0.71). The highest specifity was noted for the MESS (0.97), which in parallel showed the lowest sensivity (0.59). In general it seems to be essential to make the right decision initially in order to avoid secondary amputation. All the scores mentioned here appear to be helpful in decision making. Salvaged limbs in IIIB and IIIC fractures presented a comparable good outcome, whereas salvaged IIIC injuries with a high score presented an outcome which was as bad as in secondary amputations. Secondary amputated patients required not only significant longer hospitalization but also resulted in poor outcome compared with the patients having received reconstruction or primary amputation.ZusammenfassungBei offenen Unterschenkelfrakturen der Schweregrade IIIB und IIIC nach Gustilo muß primär entschieden werden, ob eine Rekonstruktion oder eine primäre Amputation die bessere Therapie ist. Zu diesem Zweck wurden innerhalb der letzten Jahre als Entscheidungshilfen unterschiedliche „Sal- vage-“ bzw. Amputationsscores entwickelt. In einer vergleichenden Untersuchung wurden der „Hannover Fracture Scale“ (HFS), der „Predictive Salvage Index“ (PSI), der „Mangled Extremity Severity Score“ (MESS) und der „NISSSA Score“ auf ihre klinische Wertigkeit überprüft. In der an diesem Kollektiv durchgeführten ROC-Analyse zeigte der HFS die höchste Sensitivität mit 0,91, jedoch nur bei einer Spezifität von 0,71. Die höchste Spezifität mit 0,97 zeigte der MESS, jedoch bei einer Sensitivität von nur 0,59. Es ist wichtig, bereits primär die richtige Entscheidung für oder gegen die Rekonstruktion zu treffen, um die sekundäre Amputation zu vermeiden. Die genannten Scores erscheinen hier als wertvolle Entscheidungshilfe. Die erfolgreich erhaltenen IIIB- und IIIC-Verletzungen unterscheiden sich im Behandlungsergebnis nur unwesentlich. Die trotz eines hohen Scores erhaltenen IIIC-Verletzungen hingegen entsprechen im Ergebnis dem schlechten Resultat der sekundären Amputationen. Die sekundär amputierten Patienten beanspruchen nicht nur eine wesentlich längere Behandlungsdauer, sondern erzielen auch ein signifikant schlechteres funktionelles Ergebnis verglichen mit den rekonstruierten und den primär amputierten Patienten.

Hannover Fracture Scale '98 – Neuevaluierung und neue Perspektiven eines etablierten Scoresystems

ZusammenfassungDie Hannover Fracture Scale (HFS) wurde bereits im Jahr 1983 als Scoresystem für offene Frakturen eingeführt. Mittlerweile wurden die Möglichkeiten zur Versorgung offener Frakturen erheblich optimiert, was nicht zuletzt auch auf neue Osteosyntheseverfahren zurückzuführen ist. Folglich verbesserte sich auch die Prognose offener Frakturen. Aus diesem Grund war es erforderlich, eine Neuevaluation dieses Scores durchzuführen.nn Material und Methode. Retrospektiv wurden alle Parameter des HFS an 182 offenen Frakturen der oberen und unteren Extremität evaluiert, die im Zeitraum von Juni 1994 bis Juni 1996 in der Medizinischen Hochschule Hannover behandelt wurden. Als statistische Verfahren kamen die Multivarianzanalyse, die ROC-Analyse sowie die Berechnungen von Sensitivität, Spezifität, Genauigkeit und prädiktiven Werten für das Kriterium der primären Amputation zur Anwendung. Als Ergebnis entstand die überarbeitete HFS 98, die durch 8 Parameter gekennzeichnet ist (Knochenverlust, Hautverletzung, Muskelverletzung, Wundkontamination, Neurologie, Deperiostierung, lokale und systemische Durchblutung), eine Bandbreite von 0–22 Punkten umfasst und eine Amputationsgrenze ab dem Punktwert ≥11 vorschlägt. Dieser überarbeitete Score wurde anschließend prospektiv bei 87 offenen Frakturen des Zeitraums von Juli 1996 bis Dezember 1997 angewendet.nn Ergebnisse. Die Untersuchung der HFS 98 am prospektiven Kollektiv ergab eine Sensitivität von 82% und eine Spezifität von 99% (im Hinblick auf die Vorhersage einer primären Amputation). Zum Vergleich wurden 2 weitere Scores prospektiv am gleichen Patientengut untersucht, der NISSSA und der MESS. Diese erzielten eine Sensitivität von 71% (NISSSA) und 82% (MESS) sowie eine Spezifität von 99% (NISSSA und MESS). Des Weiteren wurde der HFS 98 so verwendet, dass sich anhand der Scorepunkte eine Einteilung der offenen Frakturen nach Gustilo/Anderson vornehmen lässt.Als Gesamtergebnis entstand mit der HFS 98 ein verlässlicher Score zur Einschätzung des Schweregrades offener Frakturen und der Amputationswahrscheinlichkeit, der bei allen offenen Frakturen langer Röhrenknochen der oberen und unteren Extremitäten gleichermaßen anwendbar ist.AbstractThe Hannover Fracture Scale (HFS) was first introduced in 1983. As the treatment of open fractures has improved over the years, mainly due to new implants, the prognosis of open fractures has also changed. Thus a reevaluation of this limb salvage score has become necessary.nn Design. Retrospectively all parameters of the HFS were evaluated in 182 open fractures of the upper and lower extremity treated in our institution between June 94 and June 96. Statistical means included the multivariant analysis, ROC analysis, calculation of sensitivity, specifity and accuracy for the criterion of primary amputation. Finally the HFS98 was established, which is characterized by eight domains (bone loss, skin injury, muscle injury, wound contamination, neurology, periost stripping, local and systemic circulation), a total score range from 0–22 points and a cut off point (amputation recommended) at a score of ≥11. This score was then prospectively applied on another 87 open long bone fractures, treated in our institution between July 96 and Dec. 97.nn Results. This validation of the HFS98 revealed a sensitivity of 0.82 and a specifity of 0.99. In comparison the NISSSA and the MESS presented a sensitivity and specifity of 0.71, 0.99 and 0.82, 0.99 respectively based on data of the prospective study group. In addition the Gustilo classification for open fractures has been defined by certain score ranges of the HFS98.nn Conclusion. In conclusion the HFS98 has become a reliable extremity salvage score with a fairly high positive predictive value of 0.99, which is applicable for all open long bone fractures regardless of their location.

Kann der Notarzt zum Risiko werden

Trotzdem wird in den letzten Jahren immer häufiger über unnötige Einsätze und Fehlentscheidungen berichtet, so daß auch hier eine Qualitätsanalyse gefordert wird [32]. Dieses Konzept wird unter dem Begriff „Medical Control” bereits seit Jahren in den Vereinigten Staaten erfolgreich praktiziert [23]. Zielgrößen um die Qualität zu definieren und diese im Sinne der Qualitätssicherung einzusetzen, erfordert die Festschreibung von Standards [32].Im Rahmen der Notfallmedizin sind Qualitätsstandards bereits von verschiedenen deutschen Organisationen (DGU, DIVI, DGNC, DGAI) zusammengestellt worden. Ein Bundeseinheitliches Notarztprotokoll konnte eingeführt werden [13] (Abb. 1). Es gilt nun die Daten der präklinischen Behandlung unter Berücksichtigung dieser Standards zu dokumentieren und eine Qualitätskontrolle vorzunehmen [12, 23, 32]. Anhand einer Fehleranalyse im eigenen Patientenkollektiv soll auf kritische Punkte der notärztlichen Versorgung von Unfallpatienten hingewiesen werden. Neben der immer wieder zu beobachtenden unzureichenden Versorgung von Traumapatienten, häufen sich in den letzten Jahren auch Fälle in denen nicht indizierte invasive Maßnahmen durchgeführt werden.Nevertheless, an increasing number of unnecessary rescue operations have been reported. Therefore the analysis of quality is demanded. For some years the concept of „medical control” has been successfully practised in the United States. To achieve for quality it is necessary to define quality and to fix standards. Several German organizations (DGU, DIVI, DGNC, DGAI) have already listed the standards of emergency medicine. A national standardized protocol could be introduced. In light of these standards it is now necessary to document the preclinical treatment and carry out quality control. Errors in a defined collective of patients are analysed and critical aspects in the management of critical care patients are discussed. As well as repeated insufficient management of trauma patients, the number of invasive techniques performed without indication is increasing.

The complex injury of the elbow

SummaryThe complex injury is characterized by a fracture and/or dislocation of the elbow in association with a serial injury of the upper extremity, or a severe soft tissue trauma , or a prolonged ischemia caused by vascular injury or compartment syndrom. They are defined as complex injuries because their treatment differs from that of a simple fracture implying that standardized concepts usually cannot be employed. The results of primary treatement show a high rate of complications. They are accompanied by functional deficits including pseudarthrosis and ankylosis. As a consequence, ulnar neuropathy may occur. Inadequate treatment leads to delayed rehabilitation and several secondary operations. The main goal points at the reconstruction of the elbow joint to restore function. Therefore, the logistical pathway of individual therapy is the key for success. The operation has to include fracture stabilisation of all injuries of the upper extremity. Only stable osteosynthesis makes early mobilisation possible. Transfixation of the elbow joint should be reserved for exceptional cases. The principals of AO have proven to be practical both for the distal humerus and the proximal forearm. Successful reconstruction of the elbow joint often demands extended approaches. ORIF of the proximal ulna can be achieved by indirect reposition techniques. Dynamic stabilisation should be established by conservation of the radial head and coronoid process. For treatment of soft tissue injury it is necessary to undertake local reconstructive measures. Operative treatment is widely indicated for forearm compartment syndrom. Diagnosis and therapy of possible accompanying vascular injury should be made early to avoid prolonged ischemia. Operative treatement of nerve injury is only indicated in case of sharp dissection of the nerve. Otherwise the reconstruction should be performed, but not earlier than three months. Rehabilitation outcome depends on primary therapy. Sufficient functional results are only achieved after early mobilisation and intensive physiotherapy. If necessary, arthrolysis is planned early and combined with removal of implants at 6 months post injury.ZusammenfassungDas komplexe Ellenbogentrauma ist gekennzeichnet durch eine serielle Verletzung der oberen Extremität oder einen schweren ausgedehnten Weichteilschaden oder durch eine verlängerte Ischämie, bedingt durch eine Gefäßverletzung oder durch ein Kompartmentsyndrom. Sie gelten daher als Komplexverletzung, da ihre Behandlung von der einer einfachen Fraktur abweicht und somit standardisierte Konzepte sich nicht anwenden lassen. Die Ergebnisse der Primärbehandlung von Komplexverletzungen weisen eine hohe Komplikationsrate auf. Diese sind mit Funktionsdefiziten vergesellschaftet, die bis zur vollständigen posttraumatischen Gelenksteife (Ankylose) reichen können [2, 8]. Eine fehlerhafte Behandlung bedeutet für den Patienten immer eine verzögerte Rehabilitation mit meist zahlreichen Sekundäreingriffen. Die operative Versorgung der komplexen Ellenbogenfraktur stellt eine Herausforderung an den Operateur dar. Das oberste Prinzip ist die Wiederherstellung des Gelenks und damit der Funktion. Daher ist der logistische Ablauf einzelner Therapieschritte für eine optimale Versorgung von besonderer Bedeutung [9]. Bei der primären operativen Therapie ist möglichst eine definitive Versorgung aller Verletzungen der oberen Extremität anzustreben. Eine stabile Osteosynthese ermöglicht die rasche Mobilisierung. Eine Transfixation des Gelenks ist nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt. Im Bereich des distalen Humerus haben sich, wie auch am proximalen Unterarm, die Prinzipien der AO bewährt. Für eine adäquate Rekonstruktion des Gelenks sind häufig erweiterte operative Zugänge angezeigt [2, 9, 18]. Bei der Versorgung der proximalen Ulna haben sich indirekte Repositionstechniken etabliert. Radiusköpfchen und Koronoid stellen wichtige dynamische Stabilisatoren dar [16]. Bei der Weichteilversorgung sind meist nur lokal rekonstruktive Maßnahmen erforderlich. Die Indikation zur Kompartmentspaltung des Unterarms sollte bei diesen Verletzungen großzügig gestellt werden. Die Diagnose und Therapie einer begleitenden Gefäßverletzung sollte aufgrund der sonst resultierenden prolongierten Ischämiezeit rasch erfolgen. Bei den Nervenverletzungen ist eine initiale operative Versorgung nur im Einzelfall (bei scharfer Durchtrennung) angezeigt, ansonsten erfolgt eine sekundäre Versorgung im Intervall nach frühestens 3 Monaten. Das Rehabilitationsergebnis ist von der primären Therapie abhängig. Nur bei rascher Mobilisierung und intensiver krankengymnastischer Anleitung kann bei diesen schweren Verletzungen ein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden. Die Indikation zu einer geplanten Arthrolyse sollte großzügig gestellt werden und ggf. mit einer Teilimplantatentfernung nach 4–6 Monaten erfolgen [2].

Bacterial Cultures and Bacterial Infection in Open Fractures

Besides the surgical debridement of open fractures, also the prophylactic antibiotic therapy has become a standard procedure. Recently it was hypothesized that this strategy may lead to a selection of more virulent and also antibiotic resistant bacteria which subsequently would result in an increased infection rate over years.In a prospective study bacterial cultures, infection rate and the clinical outcome were examined in 269 open fractures in 230 patients who were admitted to our institution in the years 1993 to 1998. All fractures were treated according to the general principles of open fracture management including antibiotic prophylaxis by the administration of cefazolin 3 time 2g for 3 days starting at the time of surgery. As soon as bacteria were cultured specific antibiotics were applied.According to the Gustilo classification the majority of fractures were scored as Grade O2 followed by O1, O3C, O3A and O3B. In average 78.7% of all open fractures were tested positive for bacterial contamination initially which clearly correlated with the fracture type (24.5% in O1 fractures and 86.8% in O3C fractures ). This bacterial contamination resulted in a mean osteitis rate of 8.2%, again depending on the fracture type. In O1 fractures no case of osteitis was noted, whereas in O3C fractures the osteitis rate was as high as 23.7%. In 21.3% of all open fractures no bacilli were recovered initially but all of these were tested positive in subsequent cultures. But only 3.4% out of these patients sustained a soft tissue infection and no osteitis. The mixed bacterial flora was dominated by Staphylococcus aureus (52.8%), followed by Escherichia coli and Enterobacter (32.5%), Streptococci (26.0%), Pseudomonas (17.1%) and Proteus (1.6%). Other mainly environmental bacteria were present in 30.1%. Despite specific antibiotics the bacterial flora shifted during therapy in the majority of all infections in favor of Staphylococcus aureus, Enterobacter and Pseudomonas. Compared to data in the literature and our institution the infection rate in open fractures based on this study slightly increased especially in O3B and O3C fractures but not yet significantly.There seems to be a shift of cultured bacteria towards hospital acquired pathogens which may explain the increased infection rate, as the percentage of initially bacterial contaminated and not contaminated open fractures stayed almost the same over the years.