A.-M. Weinberg

Die suprakondyläre Oberarmfraktur im Kindesalter – eine Effizienzstudie Ergebnisse der multizentrischen Studie der Sektion Kindertraumatologieder Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie – Teil I: Epidemiologie, Effektivitätsprüfung und Klassifikation

ZusammenfassungAn einer multizentrischen retrospektiven Studie der Sektion Kindertraumatologie der DGU, die zur Standortbestimmung der Behandlung der suprakondylären Oberarmfraktur durchgeführt wurde, nahmen 12 Kliniken teil. Ziel war in dem vorliegenden ersten Teil der Epidemiologie nachzugehen und eine Effektivitätsprüfung der durchgeführten therapeutischen Maßnahmen mit Hilfe einer zu evaluierenden Klassifikation durchzuführen.Insgesamt standen 886 Frakturen zur Auswertung zur Verfügung. Das durchschnittliche Alter der Patienten lag bei 5,8 Jahren ±2,9 Jahre. Als Unfallursache fand sich in 45% ein Freizeitunfall, gefolgt von Schul-/ Kindergarten- und Sportunfällen. Nach der initial angewandten Frakturklassifikation nach v. Laer zeigte sich folgende Verteilung: 35,4% Frakturtyp I, 21,9% Frakturtyp II, 18,1% Frakturtyp III und 24,6% Frakturtyp IV. Von den 886 Frakturen waren nur insgesamt 10 Frakturen (1,1%) offen. Primäre Nervenschäden wurden in 45 Fällen (5,1%) beschrieben. Bei 7 Patienten (0,7%) bestand eine primäre Gefäßläsion.476 Patienten wurden reponiert, wobei in 72% der Fälle eine geschlossene Reposition und in 28% der Fälle ein offenes Repositionsmanöver durchgeführt wurde. In 6% der Fälle wurde eine Nachreposition notwendig. Diese war zum größten Teil nach gekreuzter Kirschner-Drahtosteosynthese von Frakturen der Gruppen III und IV erfolgt. Therapiewechsel (5,1%) fanden vor allem nach reponierten Frakturen statt, die nur in der Blount-Schlinge oder im Gips retiniert worden waren.Insgesamt konnten 540 Patienten nachuntersucht werden (61%). Bei der Nachuntersuchung wiesen 81,1% der Patienten eine symmetrische Armachse im Vergleich zur Gegenseite auf. In 11,7% lag eine Varus-, bzw. in 7,2% eine Valgusfehlstellung vor.Bei der Effektivitätsprüfung zeigte sich, dass die primär angewandte Klassifikation nicht genügte, um eine differenzierte Beurteilung des Repositions- und Retentionsergebnisses vorzunehmen. Sie wurde daher modifiziert, wobei die Einteilung in 4 Gruppen grundsätzlich erhalten blieb: Typ I undisloziert, Typ II Dislokation in einer Ebene, Typ III Dislokation in 2 Ebenen und Typ IV Dislokation in 3 Ebenen des Raums. Mit Hilfe dieser Differenzierung ließ sich nachweisen, dass in der Gruppe II bis zu 25% der Repositionen ineffektiv und die Retentionen in 7% ineffektiv waren. In den Gruppen III und IV ließ sich ebenfalls eine Ineffektivität der Reposition bis >20% und eine Ineffektivität der Retentionen bis zu 15% (Effektivität der Retention) nachweisen.AbstractIn this retrospective study of the pediatric trauma group of German trauma society, issued to investigate the state of the art treatment of the supracondylar fracture of the humerus, 13 clinics took part. In this first part of our study we tested the epidemiology and effectivity of therapeutic interventions based on the classification of v. Laer.886 fractures were included with an average patients age of 5,8 years (±2,9). Causes of trauma was in 45% playing, followed by school/kindergarden and sports injuries.Fractures were initially classified according to v. Laer and showed following displacement: 35,4% Type I, 21,9% Type II, 18,1% Type III and 24,6% Type IV. 10 of the 886 cases (1,1%) were open fractures. Damages to nerves were described in 45 patients (5,1%) and only 7 (0,7%) had primary vessle leasions.476 patients were treated by reduction of fragments, 72% using a closed technical approach and 28% using an open approach. 6% underwent a second reposition-maneuver, which was mainly observed after crossed Kirschner-wire in type-III- and -IV-fractures. Therapy was changed in 5,1% mostly of the cases were initially closed reduced and then fixed with a collar and cuff sling.540 patients were seen at follow-up (61%). 81,1% of these patients showed symetrical axis compared to the uninjured arm. A varus-deformity was noted in 11,7%, a valgus-deformity in 7,2%.Analysis of effectivity showed that the primarily used classification was not sufficient for prediction of the outcome after reposition and retention. Therefore the classification was modified based on 4 groups: Type I undisplaced, Type II displacement in one plane, Type III displacement in two planes and Type IV displacement in three spatial planes. Using this classification we could found that in group II 25% of reduction an 7% of retentions were ineffective. For group III and IV we found that >20% of the retention proofed to be ineffective.

Extracorporeal shock wave therapy for delayed union of long bone fractures – preliminary results of a prospective cohort study

SummaryExtracorporal shock wave therapy (ESWT) has been postulated as an additional therapeutic option in nonunion after fracture treatment. We have reexamined patients with nonunions treated at our institution to evaluate the efficacy of the method. In a prospective nonrandomized study patients were investigated with a minimum duration of nonunion of 6 months. Following 2 cycles of ESWT with 2000 impulses/18 kV, the reevaluation was performed at 1, 3 and 6 months after treatment. A total of 27 pseudarthroses was reevaluated, in 11 one or more reosteosyntheses had been performed prior to ESWT. Following ESWT we found a success rate of 41 % (n = 11). The clinical evidence of subjective, clinical improvement was found in 5 of these patients within 1 month, in all of these patients within a period of 3 months. Radiologic evidence of improvement occurred in none of these patients within 1 month, in all of these patients within 6 months. ESWT appears to represent an additional treatment option in patients with longstanding nonunion. If no improvement occurs, the maximum delay of reosteosynthesis is three months.ZusammenfassungDie extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) wurde in den letzten Jahren als nicht-invasive, risikoarme Behandlungsmöglichkeit in der Therapie von Pseudarthrosen (PA) propagiert. Das Ziel dieser prospektiven klinischen Untersuchung war es, anhand des eigenen Patientenguts die Auswirkungen der ESWT auf den Heilungsverlauf von Pseudarthrosen des Röhrenknochens zu überprüfen. Patienten mit einer Pseudarthrosendauer > 6 Monaten wurden in 2 Sitzungen mit jeweils 2000 Impulsen und 18 kV ESWT behandelt. Eine Nachuntersuchung erfolgte 1, 3 und 6 Monate nach der 2. ESWT; 25 Patienten mit 27 Pseudarthrosen haben den Nachuntersuchungszeitraum von 6 Monaten erreicht. In 11 von 27 PA kam es klinisch und radiologisch zur Ausheilung (41 %). Eine klinische Besserungstendenz trat bei 5 Patienten bereits innerhalb des 1. Monats auf, bei allen Patienten innerhalb der ersten 3 Monate. Eine radiologische Durchbauung zeigte sich in keinem Fall innerhalb des 1. Monats, bei allen jedoch innerhalb der ersten 3 Monate. Somit verzögert sich bei Mißerfolg der ESWT eine Reosteosynthese maximal um 3 Monate. Der Einsatz der ESWT erscheint daher bei einer Pseudarthrosendauer > 6 Monate von Röhrenknochen als adjuvante, nicht-invasive Behandlung gerechtfertigt.

Die Pro- und Supination des Unterarms Unter besonderer Berücksichtigung der Articulatio humeroulnaris*

ZusammenfassungDie Entwicklung eines kinematischen Modells des Unterarms, das es erlaubt, systematische Aussagen über den Einfluss von Fehlstellungen von Ulna und Radius auf die Pro- und Supination zu machen, setzt eine genaue Kenntnis der Pro- und Supinationsbewegung voraus. Die Kinematik der Umwendbewegung des Unterarms wird in zwei parallelen Studien untersucht. In der ersten kernspintomographischen Untersuchungsreihe an 18 Probanden (36 untersuchte Unterarme) wird während der Umwendbewegung eine Ausweichbewegung (laterale Abduktion) der Ulna nach lateral von im Schnitt 7,14° gemessen.Zum Nachweis, ob die Ausweichbewegung durch eine Drehung des Humerus oder durch Auslenkung in der Articulatio humeroulnaris zu Stande kommt, wird eine weitere Studie an 30 Präparaten durchgeführt. Die Vermessung der Umwendbewegung erfolgt dabei nach Fixierung des Humerus in einem speziell entwickelten Versuchsaufbau bei Gewährleistung der freien Bewegungsmöglichkeit der Unterarmknochen. Auch dabei zeigt sich in allen Fällen eine Ausweichbewegung im selben Ausmaß.Damit wird nachgewiesen, dass die Ulna während der Umwendbewegung des Unterarms eine für die Kinematik der Pronations-Supinationsbewegung nicht unbedeutende laterale Abduktion durchführt, deren Ursprung in der Articulatio humeroulnaris zu finden ist. Pro- und Supination erfolgen demnach um instantane Achsen.AbstractThe development of a kinematic model of the pro- and supination, that can be used to predict the influence of angulations of ulna and radius on the pronation and supination is based on the precise knowledge of the pronation and supination movement. We performed two parallel studies for examining the pronation and supination motion of the human forearm. The first experiment dealt with MRI-studies on 18 probands (36 examined forearms). As a result we observed an evasive movement of the ulna during the rotation of 7,14° medial.In order to prove whether the evasive movement was caused by a rotation of the humerus or by an evasion in the articulatio humeroulnaris, we carried out a second experiment, using 30 preparations. The measurement of the pro- and supination motion with a fixed humerus was expedited using a special experimental setup which guaranteed that the ulna could move freely. In all cases we found the same magnitude of the evasive motion of the ulna.Therefore we demonstrated, that the ulna performs an evasive motion during the pro- and supination motion of the forearm that influences the kinematic behavior of the pro- and supination motion significantly.

The complex injury of the elbow

SummaryThe complex injury is characterized by a fracture and/or dislocation of the elbow in association with a serial injury of the upper extremity, or a severe soft tissue trauma , or a prolonged ischemia caused by vascular injury or compartment syndrom. They are defined as complex injuries because their treatment differs from that of a simple fracture implying that standardized concepts usually cannot be employed. The results of primary treatement show a high rate of complications. They are accompanied by functional deficits including pseudarthrosis and ankylosis. As a consequence, ulnar neuropathy may occur. Inadequate treatment leads to delayed rehabilitation and several secondary operations. The main goal points at the reconstruction of the elbow joint to restore function. Therefore, the logistical pathway of individual therapy is the key for success. The operation has to include fracture stabilisation of all injuries of the upper extremity. Only stable osteosynthesis makes early mobilisation possible. Transfixation of the elbow joint should be reserved for exceptional cases. The principals of AO have proven to be practical both for the distal humerus and the proximal forearm. Successful reconstruction of the elbow joint often demands extended approaches. ORIF of the proximal ulna can be achieved by indirect reposition techniques. Dynamic stabilisation should be established by conservation of the radial head and coronoid process. For treatment of soft tissue injury it is necessary to undertake local reconstructive measures. Operative treatment is widely indicated for forearm compartment syndrom. Diagnosis and therapy of possible accompanying vascular injury should be made early to avoid prolonged ischemia. Operative treatement of nerve injury is only indicated in case of sharp dissection of the nerve. Otherwise the reconstruction should be performed, but not earlier than three months. Rehabilitation outcome depends on primary therapy. Sufficient functional results are only achieved after early mobilisation and intensive physiotherapy. If necessary, arthrolysis is planned early and combined with removal of implants at 6 months post injury.ZusammenfassungDas komplexe Ellenbogentrauma ist gekennzeichnet durch eine serielle Verletzung der oberen Extremität oder einen schweren ausgedehnten Weichteilschaden oder durch eine verlängerte Ischämie, bedingt durch eine Gefäßverletzung oder durch ein Kompartmentsyndrom. Sie gelten daher als Komplexverletzung, da ihre Behandlung von der einer einfachen Fraktur abweicht und somit standardisierte Konzepte sich nicht anwenden lassen. Die Ergebnisse der Primärbehandlung von Komplexverletzungen weisen eine hohe Komplikationsrate auf. Diese sind mit Funktionsdefiziten vergesellschaftet, die bis zur vollständigen posttraumatischen Gelenksteife (Ankylose) reichen können [2, 8]. Eine fehlerhafte Behandlung bedeutet für den Patienten immer eine verzögerte Rehabilitation mit meist zahlreichen Sekundäreingriffen. Die operative Versorgung der komplexen Ellenbogenfraktur stellt eine Herausforderung an den Operateur dar. Das oberste Prinzip ist die Wiederherstellung des Gelenks und damit der Funktion. Daher ist der logistische Ablauf einzelner Therapieschritte für eine optimale Versorgung von besonderer Bedeutung [9]. Bei der primären operativen Therapie ist möglichst eine definitive Versorgung aller Verletzungen der oberen Extremität anzustreben. Eine stabile Osteosynthese ermöglicht die rasche Mobilisierung. Eine Transfixation des Gelenks ist nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt. Im Bereich des distalen Humerus haben sich, wie auch am proximalen Unterarm, die Prinzipien der AO bewährt. Für eine adäquate Rekonstruktion des Gelenks sind häufig erweiterte operative Zugänge angezeigt [2, 9, 18]. Bei der Versorgung der proximalen Ulna haben sich indirekte Repositionstechniken etabliert. Radiusköpfchen und Koronoid stellen wichtige dynamische Stabilisatoren dar [16]. Bei der Weichteilversorgung sind meist nur lokal rekonstruktive Maßnahmen erforderlich. Die Indikation zur Kompartmentspaltung des Unterarms sollte bei diesen Verletzungen großzügig gestellt werden. Die Diagnose und Therapie einer begleitenden Gefäßverletzung sollte aufgrund der sonst resultierenden prolongierten Ischämiezeit rasch erfolgen. Bei den Nervenverletzungen ist eine initiale operative Versorgung nur im Einzelfall (bei scharfer Durchtrennung) angezeigt, ansonsten erfolgt eine sekundäre Versorgung im Intervall nach frühestens 3 Monaten. Das Rehabilitationsergebnis ist von der primären Therapie abhängig. Nur bei rascher Mobilisierung und intensiver krankengymnastischer Anleitung kann bei diesen schweren Verletzungen ein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden. Die Indikation zu einer geplanten Arthrolyse sollte großzügig gestellt werden und ggf. mit einer Teilimplantatentfernung nach 4–6 Monaten erfolgen [2].

Predicting growth patterns after supracondylar fracture of the humerus in childhood

ZusammenfassungIn dieser retrospektiven Studie wurde untersucht, inwieweit nach erlittener suprakondylärer Humerusfraktur mit einer Spontankorrektur verbliebener Fehlstellungen bzw. mit posttraumatischen Wachstumsstörungen (WTS) zu rechnen ist. Es gingen die Daten von 256 Patienten ein; 184 dieser Kinder (71,9%) wurden nachuntersucht. Alle Röntgenbilder wurden ausgewertet und um die Messung der Baumann- und Capitulumneigungswinkel ergänzt. Die Spontankorrektur einer Fehlstellung in der Frontalebene konnte nicht sicher nachgewiesen werden. In der Sagittalebene fand sich in 13,0% (n=21) eine Korrektur. In der Frontalebene bestanden in 10,5% der Fälle (n=16) WTS. In der Sagittalebene ließen sich keine sicheren WTS nachweisen. Die relativ geringe Zahl der WTS ist auf die niedrige Wachstumspotenz der distalen Humerusfuge zurückzuführen. WTS mit sekundären Rotationsfehlstellungen wurden in dieser Studie nicht festgestellt.Die Validitätsanalyse der radiologischen Diagnostik bestätigte die geringe Sensitivität von 0,3 und eine geringe negative Prädiktion von 0,44 für die Streckung und 0,60 für die Beugung. Das bedeutet, dass auch die als ideal eingestufte Frakturstellung bei Konsolidierung nicht mit dem funktionellen Bewegungsumfang korreliert. Zur Beantwortung weiterer offener Fragen und zur Verbesserung des therapeutischen Managements der suprakondylären Humerusfrakturen wurde das Design einer prospektiven Studie formuliert.Neben den radiologischen Kontrollen sollte eine standardisierte klinische Nachuntersuchung, sowohl zum Zeitpunkt der freien Beweglichkeit als auch 2 Jahre nach dem Unfall erfolgen. Damit lässt sich prüfen, ob die Therapiekontrolle zur Beurteilung der Stellung und damit der sicheren Vorhersage des Endergebnisses klinisch oder radiologisch vorgenommen werden muss.AbstractSupracondylar fracture of the humerus is the most frequently investigated fracture in children. However, systematic studies about postoperative growth patterns cannot be found in the literature. In this retrospective study, the authors attempt to delineate the configuration of supracondylar fractures which allow spontaneous correction of a malalignment or cause post-traumatic growth disturbances.The study included 256 children with supracondylar fracture of the humerus: 184 of them (71.9%) were available for longterm follow-up. The plain films of these children were reviewed and the Baumann and shaft-capitulum angles recorded.Spontaneous correction of a primarily displaced fracture was found in 13.0% (n=21) of all fractures in the sagittal plane. Spontaneous correction in the frontal plane could not be shown. Growth disturbance was discovered in 10.5% (n=16) in the frontal plane. No growth disturbance was demonstrated in the sagittal plane. The relatively small number of growth disturbances can be attributed to the low growth potential of the distal physeal plate of the humerus. Growth disturbances with secondary rotational errors were not observed in this study. Spontaneous corrections of alignment in the sagittal plane are only possible under a certain age. Spontaneous correction in the frontal plane, however, is inadequately assessed with this study.The design of a prospective study was formulated to assess how to improve the therapeutic management of supracondylar fractures and to answer additional open questions. Follow-up radiographs and standardized clinical evaluations have to be performed at the time of first free range of movement and 2 years after the trauma. This study will investigate whether therapeutic progress at follow-up is better evaluated with radiological or clinical means.

Frakturen der Diaphyse im Kindesalter Teil 1: Untere Extremität

LernzielDiaphysäre Schaftfrakturen im Kindesalter sind eine eigene Entität, da die Verletzungen außerhalb der Wachstumsfugenregion lokalisiert sind und somit keinen direkten Einfluß auf Störungen haben, die bei Läsionen der Fugen relevant werden können. Gleichwohl resultiert auch bei Frakturen der Diaphyse eine Beeinflussung durch stimulative Effekte der Wachstumsfugen und Korrekturmechanismen, die bei Betrachtung der unterschiedlichen Frakturformen, Heilungsabläufe und Behandlung zu berücksichtigen sind.Im vorliegenden Beitrag soll ein Überblick über die Diagnostik und Therapie der diaphysären Schaftfraktur der unteren Extremität im Kindesalter gegeben werden.Die komprimierte Darstellung soll es dem Leser ermöglichen, sich rasch einen Überblick über die Problematik dieser Verletzungen zu verschaffen. Die anerkannten Therapieverfahren werden angesprochen und es wird auf die Grenzen der Spontankorrektur sowie auf wachstumsrelevante prognostische Faktoren eingegangen.

Wie lässt sich die Wachstumsprognose nach kindlicher suprakondylärer Humerusfraktur erfassen

ZusammenfassungIn dieser retrospektiven Studie wurde untersucht, inwieweit nach erlittener suprakondylärer Humerusfraktur mit einer Spontankorrektur verbliebener Fehlstellungen bzw. mit posttraumatischen Wachstumsstörungen (WTS) zu rechnen ist. Es gingen die Daten von 256 Patienten ein; 184 dieser Kinder (71,9%) wurden nachuntersucht. Alle Röntgenbilder wurden ausgewertet und um die Messung der Baumann- und Capitulumneigungswinkel ergänzt. Die Spontankorrektur einer Fehlstellung in der Frontalebene konnte nicht sicher nachgewiesen werden. In der Sagittalebene fand sich in 13,0% (n=21) eine Korrektur. In der Frontalebene bestanden in 10,5% der Fälle (n=16) WTS. In der Sagittalebene ließen sich keine sicheren WTS nachweisen. Die relativ geringe Zahl der WTS ist auf die niedrige Wachstumspotenz der distalen Humerusfuge zurückzuführen. WTS mit sekundären Rotationsfehlstellungen wurden in dieser Studie nicht festgestellt.Die Validitätsanalyse der radiologischen Diagnostik bestätigte die geringe Sensitivität von 0,3 und eine geringe negative Prädiktion von 0,44 für die Streckung und 0,60 für die Beugung. Das bedeutet, dass auch die als ideal eingestufte Frakturstellung bei Konsolidierung nicht mit dem funktionellen Bewegungsumfang korreliert. Zur Beantwortung weiterer offener Fragen und zur Verbesserung des therapeutischen Managements der suprakondylären Humerusfrakturen wurde das Design einer prospektiven Studie formuliert.Neben den radiologischen Kontrollen sollte eine standardisierte klinische Nachuntersuchung, sowohl zum Zeitpunkt der freien Beweglichkeit als auch 2 Jahre nach dem Unfall erfolgen. Damit lässt sich prüfen, ob die Therapiekontrolle zur Beurteilung der Stellung und damit der sicheren Vorhersage des Endergebnisses klinisch oder radiologisch vorgenommen werden muss.AbstractSupracondylar fracture of the humerus is the most frequently investigated fracture in children. However, systematic studies about postoperative growth patterns cannot be found in the literature. In this retrospective study, the authors attempt to delineate the configuration of supracondylar fractures which allow spontaneous correction of a malalignment or cause post-traumatic growth disturbances.The study included 256 children with supracondylar fracture of the humerus: 184 of them (71.9%) were available for longterm follow-up. The plain films of these children were reviewed and the Baumann and shaft-capitulum angles recorded.Spontaneous correction of a primarily displaced fracture was found in 13.0% (n=21) of all fractures in the sagittal plane. Spontaneous correction in the frontal plane could not be shown. Growth disturbance was discovered in 10.5% (n=16) in the frontal plane. No growth disturbance was demonstrated in the sagittal plane. The relatively small number of growth disturbances can be attributed to the low growth potential of the distal physeal plate of the humerus. Growth disturbances with secondary rotational errors were not observed in this study. Spontaneous corrections of alignment in the sagittal plane are only possible under a certain age. Spontaneous correction in the frontal plane, however, is inadequately assessed with this study.The design of a prospective study was formulated to assess how to improve the therapeutic management of supracondylar fractures and to answer additional open questions. Follow-up radiographs and standardized clinical evaluations have to be performed at the time of first free range of movement and 2 years after the trauma. This study will investigate whether therapeutic progress at follow-up is better evaluated with radiological or clinical means.