A. W. Conn

CEREBRAL SALVAGE IN NEAR-DROWNING FOLLOWING NEUROLOGICAL CLASSIFICATION BY TRIAGE

This paper describes a simple neurological classification for near-drowning victims into three main categories consisting of: Category A (Awake) Category B (Blunted Consciousness) Category C (Comatose). Category C is sub-classified into: C.1 (Decorticate) C.2 (Decerebrate) C.3 (Flaccid).This triage classification is based on the level of consciousness at a post-rescue time interval of approximately one to two hours, and functions as a guide to therapeutic management. Cerebral salvage results using this classification and comparing routine and aggressive therapy are reported in a retrospective review of 96 patients seen at The Hospital for Sick Children, Toronto, during a 10-year period (1970-1979 inclusive). Aggressive therapy for neurological purposes included continuous dehydration, controlled hyperventilation, moderate hypothermia, barbiturate coma, and continuous muscular paralysis for four days.All patients in categories A (51 cases) and B (6 cases) recovered completely using routine medical management.In category C (39 comatose patients) there was an overall mortality of 33.3 per cent with a cerebral morbidity of 23.9 per cent and normal recovery in 43.6 per cent. When reviewing the results of treatment, two subcategories, (C.l and C.2) were combined for comparative purposes. Results in 14 cases using routine therapy revealed a mortality of 21.4 per cent, a morbidity of 42.8 per cent and an intact survival rate of 35.7 per cent. In comparison, 11 patients who received aggressive (H.Y.P.E.R.) therapy had no mortality, a morbidity of 9.0 per cent and a significant 90.9 per cent incidence of intact survival. In subcategory C.3 (14 patients) there were only four survivors, with one patient in each treatment group surviving intact (14.2 per cent).Intact cerebral survival is of paramount importance. Our findings justify immediate resuscitation in all near-drowning cases regardless of the patient’s initial condition or possible prognosis. The use of an early neurological triage classification seems most appropriate to facilitate therapeutic management. Aggressive treatment (H.Y.P.E.R. therapy) in decorticate cases (subcategory C.l) and decerebrate cases (subcategory C.2) has led to a significant reduction in morbidity and mortality in near-drowned patients.RésuméCe travail décrit une classification neurologique simple pour les victimes de noyade. Trois catégories sont proposées: Catégorie A (conscience) Catégorie B (décébration) Catégorie C (coma). La catégorie C est subdivisée en trois classes: C1 (décortication) C2 (décébration) C3 (flaccidité).Cette classification est basée sur le niveau de conscience évalué une à deux heures après le sauvetage et sert de guide pour la mise en marche du traitment. Les résultats de récupération cérébrale chez 96 patients du Hospital for Sick Children de Toronto obtenus ďaprès cette classification sont rapportés en retrospective pour la période de 10 années allant de 1970 à 1979 inclusivement. Une thérapeutique neurologique agressive signifiait ľhydratation continue, ľhyperventilation contrôlée, ľhypothermie, le coma barbiturique et une curarisation continue pendant quatre jours.Tous les patients des classes A (51 cas) et B (6 cas) ont récupéré complètement avec le traitement médical usuel.Dans la catégorie C (39 comateux), la mortalité totale a été de 33.3 pour cent avec une morbidité cérébrale de 23.9 pour cent et une récupération à la normalité de 43.6 pour cent. Lors de la révision du résultat thérapeutique, deux sous-catégories C1 et C2 ont été formées dans un but de comparaison. Chez 14 patients chez qui on avait employé le traitement usuel, on a trouvé une mortalité de 21.4 pour cent, une morbidité de 42.8 pour cent et une survie avec récupération totale de 35.7 pour cent. En comparaison, chez 11 patients traités de façon aggressive, il n’y a pas eu de mortalité, la morbidité a été de 9.0 pour cent et un taux significatif de 90.9 pour cent de survie sans séquelles a pu être constaté. Dans la sous-catégorie C3, (14 patients), il n’y a eu que quatre survivants dont un patient par groupe qui a récupéré complètement (14.2 pour cent).Une survie avec une fonction cérébrale intacte est extrèmement importante. Nos données justifient une réanimation immédiate de toutes les victimes de noyade indépendemment de leur condition initiale ou du pronostic. Ľemploi ďune classification neurologique précoce semble appropriée à la mise en marche du traitement qui doit être aggressif en cas de décortication (sous-catégorie Cl) et de décérébration (sous-catégorie C2), dans le but de produire une réduction importante de la morbidité et de la mortalité chez les victimes de noyade.

Near-drowning in cold fresh water: current treatment regimen

SummaryNear-drowning victims are admitted to tertiary care facilities within a few hours of submersion. Following initial improvements, many patients undergo progressive cerebral deterioration. A retrospective study (1970–1974) of 30 patients at The Hospital for Sick Children, Toronto, revealed a mortality of 3.3 per cent and permanent brain damage in 30 per cent. At the same time, excellent results were reported, using an aggressive treatment of closed-head injuries, following cold-water water drownings and in the use of profound hypothermia in cardiovascular surgery. In 1975 some specific therapeutic measures were instituted for near-drowning victims and have subsequently been revised and extended.The goal of treatment is to prevent a significant rise in intracranial pressure while maintaining optimal conditions for cerebral recovery. Therefore therapy is instituted immediately and continued as long as necessary. Treatment is often facilitated by the presence of immersion hypothermia. This regimen includes: (a) severe restriction of hydration; (b) controlled ventilation to obtain high oxygen blood levels and mild hypocarbia (PaCO24 kPa [30 mm Hg]); (c) moderate hypothermia (30° C); (d) control of hyper-excitability by large doses of barbiturate and steriods and (e) control of hyper-rigidity by relaxants. Monitoring of all body systems is necessary and the continuous monitoring of intracranial pressure is mandatory.The results during evolution of treatment (1975–1977) in 26 cases showed 15.4 per cent mortality and brain damage in 7.7 per cent. In this limited series, with numerous variables, these results suggest that this therapeutic trial should be continued.In conclusion, statistical proof to justify these measures is not yet available clinically or experimentally. However, the magnitude of the problem, when associated with the minimal morbidity of treatment, justifies continuation of the program and possible extension to other types of brain injury.RésuméLes survivants de noyade sont hospitalisés dans des unités de soins tertiaires quelques heures après ľaccident. Après une amélioration initiale, beaucoup de ces patients manifestent une détérioration cérébrale progressive. Une analyse rétrospective portant sur trente patients hospitalisés à ľHôpital Sick Children de Toronto entre 1970 et 1974, a mis en évidence une mortalité de 3.3 pour cent et des dommages cérébraux permanents chez 30 pour cent des patients. Au cours de la même période, ľon rapportait ďexcellents résultats avec ľemploi ďune thérapie agressive dans les cas de traumatismes crâniens fermés, chez les survivants de noyade en eau froide et en chirurgie cardiovasculaire sous hypothermie profonde. En 1975, un protocole de traitement était établi pour les survivants de noyade, protocole qui a depuis été révisé et modifié au besoin.Ľobjectif du traitement est de prévenir une augmentation de la pression intra-crânienne tout en maintenant des conditions optimales pour la récupération cérébrale. Ceci implique: (a) une hydratation réduite au minimum; (b) une ventilation contrôlée pour obtenir une PO2élevée avec hypercapnée modérée (PaCO24 kPa (30 mm Hg)); (c) une hypothermie modérée (30° C); (d) le contrôle de ľhyper-excitabilité cérébrale au moyen de doses élevées de barbituriques et de stéroïdes; (e) et enfin le contrôle des états ďhyperrigidité au moyen de curarisants. Une monitoring efficace de toutes les grandes fonctions, y compris le monitoring constant de la pression intracrânienne est essentiel.Nous avons observé une incidence de 7.7 pour cent de dommages cérébraux permanents avec une mortalité à 15.4 pour cent chez 26 patients ainsi traités entre 1975 et 1977. Même si notre série est petite et présente de nombreuses variables, de tels résultats justifient, croyonsnous, la poursuite de ľévaluation de cette approache thérapeutique.En conclusion, même si la preuve statistique de la validité clinique et expérimentale de ces mesures n’est pas encore disponible, le maintien ďun tel protocole et peut-être son application à ďautres cas de traumatismes cérébraux, nous semblent justifiés, surtout si ľon considère la gravité de la pathologie en cause et la morbidité minime liée au traitement lui-même.

PLASMA LIDOCAINE CONCENTRATIONS FOLLOWING TOPICAL AEROSOL APPLICATION TO THE TRACHEA AND BRONCHI

ConclusionAs an adjunct to general anaesthesia, the technique of using topical lidocaine on the tracheobronchial mucosa is effective and reliable and obtunds laryngeal reflexes. The blood concentrations are dose dependent and in the dosage used (3 mg/kg), the blood concentrations are below toxic levels and are safe.RéSUMéComme adjuvant à ľanesthésie générale, ľusage de la lidocaïne topique sur la muqueuse trachéobronchique est efficace et mérite qu’on s’y arrête; cette technique émousse les réflexes laryngés. Les concentrations dans le sang dépendent de la dose; dans le dosage que nous avons utilisé (3 mg/kg), les concentrations sanguines sont inférieures aux niveaux toxiques et sans danger.

Hyperpyrexia in association with general anaesthesia in children

SummaryIn this paper, three cases of hyperpyrexia occurring during general anaesthesia are reported. Their possible association with the depolarizing muscle relaxants or primary muscle disease is outlined.The need for rigorous symptomatic treatment is emphasized, and suggested methods of management are described.RéSUMéNous rapportons trois cas d’hyperpyréxie survenue au cours d’une anesthésie générale. Chez ces trois malades, l’hyperpyrexie semble être le résultat primitivement d’une production de chaleur reliée à une hypertonicité généraliséd des muscles squelettiques plutôt qu’à une diminution de la perte de chaleur. Dans chacun des cas, la température de la salle d’opération variait entre 68° et 72° F. et l’humidité relative était de 70 pour cent. Chacun de ces malades subissait une opération qui impliquait un système musculo-squelettique anormal. Chacun sait que les myorésolutifs dépolarisants peuvent produire une épisode aiguë de myo-tonie chez des malades qui souffrent d’un syndrôme myotonique. Saidman et ses associés ont déjà signalé le rapport qui existe entre la myotonie anormale congénitale et l’hyperpyrexie au cours de l’anesthésie. Chez nos malades nous ne considérons pas le strabisme du cas numéro II et la scoliose du cas numéro III comme faisant partie d’une myopathie généralisée. Chacun de ces malades avait eu antérieurement ou a eu subséquemment des anésthesies générales sans effets malencontreux.Le contrôle d’une hypertonicité musculaire persistante pose un problème considérable. Les agents anesthésiques généraux et les myorésolutifs demeurent sans valeur pour soulager la myotonie.Si l’hyperpyréxie apparait, il est essentiel, en dépit de toutes les autres considérations, de lutter contre l’élévation rapide de la température du malade par un refroidissement actif. Il faut tout mettre en oeuvre pour arrêter l’élévation de la température par n’importe quels moyens au cours de la chirurgie et au cours des suites opératoires. On peut réussir à refroidir rapidement un malade en versant en grandes quantités, directement sur la peau, de l’éther diéthylique ou du chlorure d’éthyle. De plus, il semblerait logique d’administrer par voie endoveineuse du chlorhydrate de chlorpromazine pour conserver une vasodilatation périphérique et prévenir le frisson. Il faut traiter léacidose respiratoire par l’hyperventilation et, en présence d’hyperpyrexie et d’un métabolisme de base élevé, il faut ajouter de l’oxygéne. On corrige l’acidose métabolique en administrant par voie endoveineuse du bicarbonate de sodium à des doses déterminées par les analyses en série qu’il faut faire sur le sang du malade. S’il n’est pas possible d’obtenir l’analyse des gaz du sang, on peut présumer que l’excès des bases soit entre -5 et -10 mEq./L.Si l’on est en face d’un cas de syndrome myotonique prouvé ou présumé, il faut éviter l’usage des myorésolutifs dépolarisants. D’un point de vue prémonitoire, tout malade répondant de façon anormale à 1’administration de myorésolutifs dépolarisants doit être considéré comme suspect. A notre avis, 1’administration de la succinylcholine n’est pas une chose essentielle pour qu’apparaisse cette réponse anormale à l’anesthésie, mais elle peut dédencher une telle réaction ou y être reliée. Il nous semble raisonnable que tous les cas qui sont soumis à une anesthésie générale puissant avoir un moniteur pour dépister précocement toute élévation de la température corporelle.

THE FATE OF PHENOBARBITONE IN CHILDREN IN HYPOTHERMIA AND AT NORMAL BODY TEMPERATURE

Four critically injured children receiving large doses of phenobarbitone were studied during hypothermia (30°–31°C) and at normal body temperature. The volume of distribution of phenobarbitone varied from 0.79 to 1.01 litres per kg and the serum té ranged from 36.8 ± 9.4 to 86.2 ± 10.5 hrs. The percentage of dose recovered in urine in 16 days ranged from 40.5 to 65.5 pecrent: 2.7 to 12.4 percent as hydroxyphenobarbitone, 1.7 to 19.7 percent as conjugated hydroxyphenobarbitone, 6.0 to 22.4 percent as phenobarbitone-N-glucoside and 17.8 to 23.1 percent as unchanged drug. After the body temperature was allowed to return to normal the rate of excretion of metabolites increased substantially and the rate of excretion of the unchanged drug decreased markedly. It is concluded that reduction in body temperature influences the volume of distribution, rate of metabolism and excretion of phenobarbitone.RéSUMéOn a étudié quatre jeunes blessés graves recevant du phenobarbitone à hautes doses en hypothermie (30°–31°C) et à température normale. Le volume de distribution du phénobarbitone a varié de 0.79 à 1.01 litre par kg et la t1/2 sérique s’est située entre 36.8 ± 9.4 et 86.2 ± 10.5 heures. Le pourcentage de la dose recouvrée dans l’urine en 16 jours a été de 40.5 à 65.5 pour cent: 2.7 à 12.4 pour cent sous forme d’hydroxyphenobarbitone, de 1.7 à 19.7 pour cent sous forme d’hydroxyphenobarbitone conjugué, de 6.0 à 22.4 pour cent sous forme de phenobarbitone-N-glucoside et de 17.8 à 23.1 pour cent sous forme inchangée. Lorsqu’on a laissé la température revenir à la normale, la vitesse d’excrétion des métabolites a augmenté substantiellement alors que l’excrétion sous forme inchangée a subit une baisse importante. On en conclut que la baisse de température de l’organisme a influencé le volume de distribution, la vitesse du métabolisme et de l’excrétion du phenobarbitone.

Fresh water drowning and near-drowning-an update

ConclusionThe current status of fresh water near-drowning including some recent advances has been reviewed, with particular emphasis on cerebral salvage. The goal of paramount importance is intact cerebral survival after near-drowning but sadly death and incomplete recovery remain persistent problems. The use of a neurological classification is presented which has facilitated clinical and therapeutic studies. Aggressive therapeutic measures are described which have reduced morbidity and mortality but may easily lead to “vegetative” survival of some cases who formerly died. Many factors which affect prognosis are discussed but most are uncontrolled and uncontrollable.Experimental investigations are reported which led to the concept of acute submersion hypothermia which is probably the dominating factor in delaying irreversible brain damage while drowning. The “acute submersion hypothermia syndrome” is proposed to emphasize the value of immediate resuscitation under appropriate circumstances, of all cases of near-drowning in cold fresh water.

Complications of radial artery lines in the paediatric patient

RésuméLes auteurs ont étudié de fa9on prospective les complications survenant après canulation de 1’artère radiale chez 47 enfants. Ils ont noté une incidence élevée de complications cutanées — 34 pour cent des cas de mineures à modérées — sauf pour un cas de nécrose cutanée après canulation par dissection, et un taux é1evé d’obstruction de 1’artère (51 pour cent des cas). Les artères se sont éventuellement toutes recanalisées dans un court délai. Les facteurs favorisant l’obstruction de 1’artère étaient:a)l’âge des enfants (66 pour cent d’obstruction chez les enfants de moins de 5 ans et 34 pour cent chez ceux de plus de 5 ans).b)latechnique de canulation (70 pour cent d’obstruction suivant une technique avec dissection et 31 pour cent par voie percutanée ).c)ladurée de canulation (71 pour cent d’obstruction suivant une canulation de plus de 4 jours et 43 pour cent si moins de 4 jours ). Les auteurs proposent les précautions suivantes: vérification des arcades palmaires avant la canulation, non canulation en présence de mauvaise vascularisation de la main par traumatisme ou par maladie, enlèvement immédiat-de la canule en cas d’apparition de phénomènes ischémiques passagers, et embolectomie immédiate en cas d’isoémie permanente; ils concluent que si ces précautions sont prises, cette forme de monitoring est parfaitement justifiée malgré une incidence élevée de complications mineures.

Prolonged nasotracheal intubation in infants and children.

SummaryThe use of prolonged nasotracheal intubation in paediatric patients requiring assisted or controlled ventilation has been described. Particular emphasis has been placed on the method of management and possible complications of the technique. It is our opinion that prolonged nasotracheal intubation is a useful technique, particularly in the short-term management of many respiratory problems.RésuméActuellement, selon toute apparence, on peut laisser en place des tubes endotrachéaux, en toute sécurité, durant des périodes beaucoup plus longues que l’on acceptait antérieurement. Les auteurs ont employé cette technique é l’Hôpital des enfants malades (Hospital for Sick Children) de Toronto et ils font part de leur expérience sur un total de 156 malades intubés durant 24 heures et plus dont 74 survivants depuis longtemps. Ces malades n’ont fait l’objet d’aucun choix et Ton a employe cette technique chez eux sans tenir compte de leur pronostic. Parmi ceux qui sont morts, l’intubation prolongée n’a pas été un facteur important dans la cause du décès.La surprise que cette technique nous a causée fut de réaliser combien facilement les malades pouvaient garder en place un tube endotrachéal. Si on explique à des malades plus âgés la nécessité de garder un tube dans les voies respiratoires, en ajoutant une légére sédation, il est étonnant comme tout cela s’endure facilement.La période la plus longue durant laquelle on a laissé un tube endotrachéal en place a été de 43 jours. Toutefois, chez ce malade il s’est développé une sténose sans glottique. La période la plus longue durant laquelle on a laissé un tube en place sans qu’apparaissent de complications par la suite a été de 28 jours; il s’agissait d’un enfant souffrant de tetanos.Le plus petit enfant qui a subi une intubation prolongée pesait 1.5 kilo et n’avait que 4 jours. Dans tous les cas de problèmes respiratoires à court terme, l’intubation prolongée peut être une alternative à la trachéotomie. L’avantage de l’intubation endotracheale réside dans la facilité et la rapidité avec laquelle un tube peut être mis en place et la prévention des complications qui peuvent survenir à la suite de la trachéotomie: l’emphysème interstitiel, le pneumothorax, l’hémorragie et la difficulté d’enlever la canule.Dans cette série, presque tous les malades qui ont eu une intubation prolongée réquéraient une ventilation assistée ou controlée. Les malades sous respirateurs, spécialement les poupons et les petits enfants, peuvent être ventilés plus efficacement en employant des tubes nasotrachéaux avec un systéme relativement étanche qu’on ne peut le faire avec des canules à trachéotomie sans ballonnet.Le succès de l’usage de l’intubation prolongée réside en grande partie dans la présence d’une équipe d’infirmières bien préparées aux soins de ces malades, soins procurés 24 heures par jours, ainsi que de médecins d’expérience disponibles immédiatement en tout temps.

ANAESTHESIA FOR THE SURGICAL CORRECTION OF SCOLIOSIS BY THE HARRINGTON METHOD IN CHILDREN.

SummaryIn cases of severe scoliosis, some degree of respiratory disability may be present. If operative correction of the deformity is proposed, accurate assessment is required preoperatively and careful attention should be given to ventilation during anaesthesia and in the postoperative period. Measurements of ventilation have been taken pre- and post-operatively and an analysis of the results will be the subject of a future publication.Blood loss may be severe during the operation of spinal fusion combined with Harrington rod instrumentation and adequate blood transfusion is essential. Methods to reduce blood loss are discussed.An anaesthetic method is suggested which includes moderate hyperventilation combined with a negative phase in expiration. Local infiltration of the operative site with a vasoconstrictor is recommended. Meticulous attention should be given to the positioning of the patient and undue pressure on the anterior abdominal wall avoided.RésuméChez les porteurs de scoliose marquée, on observe un certain degré ďinsuffi sance respiratoire. Si ľon songe à corriger ce défaut par de la chirurgie, il simpose de faire une évaluation exacte de la fonction respiratoire du malade avant ľopération; et au cours de ľanesthésie et des suites opératoires, il faut prêter une attention spéciale à la ventilation. Nous avons fait des mesures de la ventilation avant et après ľopération et une analyse des résultats fera ľobjet ďun article à suivre.Les pertes sanguines peuvent être considérables au cours ďune opération pour greffe vertébrale si ľon emploi le cerceau de Harrington et il simpose que le remplacement du sang soit adéquat. Parmi les méthodes suggérées en temps ordinaire pour diminuer les pertes sanguines, la rachianesthésie ou ľépidurale. sont déconseillées chez les enfants porteurs de scoliose mlarquée. Nous sommes ďopinion que la position ventrale et la façon de placer le malade pour faire une longue greffe contrindiquent ľhypotension contrôlée. A part cela, il peut résulter une augmentation plutôt qu’une diminution de ľhémorragie à cause de la déviation du sang de la veine cave inférieure vers les veines vertébrales qui subissent la vasodilatation généralisée.25 Une infiltration locale de la peau aux apophyses transverses avec une solution ďadrénaline 1:250,000 peut réussir à diminuer le suintement sanguin de la peau et des tislsus superficiels mais cela n’a que très peu ďeffet sur les vaisseaux plus profonds à paroi mince ou sur le suintement des surfaces osseuses. ľusage de la position latérale diminue les pertes de sang au cours de la greffe vertébrale mais cette positjion est peu pratique pour ce genre de travail.On peut diminuer les pertes sanguines en maintenant une pression moyenne intrathoracique basse. On arrive à ce but en créant Une phase négative à ľexpiration. Nous conseillons un cycle respiratoire consistant en une pression positive égale à la pression atmosphérique et des phases négatives dans la proportion dé 1:1:1. La technique ďanesthésie conseillée comprend une hyperventilation légère associée à une phase négative à ľexpiration. Nous conseillons également une infiltration du site opératoire avec une solution vasoconstrictrice. Il faut faire grande attention pour placer le malade et éviter toute pression sur la paroi abdominale antérieure.

The management of congenital diaphragmatic hernia.

RésuméOn ne connait pas exactement la fréquence de la hernie diaphragmatique congénitale, mais elle peut se présenter comme un cas d’extrême urgence chez le nouveau-né. De 1959 à 1964, à 1’ “Hospital for Sick Children” de Toronto, on a opéré d’urgence vingt-et-un nouveaux-nés durant les trente premiéres heures de leur vie. De ce nombre, seize ont survécu, soit 76.2 pour cent. Les auteurs ont passé en revue l’état pré-opératoire, et le traitement des survivants et des autres; ils ont décrit l’éolution clinique et les résultats d’autopsies qu’ils ont pu obtenir. On fait les recommandations suivantes pour le traitement de la hernie diaphragmatique congénitale: