R. E. Creighton

End-tidal PCO2 measurements sampled at the distal and proximal ends of the endotracheal tube in infants and children.

To determine whether the site of gas sampling affects end-tidal gas measurements in pediatric patients, end-tidal Pco2 was measured continuously from the distal and proximal ends of the endotracheal tube in 60 infants and children ventilated with an Air-Shields Ventimeter and a partial rehreathing circuit. These data were compared with simultaneous arterial Pco2 measurements. In infants and children weighing >12 kg, both distal and proximal end-tidal Pco2 values approximated arterial Pco2 measurements. In infants and children weighing <12 kg, however, only distal end-tidal Pco2 measurements approximated arterial Pco2 measurements. It is concluded that in infants and children weighing <12 kg, accurate end-tidal measurements can be obtained only from the distal end of the endotracheal tube.

Hyperpyrexia in association with general anaesthesia in children

SummaryIn this paper, three cases of hyperpyrexia occurring during general anaesthesia are reported. Their possible association with the depolarizing muscle relaxants or primary muscle disease is outlined.The need for rigorous symptomatic treatment is emphasized, and suggested methods of management are described.RéSUMéNous rapportons trois cas d’hyperpyréxie survenue au cours d’une anesthésie générale. Chez ces trois malades, l’hyperpyrexie semble être le résultat primitivement d’une production de chaleur reliée à une hypertonicité généraliséd des muscles squelettiques plutôt qu’à une diminution de la perte de chaleur. Dans chacun des cas, la température de la salle d’opération variait entre 68° et 72° F. et l’humidité relative était de 70 pour cent. Chacun de ces malades subissait une opération qui impliquait un système musculo-squelettique anormal. Chacun sait que les myorésolutifs dépolarisants peuvent produire une épisode aiguë de myo-tonie chez des malades qui souffrent d’un syndrôme myotonique. Saidman et ses associés ont déjà signalé le rapport qui existe entre la myotonie anormale congénitale et l’hyperpyrexie au cours de l’anesthésie. Chez nos malades nous ne considérons pas le strabisme du cas numéro II et la scoliose du cas numéro III comme faisant partie d’une myopathie généralisée. Chacun de ces malades avait eu antérieurement ou a eu subséquemment des anésthesies générales sans effets malencontreux.Le contrôle d’une hypertonicité musculaire persistante pose un problème considérable. Les agents anesthésiques généraux et les myorésolutifs demeurent sans valeur pour soulager la myotonie.Si l’hyperpyréxie apparait, il est essentiel, en dépit de toutes les autres considérations, de lutter contre l’élévation rapide de la température du malade par un refroidissement actif. Il faut tout mettre en oeuvre pour arrêter l’élévation de la température par n’importe quels moyens au cours de la chirurgie et au cours des suites opératoires. On peut réussir à refroidir rapidement un malade en versant en grandes quantités, directement sur la peau, de l’éther diéthylique ou du chlorure d’éthyle. De plus, il semblerait logique d’administrer par voie endoveineuse du chlorhydrate de chlorpromazine pour conserver une vasodilatation périphérique et prévenir le frisson. Il faut traiter léacidose respiratoire par l’hyperventilation et, en présence d’hyperpyrexie et d’un métabolisme de base élevé, il faut ajouter de l’oxygéne. On corrige l’acidose métabolique en administrant par voie endoveineuse du bicarbonate de sodium à des doses déterminées par les analyses en série qu’il faut faire sur le sang du malade. S’il n’est pas possible d’obtenir l’analyse des gaz du sang, on peut présumer que l’excès des bases soit entre -5 et -10 mEq./L.Si l’on est en face d’un cas de syndrome myotonique prouvé ou présumé, il faut éviter l’usage des myorésolutifs dépolarisants. D’un point de vue prémonitoire, tout malade répondant de façon anormale à 1’administration de myorésolutifs dépolarisants doit être considéré comme suspect. A notre avis, 1’administration de la succinylcholine n’est pas une chose essentielle pour qu’apparaisse cette réponse anormale à l’anesthésie, mais elle peut dédencher une telle réaction ou y être reliée. Il nous semble raisonnable que tous les cas qui sont soumis à une anesthésie générale puissant avoir un moniteur pour dépister précocement toute élévation de la température corporelle.

Accuracy of end-tidal PCO2 measurements using a sidestream capnometer in infants and children ventilated with the Sechrist infant ventilator.

To determine the accuracy of end-tidal PCO2 (PETCO2) measurements analyzed with a sidestream capnometer in infants and children whose lungs were ventilated with a Sechrist infant ventilator and an Ayre’s t-piece, we compared PETCO2 measurements obtained from the proximal (PeiCO2-p) and distal (PETCO2-d) ends of the tracheal tube to arterial PCO2 (PaCO2) in 37 healthy infants and children between 1.3 and 24.5 kg. Both PETCO2-p and PETCO2-d accurately approximated PaCO2, however, the mean (± SD) arterial to end-tidal PCO2 difference (Δ(a-ET)PCO2) was significantly greater with proximal (1.27 ± 1.54 mmHg) than with distal sampling (0.64 ± 1.64 mmHg) (P < 0.01). In the subgroup of patients who weighed < 12 kg, the Δ(a-ET)PCO2 using proximal gas sampling (1.94 ± 1.29 mmHg) was also significantly greater than it was using distal sampling (0.74 ± 1.31 mmHg) (P < 0.001). We conclude that although statistically different, both proximal and distal estimates of PETCO2 provide acceptable estimates of PaCO2 in healthy infants and children who are ventilated with a Sechrist infant ventilator and an Ayre’s t-piece system.RésuméChez 37 enfants en bonne santé pesant de 1,3 à 24,5 kg, nous avons mesuré la PCO2 en fin d’expiration (PetCO2) avec un capnomètre à infrarouge qui aspirait soit au bout distal (PETCO2-d) soit au bout proximal (PETCO2-p) d’un tube endotrachéal branché sur un respirateur Sechrist ou sur une pièce en T de type Ayre. La PETCO2-p et la PETCO2-d représentaient toutes deux, un estimé adéquat de la PCO2 artérielle. Toutefois la différence (moyenne ± écart-type) entre la PCO2 artérielle et enfin d’expiration (Δ(a-ET)PCO2) était plus grande pour le site d’aspiration proximal que pour le site distal: 1,27 ± 1,54 mmHg vs 0,64 ± 1,64 mmHg, P < 0,01. Pour les patients de moins de 12 kg, ce gradient affichait le même comportement avec 1,94 ± 1,29 mmHg au site proximal et 0,74 ± 1,31 mmHg au site distal, P < 0,001. Malgré une certaine différence, les deux sites d’aspiration permettent donc d’obtenir une PetCO2 estimant adéquatement la PaCO2 d’enfants en bonne santé, ventilés avec une pièce en T ou un respirateur Sechrist.

The incidence of masseter muscle rigidity after succinylcholine in infants and children

To determine whether the incidence of masseter muscle rigidity is affected by the anaesthetic induction sequence, we prospectively studied for ten months the anaesthetic course in 5,641 infants and children who received muscle relaxation to facilitate tracheal intubation. The anaesthetic induction sequence consisted of intravenous sodium thiopentone (STP) 5 mg · kg−1 alone, halothane induction alone 1–4%, or halothane followed by STP. Inhalational inductions with halothane included nitrous oxide and oxygen. Tracheal intubation was facilitated by either intravenous succinylcholine (Sch) at least 1.5 mg · kg−1 or by a non-depolarizing muscle relaxant. The induction sequence and all episodes of MMR were recorded. Ninety percent of the patients received Sch and 10% received a non-depolarising agent. Of those who received Sch, 88% (5,064 patients) were anaesthetised with STP and 12% (607 patients) were anaesthetised with halothane alone or halothane followed by STP Masseter muscle rigidity was defined clinically by the transient inability to distract the mandible from the maxilla such that the mouth could not be opened or could only be opened with force. No children anaesthetised with STP followed by Sch developed MMR. One child (0.9%) developed MMR after halothane and Sch and two developed MMR after halothane, STP and Sch (0.4%). The incidence of MMR after Sch was less with STP than with halothane alone or with halothane and STP (P < 0.025). The peak CPK values in the three children who developed MMR were 17,580 IU · L−1 after halothane and Sch, and 7,280 IU·−1 and 3,273 IU ·−1 after halothane, STP and Sch. There was no evidence of MH reactions in these patients. No child developed malignant ventricular arrhythmias or cardiac arrest after Sch or a non-depolarising neuromuscular relaxant. There were no episodes of succinylcholine apnoea. We conclude that MMR is less likely to occur following STP and Sch than after halothane and Sch.RésuméCette travail vise à déterminer si la séquence de l’induction de l’anesthésie a une influence sur l’incidence de la rigidité du muscle masséter (RMM). A cet effet, nous avons mené une étude prospective de dix mois portant sur l’anesthésie de 5,641 nourrisons et enfants au cours de laquelle ils ont reçu un relaxant musculaire pour faciliter l’intubation. A l’induction, la séquence anesthésique était constituée de thiopentone sodique (TPS) 5 mg · kg−1 seul, d’halothane seul à 1–4%, ou d’halothane suivi de TPS. L’induction inhalatoire à l’halothane comprenait du protoxyde d’azote et de l’oxygène. L’intubation trachéale a été facilitée soit par de la succinylcholine intraveineuse (Sch) 1,5 mg · kg−1 ou plus, soit par une relaxant non dépolarisant. La séquence d’induction et tous les épisodes de RMM ont été enregistrés. Quatre-vingt-six pour cent des patients ont reçu de la Sch et 10% un non dépolarisant. Parmi ceux qui ont reçu de la Sch, 88% (5064 patients) ont été anesthésiés avec du TPS et 12% (607) avec de l’halothane seul ou l’halothane suivi de TPS. La rigidité du muscle masséter était définie comme une inhabilité transitoire de séparer la mandibule du maxillaire de façon telle que la bouche ne pouvait être ouverte ou ne pouvait l’être que par la force. Aucun des enfants anesthésiés avec TPS suivi de Sch n’a présenté de RMM. Un enfant (0,9%) a developpé de la RMM après halothane et Sch et deux ont développé de la RMM après halothane, TPS and Sch (0,4%). L’incidence de RMM après Sch a été moins élevée avec TPS qu’avec halothane seul ou halothane et TPS (P < 0,025). Les valeurs maximales des CPK chez les trois enfants qui ont développé de la RMM étaient de 17 580 UI · LT−1 après halothane et Sch, et 7 280 UI · L−1 et 3 273 UI · L−1 après halothane, TPS et Sch. On n’a pas trouvé de signes d’HM chez ces enfants. Aucun des enfants n’a développé d’arrythmies ventriculaires malignes ou d’arrêt cardiaque après Sch ou le non dépolarisant. Il n’ya pas eu d’épisode d’apnée à la succincylcholine. Nous concluons que la RMM est moins susceptible de se produire après TPS et Sch qu ’après halothane et Sch.

ANAESTHESIA FOR OCCIPITAL ENCEPHALOCOELE

SummaryAnaesthesia for correction of occipital encephalocoele is often complicated by the presence of hydrocephalus, Klippel-Feil deformity and cleft palate. In a series of 31 cases the prone position for surgery was maintained by bolsters placed so that abdominal movement was unimpeded. The body temperature fell in all cases despite the use of heating blankets and infra-red lamps. Because precise measurements of blood loss were impossible, sufficient blood was transfused to maintain a systolic blood pressure of 60 mmHg. With these anaesthetic techniques all patients survived the operation.RésuméLa conduite anesthésique pour correction d’encéphalocèle occipitale doit tenir compte souvent d’une anomalie associée, telle d’hydrocéphalie, le syndrome de Klippel-Feil ou la fissure palatine. Les auteurs, dans une série de 31 cas, recommandent l’emploi de supports coussinés pour ne pas augmenter la pression intra-abdominale. On a pu noter une baisse de la température corporelle malgré l’emploi de matelas chauffants et de lampes à rayons infrarouges. Puisqu’il était difficile d’apprécier avec exactitude les pertes sanguines, on infusa du sang que pour maintenir la pression systolique au-dessus de 60 mm de Hg. Tous les patients ont survécu à l’intervention.

Complications during neurosurgery in the prone position in children

SummaryThe authors reviewed the charts of 107 patients undergoing surgery (in the prone position) for posterior fossa or upper cervical lesions. The use of controlled ventilation appeared to reduce the blood loss. The creation of a ventriculo-peritoneal shunt on an average of 13 days before surgery improved operative conditions and decreased the incidence of intra-operative complications during posterior fossa operations. The prone position with or without controlled ventilation resulted in good surgical conditions and had some anaesthetic advantages.RéSUMéLes auteurs présentent les résultats d’une analyse des dossiers de 107 enfants ayant subi en position ventrale 120 interventions au niveau de la fosse postérieure ou au niveau de la colonne cervicale.Ils ont relevé des complications respiratoires et cardiaques (troubles du rythme et arrêts cardiaques), des embolies aériennes, des chutes de température et des problèmes techniques.La création d’un shunt ventriculo-péritonéal préalable à la chirurgie améliorait les conditions opératoires.L’usage de ventilation contrôlée semblait diminuer les partes sanguines.Les auteurs concluent que la position ventrale chez ces patients, associée ou non à une respiration contrôlée a résulté en des conditions opératoires satisfaisantes et semble avantageuse du point de vue anesthésique.

Separation of craniopagus twins in the era of modern neuroimaging, interventional neuroradiology, and frameless stereotaxy

IntroductionCraniopagus twinning is a rare embryological event occurring in 1 in 2.5 million births.Case report We present our recent experience with the separation of total vertical craniopagus twins in the modern era of neuroimaging and interventional neuroradiology. Three-dimensional CT images revealed the twins’ heads were axially rotated 30°. MRI showed deficient dura between the brains of the twins, and some sharing of parietal brain tissue. Cerebral angiography showed a dominant arterial circulation of one twin with unilateral middle cerebral artery (MCA) branches feeding the other twin. The twins shared a common superior sagittal sinus in its middle segment where a circular sinus was formed. Prior to surgery, endovascular separation of the twins’ arterial and venous circulations was achieved in part using tantalum coils for the MCA feeders in one twin, and balloon occlusion of the anterior superior sagittal sinus of the other. Using the ISG wand intraoperatively, surgery proceeded stepwise and included the circumferential removal of bone and opening of the dura, separation of the twins’ brains along leptomeningeal planes, and identification of the major draining veins from the superficial cerebral cortex. DiscussionThe separation of craniopagus twins demands a multidisciplinary team approach. Utilizing preoperative neuroendovascular techniques to occlude shared vascular anastomotic channels, complex total vertical craniopagus twins can now be successfully separated in a one-stage procedure.

Anaesthetic considerations for separation of omphalo-ischiopagus tripus twins

Anaesthesia for the separation of conjoined twins requires a multi-disciplinary team approach. We describe the anaesthetic management of a single-stage separation of 2 1/2 A-year-old omphalo-ischiopagus tripus conjoined twins. The successful 17 1/2-hour operation was conducted by five anaesthetists and 38 surgeons and nurses. Two major problems were encountered: massive blood loss in both twins (requiring transfusions of more than five and seven times their blood volumes) and a transient decrease in core temperatures after separation.RésuméL’ anesthésie pour la séparation de jumeaux siamois requiert une approche multidisciplinaire. On décrit la conduite anesthésique pour des omphalo-ischiopagus tripus âgés de 2 1/2 ans. L’ opération a duré 17 1/2 heures et a été menée par cinq anesthésistes et 38 chirurgiens et infirmières. L’ opération était couronnée de succès. Cependant deux problèmes majeurs ont été rencontrés: L’ hémorragie massive requérant des transfusions supérieures à 5 et 7 fois leur volume sanguin et une diminution transitoire de ta température centrale corporelle après la séparation.

Latex anaphylaxis during tissue expander insertion in a healthy child

PurposeTo report intraoperative latex anaphylaxis that occurred in an otherwise healthy child. Although latex anaphylaxis is seen in patients with myelodysplasia, genitourinary anomalies, sensitised healthcare workers, and patients with frequent exposure to latex, it has not been described in otherwise healthy children.Clinical featuresA nine-year-old girl developed intraoperative latex anaphylaxis manifested by increased airway pressure, expiratory wheezing, a decrease in oxygen saturation, severe hypotension and urticaria. The patient was treated with 5 μg·kg−1 epinephrine iv and 5 mg·kg−1 hydrocortisone iv. She required an epinephrine infusion of 0.4 μg·kg−1 ·min−1 and prolonged ICU admission. Her only previous latex exposure was during plastic surgical procedures. Latex allergy was confirmed weeks later using the prick method allergy testing.ConclusionLatex anaphylaxis can occur in otherwise healthy children whose only latex exposure occurred during a previous operation, including plastic surgery.RésuméObjectifRapporter un cas d’anaphylaxie peropératoire au latex chez un enfant par ailleurs bien portant. Bien que l’anaphylaxie au latex se rencontre ordinairement chez les myélodysplasiques, les porteurs d’anomalies urinaires, les travailleurs de la santé sensibilisés et les patients fréquemment exposés au latex, elle n’a pas été décrite chez des enfants en bonne santé.Éléments cliniquesUne fillette de neuf ans a présenté une anaphylaxie peropératoire au latex qui s’est manifestée par une augmentation de la pression des voies aériennes, du wheezing expiratoire, une baisse de la saturation en oxygène, de l’hypotension profonde et de l’urticaire. Un traitement à l’éphédrine 5 μg·kg−1 iv et à l’hydrocortisone 5 mg·kg−1 iv a été administré. La gravité de son état a nécessité une perfusion d’épinéphrine de 4 μg·kg−1 ·min−1 et un séjour prolongé à l’USI. Sa seule exposition antérieure au latex avait été pendant une chirurgie plastique. L’allergie au latex a été confirmée quelques semaines plus tard par intradermoréaction.ConclusionL’anaphylaxie au latex peut survenir chez des enfants bien portants chez qui la seule exposition au latex est survenue au cours d’une intervention antérieure, incluant la chirurgie plastique.

Fresh gas formulae do not accurately predict end-tidal PCO2 in paediatric patients

To determine the fresh gas flow (FGF) requirements in paediatric patients, we measured the FGFs needed to maintain distal end-tidal PCO2 (PetCO2) values at 30 and 38 mmHg in patients weighing between 3.8 and 20 kg ventilated with either a Sechrist Infant Ventilator IV-100B® or an Air-Shields Ventimeter® and a Mapleson D circuit. The FCF requirement was 500 ml·kg-1·min-1 to maintain a PetCO2 of 30 mmHg and 250 ml·kg-1·min-1 to maintain a PetCO2 of 38 mmHg when minute ventilation ≥ FGF. When these formulae were used in a subsequent group of similar patients, a wide variation in PetCO2 measurements were obtained. We conclude that the safest and most accurate approach to determine the FGF requirement of paediatric patients is to continuously monitor the PetCO2 in each patient and to adjust the FGF accordingly.RésuméAfin de déterminer la quantité de gas frais (FGF) requise en pédiatrie, on a mesuré les FGFs nécessaires afin de maintenir une PCO2 enfin ďexpiration (PetCO2) entre 30 et 38 mmHg chez des patients pesant entre 3.8 et 20 kg ventilés soit avec le ventilateur pédiatrique Sechrist IV 100B® ou un Air-Shields Ventimeter® et un circuit Mapleson D. Le FGF était de 500 ml·kg-1·min-1 afin de maintenir une PetCO2 à 30 mmHg et 250 ml·kg-1·min-1 afin de maintenir une PetCO2 de 38 mmHg quand la ventilation minute était ≥ au FGF. Quand ces formules ont été utilisées subséquemment pour un groupe similaire de patients une grande variation dans la mesure de la PetCO2 fut obtenue. On conclut que ľapproche la plus sécuritaire est la plus exacte afin de déterminer le FGF chez les patients pédiatriques est de continuer à surveiller la PetCO2 chez chaque patient et ďajuster la FGF en conséquence.