Andreas Kersten

Follow-up analysis of penetrating planned keratoplasties and emergency keratoplasties in herpes eyes

Background: We evaluated in this retrospective study the impact of our diagnostic and therapeutic regimens – as illustrated by typical clinical pictures – on the frequency and prognostic values of postkeratoplasty complications in herpes eyes. Patients and methods: Between November 1986 and June 1994, 112 penetrating keratoplasties (KPS) in herpes eyes were performed, 76 as planned and 36 as emergency procedures. The results were compared with 646 KPS with normal risk. For statistical analysis we used the Kaplan-Meier estimation, and statistical significance was tested by the log rank test. Results: After 6 years, 75 % of the grafts in the planned herpes group, 86 % of the à chaud KPS and 76 % of the grafts of the normal-risk group were still clear without significant differences between these three groups. Fifty-four percent of the planned KPS in herpes eyes, 73 % of the à chaud KPS in herpes eyes and 80 % of the normal-risk KPS experienced no immune reaction, with both herpes groups showing significantly more reactions than the normal-risk KPS. There was, however, no significant difference in immune reactions between the two herpes groups. The percentage of grafts with recurrence of herpes simplex virus infection after 6 years was significantly higher in the à chaud group. Conclusions: With proper postoperative care and optimal management of immunologic and virologic complications – but only with this! – the prognosis of penetrating keratoplasties in herpes eyes equals that of normal risk eyes. An particular, the prognosis is not dependent on whether surgery was performed as a planned or as an emergency procedure.Ziel dieser Arbeit war es, anhand von Verlaufsbeobachtungen nach elektiven und À-chaud-Keratoplastiken in Herpesaugen zu ermitteln, welche Komplikationen im Vergleich zu Normalrisikokeratoplastiken auftreten und welche prognostische Bedeutung sie haben, wenn man eine konsequente Differentialdiagnose und Therapie nach unseren Vorgaben durchführt, die wir hier an kurzen bebilderten Beispielen darstellen. Patienten und Methoden: Zwischen November 1986 und Juni 1994 wurden 112 perforierende Keratoplastiken (Kps) in Herpesaugen durchgeführt. Bei 76 Kps handelte es sich um elektive (Gruppe I) und bei 35 um À-chaud-Eingriffe (Gruppe II) nach oder bei einer Herpes-simplex-Virus- (HSV-)Infektion. Die Ergebnisse wurden mit 646 Normalrisiko-Kps (Gruppe III) verglichen. Die statistische Auswertung erfolgte nach Kaplan-Meier. Die Signifikanzanalyse wurde mittels Log-Rank-Test durchgeführt. Ergebnisse: Der Anteil klarer Transplantate lag 6 Jahre postoperativ bei 75 % der Gruppe I, bei 86 % der Gruppe II und bei 76 % der Vergleichsgruppe III. Die Unterschiede waren nicht signifikant. Der Anteil der Transplantate ohne Immunreaktionen lag bei 54 % der Gruppe I, bei 73 % der Gruppe II und bei 80 % der Vergleichsgruppe III. In beiden Herpesgruppen traten signifikant mehr Immunreaktionen als in der Vergleichsgruppe auf. Zwischen beiden Herpesgruppen bestand hinsichtlich der Häufigkeit von Immunreaktionen kein Unterschied, wohl aber hinsichtlich der Herpesrezidive, die in der À-chaud-Gruppe etwas häufiger auftraten. Schlußfolgerungen: Bei einer konsequenten Differentialdiagnose und -therapie der Komplikationen – aber auch nur dann! – haben Keratoplastiken in Herpesaugen eine hervorragende Prognose, die sich trotz höherer Inzidenzen postoperativer Komplikationen statistisch nicht mehr von der Prognose nach Normalrisikokeratoplastik unterscheidet. Insbesondere ist die Prognose bei optimaler Nachsorge auch mittelfristig unabhängig davon, ob man elektiv oder à chaud operierte.

Cystoid macular edema following immune recovery and treatment with cidofovir for cytomegalovirus retinitis.

Abstract · Background: Cytomegalovirus (CMV) retinitis is the most common opportunistic ocular infection in AIDS patients. Cidofovir has proved to be highly effective in treatment of CMV retinitis. Iritis and bulbar hypotony are known as the major complications after intravenous and intravitreal use of this antiviral drug. Cystoid macular edema (CME) after intravenous application of cidofovir has not been reported. · Methods: We analyzed retrospectively the incidence of CME after intravitreal or intravenous application of cidofovir and its correlation with CD4 cell counts of the patients. · Results: Two (22.2%) of 9 eyes in the intravenous and 3 (18.8%) of 16 eyes in the intravitreal injection group developed CME. It occurred between 3 and 48 weeks after cidofovir administration. In all eyes CMV retinitis was inactive. All patients received highly active antiretroviral treatment (HAART). CME was correlated with a rapid and sustained improvement in CD4 cell counts. · Conclusion: We interpret the occurrence of CME as an immune recovery phenomenon for the following reasons. All CMEs were seen in eyes with inactive CMV retinitis and the unaffected contralateral side never developed CME. The time range of appearance between 3 and 48 weeks after cidofovir administration makes direct toxicity of cidofovir unlikely. All patients had a sustained improvement of CD4 cell counts due to HAART. No CME was reported during the use of cidofovir before the HAART era.

Ciclosporin-A-Therapie bei schweren anterioren Skleritiden Fünf schwere Verläufe ohne nachgewiesene assoziierte Systemerkrankung unter systemischer Ciclosporin-A-Therapie

ZusammenfassungHintergrund. Bei Patienten mit einer schweren Skleritis, die auf eine hoch dosierte Steroidtherapie nicht ansprechen oder bei denen eine Erhaltungsdosis oberhalb der individuellen Cushing-Dosis erforderlich ist, ist der Einsatz von Immunsuppressiva indiziert. Patienten und Methode. Bei 5 Patienten mit unterschiedlichen Verlaufsformen einer schweren anterioren Skleritis konnte die Entzündung mit einer hoch dosierten Steroidtherapie nicht kontrolliert werden. Die Patienten wurden deshalb mit CsA behandelt. Die Nachbeobachtungszeit unter CsA beträgt 16–26 Monate. Ergebnisse. Bei allen Patienten konnten unter systemischem CsA mit zusätzlichen Steroiderhaltungsdosen unterhalb der Cushing-Schwelle die sklerale Entzündung sowie die okulären Komplikationen unter Kontrolle gebracht werden. CsA-assoziierte Nebenwirkungen wurden nur bei sehr hohen Talspiegeln von 230–460 ng/ml beobachtet. Allerdings konnte nur in einem geringen Teil der Fälle unter CsA-Therapie eine vollständige Abheilung erreicht werden. Schlussfolgerung. Schwere anteriore steroidrefraktäre Skleritiden ohne systemische Begleiterkrankung können mit einer systemischen CsA-Therapie und bei Bedarf Steroiden unterhalb der Cushing-Schwelle besser unter Kontrolle gebracht werden als mit Steroiden allein.AbstractBackground. Patients with severe scleritis who do not respond to high-dose corticosteroid therapy, or who require a daily corticosteroid maintenance dose higher than 30 mg prednisone should be treated by other immunosuppressants. Patients and methods. In five patients with various types of severe anterior scleritis a long-term high-dose steroid treatment failed to control scleral inflammation. They therefore received cyclosporin (CsA). Follow-up was 16–26 months. Results. Sceral inflammation and ocular complications were controlled in all patients by a regimen of systemic CsA combined with a low maintenance steroid dose below the Cushing threshold. We observed no side effects under CsA serum levels of 120–150 ng/ml. In only one patient was scleral inflammation totally and lastingly eliminated. Conclusions. Systemic CsA therapy is of definite therapeutic value in the symptomatic management of steroid refractory severe anterior scleritis without associated systemic disease. Complete healing, however, is achieved only in a minority of cases.

Intravitreal injection of cidofovir in CMV retinitis

SummaryBackground: CMV retinitis is the most common opportunistic ocular infection and the main cause of blindness in AIDS patients with a T-helper cell count ≤ 50/μl. Cidofovir is a nucleotide analogue with a long half-life time after phosphorylation intracellularly. It is effective against CMV and can be given intravenously and intravitreally. The aim was to offer an alternative therapy for CMV retinitis to patients who could not receive standard treatment because of contraindications or refused it. The efficacy and tolerance of intravitreal injections of cidofovir should be evaluated. Patients and methods: We treated 16 eyes of 12 patients. The total number of injections with 15 μg of cidofovir each was 49, with an average of 3 injections per eye. The duration of follow-up was 75–295 days (median 170 days). Probenecid was given concomitantly. Injections were repeated after 6–10 weeks. Secondary prophylaxis of CMV organ infection was done with oral ganciclovir. Results: Within a few days all areas with active retinitis turned into scars following the first injection. Under consequent treatment no reactivation was observed. Four eyes developed a mild iritis with hypotony within a mean time of 12 days after injection. All responded rapidly to topical steroids. None had a persisting loss of vision. Two eyes developed cystoid macular edema (CME). Two patients stopped anti-CMV treatment (ganciclovir orally and injections), followed by a recurrence after an average of 64 days. Conclusions: Intravitreal injection therapy with 15 μg cidofovir and concomitant oral probenecid is a valuable and safe alternative treatment for CMV retinitis in AIDS patients. Its main complication is iritis with hypotony, which is effectively treatable with topical steroids. No complications caused by the injection technique itself were noted. The occasional observation of CME in otherwise quiet eyes, however, is probably drug-related.ZusammenfassungHintergrund: Die Zytomegalie-Virus (CMV)-Retinitis ist bei AIDS-Patienten mit einer Helferzellzahl ≤ 50/μl die häufigste okuläre opportunistische Infektion und Haupterblindungsursache. Cidofovir ist ein Nukleotidanalogon mit einer langen Halbwertzeit und einer hohen Wirksamkeit gegen CMV. Es kann intravenös oder intravitreal appliziert werden. Ziel der Untersuchung war, Patienten, bei denen eine Kontraindikation gegen eine intravenöse CMV-Therapie vorlag oder die eine solche Therapie ablehnten, die Alternative einer in längeren Zeitabständen wiederholten intravitrealen Behandlung zu bieten. Patienten und Methoden: Es wurden 16 Augen von 12 Patienten behandelt. Insgesamt wurden 49 Injektionen mit jeweils 15 μg Cidofovir vorgenommen. Im Mittel erhielt jedes Auge 3 Injektionen. Der Beobachtungszeitraum betrug 75–295 Tage (im Median 170 Tage). Am Tag der Injektion wurde mit Probenecid oral vor- und nachbehandelt. Der Netzhautbefund wurde fotodokumentiert. Eine erneute Injektion erfolgte jeweils nach 6–10 Wochen. Zur Prophylaxe einer systemischen CMV-Manifestation wurde Ganciclovir oral verordnet. Ergebnisse: Alle frischen CMV-Retinitiden sprachen innerhalb weniger Tage auf die Therapie an. Bei konsequenter Therapie konnte keine Progression und kein Rezidiv festgestellt werden. Bei 4 Augen kam es im Mittel 12 Tage nach der Injektion zu einer Iritis/Zyklitis mit einer Hypotonie, welche gut auf lokale Steroide ansprachen. Keines dieser Augen erlitt einen anhaltenden Visusabfall. Bei 2 Augen kam es zu einem zystoiden Makulaödem. Ein Auge erlitt eine CMV-bedingte Ablatio retinae. Zwei Patienten setzten die anti-CMV-Therapie (oral und intraokulare Injektion) ab, worauf es im Mittel nach 64 Tagen zu einem Rezidiv kam. Injektionsbedingte Komplikationen traten nicht auf. Schlußfolgerungen: Die intravitreale Cidofovir-Injektion ist eine vielversprechende Alternative in der Behandlung einer CMV-Retinitis bei Patienten mit AIDS, wobei das schnelle Ansprechen der frischen Entzündung besonders hervorzuheben ist. Das gelegentlich beobachtete zystoide Makulaödem in entzündungsfreien Augen ist möglicherweise durch Cidofovir bedingt. Nachteile der Injektionstechnik selbst wurden nicht beobachtet.

Absetzen der Sekundärprophylaxe bei Aids-Patienten mit inaktiver CMV-Retinitis unter HAART

ZusammenfassungHintergrund.“Highly active antiretroviral therapy” (HAART) führt bei Patienten mit der Immunschwäche Aids zu einer teilweisen Rekonstitution ihrer Immunkompetenz. Ein Anstieg der CD4-Zellen und ein Absinken der Viruslast sind dafür die wichtigsten Verlaufsparameter. Durch diese verbesserte Immunlage sinkt das Risiko für opportunistische Infektionen. Eine dieser Infektionen ist die Zytomegalievirus- (CMV-)Retinitis, die vor der Verfügbarkeit der HAART nach narbiger Abheilung unter Anti-CMV-Therapie mit einer lebenslangen Sekundärprophylaxe behandelt werden musste. Es stellt sich nun die Frage, ob bei wiedererlangter Immunkompetenz unter HAART eine vernarbte CMV-Retinitis weiterhin eine Sekundärprophylaxe erfordert. Patienten und Methode. Neun Augen von 6 Aids-Patienten unter HAART mit vernarbter CMV-Retinitis wurden nach Absetzen der Ganciclovir-Sekundärprophylaxe (oral n=5; i.v. n=1) regelmäßig ophthalmologisch und internistisch kontrolliert. Die mittlere Beobachtungszeit beträgt bis heute 9,5 Monate (range: 7–12 Monate). Ergebnisse. Unter engmaschiger ophthalmologischer und internistischer Kontrolle wurde bis heute in keinem Auge der Aids-Patienten ein Rezidiv einer CMV-Retinitis diagnostiziert. Die Viruslast (<50 Eq/ml; bei einem Patienten Einzelwert bei 2047 Eq/ml) und die CD4-Zellzahlen (range 207–454/μl; mean: 313/μl)) sind bis heute stabil. Schlussfolgerung. Unsere Erfahrungen zeigen, dass nach verbesserter Immunkompetenz unter HAART, das Rezidivrisiko einer CMV-Retinitis gering ist. Grundvoraussetzungen für das Absetzen der Sekundärprophylaxe sind ein stabiler Immunstatus und engmaschige ophthalmologische und internistische Kontrollen. Das Absetzen der Sekundärprophylaxe bedeutet für die Aids-Patienten einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität.AbstractBackground. Immune recovery of AIDS patients with cytomegalovirus (CMV) retinitis treated and healed by highly active antiretroviral therapy (HAART) is reflected by increased CD4 cell count and decreased virus load. Due to partial reconstitution of the immune status the risk of opportunistic infections decreases, as well as the risk of reactivating inactive CMV retinitis. It may therefore be possible to stop anti-CMV maintenance therapy may after HAART-induced immune recovery. Patients and methods. We present six patients (nine eyes) with a follow-up of 9.5 months (range 7–12 months) after cessation of the CMV-specific maintenance therapy (five orally, one intravenously). Results. There was no reactivation of retinal CMV infection during the follow-up period. The virus load (<50 Eq/ml; a single value of one patient was 2047 Eq/ml) and CD4 cell counts (range 207–454/μl; mean: 313/μl) remained stable during the follow-up period, reflecting immune recovery. Conclusions. Our findings confirm the expected low risk of retinal CMV reactivation after immune recovery in AIDS patients receiving HAART without secondary prophylaxis with an anti-CMV maintenance therapy. Regular ophthalmic and medical follow-up is mandatory in these patients. Cessation of maintenance therapy represents a major improvement in quality of live in AIDS patients.