Andrew Bentley

Primary Spontaneous Pneumothorax: A Diffuse Disease of the Pleura

Primary spontaneous pneumothorax (PSP) is by definition not associated with any underlying lung disease. However, this does not mean that there is no underlying pathological process. It has become increasingly apparent over recent years that PSP is associated with diffuse and often bilateral abnormalities within the pleura and is not simply a disease caused by ruptured blebs/bullae. The pathological process includes emphysema-like changes, pleural porosity and inflammation. In this review, we summarise the recent advances in our understanding of the pathogenesis of PSP and discuss how this relates to management strategies for patients with PSP.

Reduced glucocorticoid receptor expression and function in airway neutrophils

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a glucocorticoid resistant condition characterised by airway neutrophilia. Reduced glucocorticoid receptor (GR) expression in COPD airway neutrophils may be a mechanism that contributes to glucocorticoid resistance. Our objective was to investigate the expression and function of GR within COPD airway neutrophils. Dual-label immunofluorescence was used to analyse airway neutrophil expression of GR within peripheral lung tissue samples (11 COPD patients, 7 healthy non-smokers [NS]) and induced sputum (7 COPD patients, 7 NS). TNFα and CXCL8 release were measured in neutrophils isolated from induced sputum and peripheral blood (7 COPD patients) in the presence of dexamethasone. In lung tissue, GR was abundantly expressed in macrophages and lymphocytes, but very low expression was observed in neutrophils (means 6.8% and 4.3% in COPD patients and NS respectively). Similarly low expression was observed in sputum neutrophils (means 3.8% and 6.9% in COPD patients and NS respectively). In contrast, GR was expressed by 100% of blood neutrophils. Dexamethasone had less suppressive effect on TNFα and CXCL8 production in vitro by neutrophils from induced sputum compared to neutrophils from paired blood samples. Airway neutrophils have low expression of GR in both COPD patients and controls. The effects of glucocorticoids on cytokine production from airway neutrophils are reduced. Increased numbers of airway neutrophils lacking GR may contribute to glucocorticoid resistance in COPD patients.

Thoracoscopy for Spontaneous Pneumothorax

Spontaneous pneumothorax is a relatively common disease with an incidence for primary spontaneous pneumothorax (PSP) of 18–28/100,000 per year in males and 1.8–6/100,000 per year in females (Henry et al. 2003) and rates for secondary spontaneous pneumothorax (SSP) of 6.3/100,000 in males and 2.0/100,000 in females (Melton et al. 1979). Despite the publication of numerous national and international guidelines, there remains debate over the best way to manage both primary and secondary pneumothorax. After a first episode of primary pneumothorax, the 5-year recurrence rate without pleurodesis/pleural abrasion is 30–50 % (Sadicot et al. 1997). Debate remains over the best time for a definitive procedure to prevent recurrence and indeed what the best form of intervention is either apical pleurectomy/pleural abrasion +/- bullectomy via VATS or thoracotomy or medical thoracoscopy with talc poudrage. Medical thoracoscopy can be a safe and effective method for offering recurrence prevention, but is not widely accepted. Current UK guidelines do not include medical thoracoscopy for definitive recurrence prevention of PSP (Henry et al. 2003).

Endobronchiale ultraschallgeführte transbronchiale Biopsie peripherer Lungenläsionen: Wie viele Proben sind notwendig?

Hintergrund: Obwohl bereits aufgezeigt wurde, dass eine durch endobronchialen Ultraschall (EBUS) geführte transbronchiale Biopsie (TBB) die diagnostische Ausbeute gegenüber herkömmlichen Bronchoskopietechniken erhöht, wurde der wichtige Aspekt der benötigten optimalen Anzahl an Biopsieproben bisher nicht gründlich untersucht. Studienziele: Untersuchung, ob die Anzahl der entnommenen Biopsieproben mit der diagnostischen Ausbeute einer EBUS-geführten TBB zusammenhing und - sofern dies der Fall ist - Bestimmung der optimalen Probenanzahl, die für eine maximale diagnostische Ausbeute bei peripheren Lungenläsionen erforderlich ist. Methoden: Die Krankenakten aus den Jahren 2008-2010 von Patienten, bei denen eine EBUS-geführte TBB zur Diagnose peripherer Lungenläsionen durchgeführt wurde, wurden retrospektiv ausgewertet. Ferner wurde der Zusammenhang zwischen klinischen und radiologischen Merkmalen (einschließlich der Anzahl der Biopsieproben) und der diagnostischen Ausbeute analysiert. Ergebnisse: Die Analyse umfasste insgesamt 384 Patienten. Die diagnostische Gesamtausbeute der EBUS-geführten TBB betrug 73%; der einzige Faktor, der die diagnostische Ausbeute beeinflusste, war die Position der Sonde. Bei Patienten, bei denen die EBUS-Sonde innerhalb der Läsion platziert wurde, ergab sich eine signifikant höhere Ausbeute (85%) als bei den Patienten, bei denen sich die Sonde in der Nähe bzw. außerhalb der Läsion befand (38%; p < 0,001). Bei der Bestimmung der Anzahl der Biopsieproben auf Grundlage ihrer Genauigkeit ergab sich kein signifikanter Faktor bei der Vorhersage der diagnostischen Ausbeute. Schlussfolgerungen: Die Position der Sonde ist ein unabhängiger Prädiktor der diagnostischen Ausbeute bei der EBUS-geführten TBB. In der alltäglichen Praxis sollte die optimale Anzahl an Biopsieproben von Fall zu Fall entschieden werden.

Sarkoidale Granulome in zytologischen Proben einer intrathorakalen Adenopathie

Hintergrund: Klinische Erfahrungen und Daten in der Fachliteratur deuten darauf hin, dass die Fähigkeit von Pathologen, Granulome in zytologischen Proben einer intrathorakalen Lymphadenopathie zu identifizieren, erheblich schwankt. Dies kann die Ausbeute einer transbronchialen Nadelaspiration (TBNA) negativ beeinflussen - sowohl beim konventionellen als auch beim ultraschallgeführten (EBUS-TBNA) Vorgehen. Studienziele: Beschreibung der Zytomorphologie sarkoidaler Granulome in zytologischen TBNA-Proben und Untersuchung der Verbindungen zwischen den zytologischen Eigenschaften von Granulomen und dem Röntgenstadium der Sarkoidose. Methoden: Zwei Pathologen, die in Bezug auf die klinisch-radiologischen Details verblindet waren, untersuchten unabhängig voneinander zytologische TBNA-Proben von 123 Sarkoidose- und 14 Tuberkulosepatienten (Kontrollpopulation). Ergebnisse: Die sarkoidalen Granulome waren klein [größter medianer (IQR) Durchmesser: 0,478 (0,318-0,701) mm] und gut ausgebildet, rund oder elliptisch und wiesen fast immer einen regelmäßigen Umriss auf. Bei Hintergrundelementen fehlten nekrotische Trümmer bzw. Exsudat. Die Dichte [mediane (IQR) Anzahl der Granulome pro Objektträger: 6,85 (3,66-11) vs. 5,25 (2,5-8), p = 0,073] und Größe [größter medianer (IQR) Durchmesser: 0,51 (0,319-0,733) vs. 0,398 (0,318-0,522), p = 0,071] war bei Sarkoidose in Stadium I tendenziell höher als in Stadium II. In der untersuchten Kohorte mit Tuberkulose trat häufig ein nekrotischer Hintergrund auf (79 vs. 0%, p < 0,0001). Schlussfolgerungen: Granulome können in zytologischem TBNA-Material zuverlässig identifiziert werden, sobald sich ihre charakteristische Zytomorphologie abzeichnet. Eine größere Granulomdichte bei Lymphadenopathie von Patienten mit Sarkoidose in Stadium I könnte teilweise die höhere Erfolgsquote erklären, die durch TBNA und EBUS-TBNA in diesem Krankheitsstadium konstant erzielt wird. In einem geeigneten klinischen Bereich deutet ein nekrotischer Hintergrund eher auf eine tuberkuläre als auf eine sarkoidale Ätiologie der Granulome hin.

Prävalenz und Prognose der belastungsinduzierten Sauerstoffentsättigung bei Patienten mit COPD

Hintergrund: In früheren Studien mit geringer Probandenzahl finden sich widersprüchliche Erkenntnisse im Hinblick auf die Frage, ob Lungenfunktionstests Prädiktoren einer belastungsinduzierten Sauerstoffentsättigung (exercise-induced oxygen desaturation; EID) sein können. Ziel: Bewertung, ob das forcierte exspiratorische Volumen in einer Sekunde (FEV1), die Sauerstoffsättigung im Ruhezustand (SpO2) und die Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO) bei einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) Prädiktoren von EID sind. Methoden: Messung von FEV1, DLCO und SpO2 im Ruhezustand, während des 6-min-Gehtests sowie bei körperlicher Betätigung mit Hilfe eines Akzelerometers. Ein Abfall der SpO2 von >4 bis auf <90% wurde als EID definiert. Zur Bewertung von Zusammenhängen zwischen Lungenfunktion und EID wurden univariate und multivariate Analysen durchgeführt und positive/negative Vorhersagewerte berechnet. Eine Receiver-operating-characteristic(ROC)-Kurvenanalyse wurde durchgeführt, um die sinnvollste Schwelle für die Vorhersage bzw. den Ausschluss von EID zu ermitteln. Ergebnisse: Wir nahmen 154 Patienten (davon 87 Frauen) mit COPD in die Studie auf. Der vorhergesagte mittlere FEV1-Wert betrug 43,0% (19,2) und die Prävalenz von EID betrug 61,7%. Der einzige unabhängige Prädiktor von EID war der FEV1-Wert, dessen optimaler Cut-off-Wert bei vorhergesagten 50% lag (Fläche unter der ROC-Kurve, 0,85; p < 0,001). Der positive Vorhersagewert des Schwellenwerts für FEV1 < 50% betrug 0,83 mit einem Wahrscheinlichkeitsquotienten von 3,03. Der negative Vorhersagewert des Schwellenwerts für FEV1 > 80% betrug 1,0. Der Schweregrad von EID korrelierte mit der täglichen körperlichen Betätigung (r = -0,31, p = 0,008). Schlussfolgerungen: EID ist bei Patienten mit COPD weit verbreitet und kann anhand des FEV1-Werts vorhergesagt werden. Zudem scheint EID mit einer eingeschränkten täglichen körperlichen Betätigung zusammenzuhängen, was ebenfalls die klinische Signifikanz von EID stützt.

Auswirkungen von getunnelten Pleurakathetern auf die Lebensqualität von Patienten mit malignem Pleuaerguss

Hintergrund: Getunnelte Pleurakatheter (TPC) werden beim Management maligner Pleuraergusse (MPE) eingesetzt. Die Auswirkungen dieses palliativen Verfahrens auf die Lebensqualitat (Q

Partielle Verschlechterung des Gesundheitszustands bei Exazerbationen der COPD

Hintergrund: Exazerbationen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) gelten als Ursache eines sich verschlechternden Gesundheitszustands (health status;

Sehschärfenverbesserung nach CPAP-Therapie bei Diabetikern mit Makulaödem und obstruktiver Schlafapnoe

Hintergrund: Eine diabetische Retinopathie und ein diabetisches Makulaödem treten häufiger bei Patienten mit koexistenter obstruktiver Schlafapnoe (OSA) auf. Studienziele: Wir haben untersucht, ob eine Behandlung von OSA mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (continuous positive airway pressure; CPAP) die Sehschärfe (visual acuity; VA) verbessern kann. Methoden: Insgesamt 35 Patienten wurden mit klinisch signifikantem Makulaödem (CSMO) und OSA (Oxygen Desaturation Index (ODI) ≥ 10 oder Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) ≥ 15) identifiziert, die sich zu einer Teilnahme an der Studie bereit erklärten. VA (ausgedrückt als Logarithmus des minimalen Auflösungswinkels, logMAR), Makuladicke, Aufnahmen des Fundus, glykosyliertes Hämoglobin (HbA1c) und Rhodopsin-mRNA wurden zweimal zu Studienbeginn sowie 3 und 6 Monate nach CPAP gemessen. Eine Fluoreszein-Angiographie und die Epworth Sleepiness Scale (ESS) wurden jeweils einmal zu Studienbeginn und nach 6 Monaten verwendet. Ergebnisse: Drei Patienten schieden vor der ersten Studienvisite aus. Demnach wurden insgesamt 32 Patienten (davon 17 Männer) in die Studie aufgenommen, von denen 4 vorzeitig ausschieden. 28 Patienten durchliefen schließlich die 6-monatige Nachsorge. Zu Studienbeginn zeigten die Patienten folgende Charakteristika (Mittelwert (Standardabweichung bzw. Interquartilbereich)): Alter 66,2 (7,1) Jahre, Body-Mass-Index 31,7 (6,3), HbA1c 7,4% (1,44%) (57,1 (15,7) mmol/mol), AHI 16,5 (11-25), ODI 16,0 (12-25), ESS 6,5 (4,0-12,0) und Dauer des Diabetes 9,5 (5,0-16,5)Jahre. Die Studiengruppe wurde in 13 Personen mit hoher und 15 mit niedriger CPAP-Compliance (≥ bzw. <2,5 h/Nacht in den 6 Monaten) aufgeteilt. Nach 6 Monaten betrug der angepasste Behandlungseffekt auf die VA für Personen mit hoher versus niedriger Compliance 0,11 (95% Konfidenzintervall 0,21 bis -0,002; p = 0,047), was einer Verbesserung von einer Zeile auf der logMAR-Tafel entspricht. Die Makulaödeme bzw. Aufnahmen des Fundus zeigten keine signifikanten Verbesserungen. Schlussfolgerungen: Die vorliegende, Hypothesen generierende unkontrollierte Studie deutet darauf hin, dass eine CPAP-Anwendung ≥2,5 h/Nacht über 6 Monate bei Personen mit CSMO und OSA zu einer Verbesserung der Sehschärfe führen kann. Dies rechtfertigt eine randomisierte, kontrollierte Studie zur CPAP-Therapie bei den entsprechenden Patienten.

Prädiktoren für den Erfolg der Raucherentwöhnung am Arbeitsplatz

Hintergrund: Die Wirksamkeit von Interventionen am Arbeitsplatz zur Raucherentwöhnung wirft Fragen auf. Studienziele: In drei verschiedenen Healthcare-Unternehmen mit insgesamt 17 000 Mitarbeitern wurde eine umfassende Intervention zur Raucherentwöhnung durchgeführt. Der primäre Endpunkt war eine Abstinenz nach 24 Monaten (nach eigenen Angaben, bestätigt durch ausgeatmetes Kohlenmonoxid ≤ 6 ppm). Die Prädiktoren der Langzeitabstinenz wurden mittels multivariabler Regressionsanalyse bestimmt. Methoden: Die Studie war als durch die Prüfärzte initiierte und durchgeführte, offene multizentrische Kohortenstudie konzipiert, an der 887 Raucher teilnahmen. Zur Intervention gehörten intensive Einzelberatungen sowie Gabe von Nikotinersatz und/oder Bupropion, je nach persönlicher Präferenz. Während der 24-monatigen Nachsorge wurden im Hinblick auf Rückfälle erneute Interventionen angeboten. Ergebnisse: Die Abstinenzrate betrug nach 24 Monaten 37% und differierte zwischen den verschiedenen Medikationsgruppen nicht (p > 0,05 bei allen Teilnehmern). Prädiktoren einer erfolgreichen Raucherentwöhnung waren fortgeschrittenes Alter (Chancenverhältnis (OR) 1,47, 95%-Konfidenzintervall (95% CI) 1,08-2,00; p < 0,01), Atemnot bei Belastung (OR 2,26, 95% CI 1,1-4,9; p = 0,03) und ein höheres Bildungsniveau (OR 1,81, 95% CI 1,06-3,09; p = 0,03). Mit fortgesetztem Rauchen waren höhere Fagerström-Scores (OR 0,76, 95% CI 0,59-0,97; p < 0,01) und Craving-Scores (OR 0,75, 95% CI 0,63-0,89; p < 0,01), chronische Sputumproduktion (OR 0,2, 95% CI 0,31-0,87; p = 0,01) sowie Verwendung von Antidepressiva (OR 0,54, 95% CI 0,32-0,91; p = 0,02) verbunden. Schlussfolgerung: Durch eine umfassende Intervention zur Raucherentwöhnung am Arbeitsplatz werden hohe, stabile Langzeitabstinenz-Raten erzielt. Ältere, gebildete Mitarbeiter mit Atemnot bei Belastung haben bessere Chancen, mit dem Rauchen aufzuhören. Geringere Chancen dagegen bestehen bei Personen mit starker körperlicher Abhängigkeit und stärkerem Verlangen sowie bei denen, die eine Sputumproduktion oder eine Medikation mit Antidepressiva angaben.