Anne Geoffray

Irradiation médicale de l’enfant. Attention aux conclusions hâtives

La publication en janvier 2004 dans le British Medical Journal de l’article de P. Hall et coll., « Effect of low doses of ionising iradiation in infancy on cognitive function in adulthood: swedish population based cohort study » (1), sur l’effet des basses doses de radiations ionisantes dans l’enfance sur les fonctions cognitives a l’âge adulte, a attire l’attention du Groupe Radioprotection de la Societe Francophone d’Imagerie Pediatrique (SFIP). Les auteurs de cet article evaluent le developpement psychomoteur d’enfants âges de moins de 18 mois et irradies entre 1930 et 1959 pour un angiome de la face ou du scalp. Ils etudient pour chaque tranche d’irradiation ( de 0 a plus de 250 mGy) le niveau de scolarite des enfants et leurs resultats aux tests psychomoteurs effectues lors de la visite medicale d’incorporation a l’armee. Ils constatent une diminution de 50 % du taux d’acces a l’universite chez les enfants ayant subi une irradiation cerebrale superieure a 250 mGy. Les resultats des tests cognitifs et les capacites d’apprentissage apparaissent egalement moins bons dans cette tranche d’irradiation. Aucun effet n’est par contre mis en evidence pour une irradiation inferieure au seuil de 100 mGy. Dans leurs conclusions, les auteurs comparent ces doses d’irradiation a celles delivrees en scanographie cerebrale, en particulier dans le cadre des traumatismes crâniens mineurs. Cet article est interessant puisqu’il n’existe que tres peu de publications sur les effets cliniques des basses doses d’irradiation. Neanmoins, l’importance du sujet et la diffusion large des conclusions de cet article suscitent un certain nombre de reflexions et commentaires. En ce qui concerne la methodologie, les criteres d’inclusion nous paraissent discutables. On ne peut qu’admirer le travail epidemiologique realise sur les effets de cette irradiation « therapeutique » de plus de 2 000 patients – que l’on jugerait aujourd’hui abusive a la lumiere des connaissances actuelles sur les pathologies hemangiomateuses de la face. Il faut neanmoins s’interroger sur les criteres d’inclusion des enfants dans cette etude retrospective ; rien ne permet en effet d’exclure que certains des hemangiomes irradies a visee essentiellement esthetique aient pu s’accompagner de troubles hemodynamiques ou de lesions endocrâniennes, qui auraient pu avoir en euxmeme des consequences sur le developpement psychomoteur des enfants ; a titre d’exemple, les sujets de l’etude avaient plus de 70 ans lorsque l’association d’hemangiomes et de lesions cerebelleuses (syndrome PHACE) a ete decrite dans la litterature (2). En ce qui concerne l’evaluation des doses delivrees aux enfants, il faut noter d’une part la tres grande variabilite des valeurs ; d’autre part, le mode d’irradiation luimeme semble avoir ete de differents types. Ces irradiations se sont deroulees sur trois decennies ; les plus anciennes il y a environ 70 ans. On peut ainsi regretter l’absence d’analyse critique par les auteurs de l’evaluation des doses delivrees. La comparaison des effets deleteres du radium-226 et des rayons X delivres en TDM n’est notamment pas clairement exposee dans la discussion. Quelle que soit la qualite des dossiers cliniques de cette institution suedoise, les controles de qualite et d’evaluation des doses de l’epoque permettaient-ils une evaluation precise des basses doses et avec quelle marge d’erreur ? Quand bien meme les doses absorbees pourraient etre parfaitement comparables, l’impact de ces faibles doses apparait surestime comparativement aux travaux menes chez le fœtus et recemment colliges dans la publication 84 de l’ICRP (3), alors meme que le fœtus est considere comme plus sensible au radiations ionisantes que le nourrisson. Meme chez le fœtus, la toxicite des rayons X sur le systeme nerveux central est difficile a demontrer pour des doses inferieures a 100 mGy. En effet, en dessous de ce seuil, l’incidence spontanee d’arrieration mentale est bien plus importante que l’effet potentiel du rayonnement sur la diminution du QI (3). En ce qui concerne les doses delivrees en scanographie pediatrique, la valeur de 120 mGy citee par les auteurs est effectivement retrouvee dans la litterature mais correspond a des examens realises avec des parametres d’exposition eleves (> a 120 kV et 300mA) utilises chez l’adulte (4). De nombreuses publications ont fait suite a l’article de Brenner et coll. (4) en 2001 dans le sens d’une optimisation des doses en scanner pediatrique (5) ainsi qu’une publication detaillee de l’ICRP (publication 87) (6). Les niveaux de dose de reference decrits en 2000 pour la TDM cerebrale chez l’enfant etaient compris entre 40 et 70 mGy (7) et les doses employees par les radiopediatres sont aujourd’hui encore plus faibles. A titre d’exemple, sur un fantome de 16 cm, pour un scanner realise chez un grand enfant avec des parametres de 120 kV et 220 a 280 mA, le CTDI pondere est compris entre 40 et 60 mGy. Chez le nouveau-ne, des doses absorbees encore plus basses peuvent etre obtenues avec des parametres de 90 mAs et 100 a 120 kV, le CTDI etant alors compris entre 30 et 40 mGy. Les doses pediatriques, et a fortiori celles delivrees pour le nourrisson sont donc en dessous du seuil de 100 mGy decrit par les auteurs et se situent precisement dans la tranche (0 a 100 mGy de l’etude) ou aucun effet clinique n’a ete rapporte dans la cohorte des enfants irradies. L

MR features of isolated uterine relapse in an adolescent with acute lymphoblastic leukaemia

Relapses of lymphoblastic leukaemia traditionally involve the central nervous system and testes in boys. Involvement of the female pelvic organs is frequently found at autopsy; however, involvement of the cervical uterus is rare and even less commonly symptomatic. A 13-cm uterine mass was discovered in a 15-year-old adolescent with a history of lymphoblastic leukaemia during childhood. Pelvic MRI was the best tool to assess the size, characteristics and invasive nature of this lesion of the uterine cervix. To our knowledge, this is a unique case in that we describe the MRI appearance of a relapsing lymphoblastic leukaemic mass both before and after treatment.

Pathologie des nerfs crâniens chez l’enfant

Objectifs pedagogiques Simplifier l’approche de cette pathologie. Rappeler les contextes cliniques. Justifier le choix de la (des) technique(s) d’imagerie. Proposer des protocoles adaptes. Cette seance sera centree sur l’imagerie des deviations oculaires (« strabismes »), des paralysies faciales peripheriques et des surdites neurosensorielles. L’anatomie radiologique sera rappelee. Les enjeux cliniques et les algorithmes decisionnels seront detailles et correles aux resultats specifiques chez l’enfant.