Axel Pruß

Donor–Recipient Matching Based on Predicted Indirectly Recognizable HLA Epitopes Independently Predicts the Incidence of De Novo Donor-Specific HLA Antibodies Following Renal Transplantation

De novo donor‐specific HLA antibodies (dnDSA) are recognized as a risk factor for premature allograft failure. Determinants of DSA specificity are generated via the indirect allorecognition pathway. Here, we present supportive data for the relevance of predicted indirectly recognizable HLA epitopes (PIRCHE) to predict dnDSA following kidney transplantation. A total of 2787 consecutive kidney transplants performed between 1995 and 2015 without preformed DSA have been analyzed. De novo DSA were detected by single antigen bead assay. HLA epitope mismatches were determined by the HLAMatchmaker and PIRCHE approach and correlated in uni‐ and multivariate analyses with 10‐year allograft survival and incidence of dnDSA. The PIRCHE‐II score moderately predicted allograft survival. However, the predictive value of elevated PIRCHE‐II scores >9 for the incidence of dnDSA was statistically significant (p < 0.001). In a multivariate Cox regression analysis adjusted for antigen mismatch and HLAMatchmaker epitopes, the PIRCHE‐II score could be identified as an independent risk factor for dnDSA. The PIRCHE‐II score independently from the antigen mismatch and HLAMatchmaker epitopes could be revealed as being a strong predictor for dnDSA. PIRCHE may help to identify acceptable mismatches with decreased risk of dnDSA and thus improve long‐term renal allograft survival.

Nukleinsäure-Amplifikationstests für HIV, HBV und HCV bei Gewebespendern: Sinnvoll oder überflüssig?

Mit der Umsetzung der EU-Richtlinien 2004/23/EG und 2006/17/EG im Gewebegesetz sowie den begleitenden Verordnungen (Arzneimittel- und Wirkstoffherstellungsverordnung, Transplantationsgesetz-Gewebeverordnung) wurden die grundlegenden Anforderungen an die Virussicherheit der Gewebespenden allgemein definiert. Während infektionsserologische Testungen (Anti-HIV 1/2, Anti-HCV, Hepatitis-B-Oberflächenantigen, Anti-Hepatitis-B-Core-Antigen, Treponema-pallidum-Hämagglutinationsassay) vorgeschrieben sind, wird der Nukleinsäure-Nachweis für HIV, HBV und HCV nicht explizit gefordert. Anhand in der Literatur berichteter Virusübertragungen, gewebespezifischer Besonderheiten sowie Herstellungs- und gegebenenfalls Inaktivierungsverfahren wird eine Bewertung des Stellenwertes des HIV/HCV/HBV-Nachweises mittels Nukleinsäure-Amplifikationstechniken (NAT) bei Spendern unterschiedlicher Gewebe vorgenommen und mit den Erfahrungen des Blutspendewesens verglichen. Muskuloskelettale Gewebe besitzen infolge des zumeist hohen Blutgehalts der Gewebe, des umfangreichen Entnahmespektrums, der bisher beschriebenen Übertragungen, der unterschiedlichen Herstellungsverfahren sowie der hohen Spender-Empfänger-Ratio ein signifikantes Risiko, HIV/HCV/HBV zu übertragen. Daher sollte bei Spendern muskuloskelettaler Gewebe, die keinem effektiven Virusinaktivierungsverfahren unterzogen werden, eine HIV-, HBV- und HCV-NAT-Testung erfolgen. Kardiovaskuläres Gewebe hat bei Durchführung der serologischen Testung ein sehr geringes Restrisiko der HIV/HCV/HBV-Übertragung. Aufgrund der fehlenden Möglichkeit einer effektiven Virusinaktivierung (Erhalt der Gewebemorphologie) und der Spender-Empfänger-Ratio von bis zu 1:10 sollte die HIV-, HCV- und HBV-NAT jedoch als zusätzliche Sicherheitsmaßnahme erfolgen. Augenhornhäute besitzen aus physiologisch-morphologischer sowie epidemiologischer Sicht das geringste HIV/HCV/HBV-Übertragungsrisiko, jedoch sollte die HCV-NAT durchgeführt werden. Eine Quarantänelagerung der Gewebe eines Spenders kann bei negativem Ergebnis der HIV/HCV/HBV-NAT grundsätzlich entfallen. Aufgrund der vielfältigen Synergieeffekte mit der Transfusionsmedizin bietet es sich für Gewebebanken an, die Testung der infektionsserologischen bzw. molekularbiologischen Laborparameter in Kooperation mit Blutspendediensten durchzuführen.

Überlegungen zur zukünftigen Umsetzung des Gewebegesetzes im Spendebereich – Erfahrungen bei der Gewebespende und -entnahme im Rahmen der Organspende in der DSO-Region Nord-Ost

Hintergrund: Die Anwendung allogener Gewebetransplantate wie Augenhornhaut, Herzklappen und Gefäße sowie muskuloskelettale Gewebe ist fester Bestandteil der Therapie von Gewebedefekten. Die Gewinnung dieser Gewebe kann nach standardisierten Verfahren im Rahmen einer Organspende erfolgen, bei denen auch die Einwilligung zur Gewebeentnahme vorliegt. Methoden: In der Region Nord-Ost (Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern) der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) wurde bereits in den 1990er Jahren ein Gewebespendeprogramm bei Organspendern entwickelt. Ergebnisse: Durch die Kooperation von Spendekrankenhäusern, der DSO/DSO-G (Gemeinnützige Gesellschaft für Gewebetransplantation) und ortsansässigen Gewebebanken war es im Zeitraum der Jahre 2003–2006 möglich, bei 71,4% (433/609) der effektiven Organspender Augenhornhaut und bei 70,3% (428/609) muskuloskelettale Gewebe für Transplantationszwecke zu entnehmen. Die Einwilligung zur Entnahme von Herzen zur Transplantation und zur Herzklappengewinnung lag bei 91,4%. Diskussion: Durch das neue deutsche Gewebe gesetz wurde die Gewebespende und -entnahme dem Transplantations- und dem Arzneimittelgesetz sowie den entsprechenden Verordnungen untergeordnet. Deshalb müssen bisher geltende Verfahrensweisen dem Gesetz angepasst werden, um auch weiterhin zu gewährleisten, dass die Entnahme und Übertragung vermittlungspflich tiger Organe stets Vorrang hat, aber auch dem Willen des Verstorbenen bzw. seiner Angehörigen bezüglich der Gewebespende entsprochen wird.

Gewinnung, Prozessierung und Transplantation allogener muskuloskelettaler Gewebe

Allogene muskuloskelettale Gewebe sind trotz intensiver Bemühungen, alternative Ersatzmaterialien zu entwickeln, auch weiterhin unverzichtbarer Therapiebestandteil bei Knochendefekten. Vor allem im Bereich der Hüftgelenks- und Wirbelsäulenchirurgie werden allogene Knochentransplantate routinemäßig und mit großem Erfolg eingesetzt. Der Einsatz von allogenen osteochondralen Geweben und Menisci bzw. Band- und Sehnentransplantaten in der Kniegelenkchirurgie besitzt ausgezeichnete Zukunftsaussichten, jedoch ist das optimale Transplantat, das therapeutisch gewünschte biologische Eigenschaften mit höchsten Sicherheitsansprüchen verbindet, in vielen Fällen noch nicht gefunden. Daher müssen neben den klinisch-experimentellen Anstrengungen zur Entwicklung neuer Transplantat- und Konservierungsformen auch Sicherheitskriterien, wie die Labortestung und Inaktivierungsverfahren, bei der Herstellung dieser Gewebe in das Gesamtkonzept einbezogen werden. Muskuloskelettale Gewebebanken müssen den Vorgaben der europäischen Richtlinien 2004/23/EG, 2006/ 17/EG und 2006/86/EG, insbesondere dem deutschen Gewebegesetz und dessen Umsetzungsverordnungen folgen. Die hohen Anforderungen werden mittelfristig zur Zentralisierung von Gewebebanken führen.

Duration of storage influences the hemoglobin rising effect of red blood cells in patients undergoing major abdominal surgery: EFFICACY OF SENESCENT RBCs DURING SURGERY

After transfusion of senescent red blood cells (RBCs) a considerable fraction is rapidly cleared from the recipients’ circulation. Thus, transfusion of senescent RBCs may be less effective in terms of increasing hemoglobin concentration (cHb) after transfusion.

Das deutsche Gewebegesetz – Anforderungen und Chancen für Gewebebanken und klinische Anwender

Selten wurde in der letzten Zeit ein Gesetzesentwurf so kontrovers diskutiert, wie die ersten Vorlagen zur Umsetzung der EU-Richtlinie 2004/23/EG uber Qualitatsund Sicherheitsanforderungen fur Gewebe und Zellen menschlicher Herkunft. Nach kontrovers gefuhrten Debatten zwischen der Bundesregierung und den zustandigen Bundesbehorden sowie den involvierten medizinischen Fachgesellschaften, Verbanden und Krankenhaustragern wurde das Gesetz uber Qualitat und Sicherheit von menschlichen Zellen und Geweben (Gewebegesetz) vom 20. Juli 2007 am 1. August 2007 in Kraft gesetzt. Das Gewebegesetz ist ein Artikelgesetz, welches vorhandene Gesetze und Ausfuhrungsbestimmungen, in diesem Fall das Transplantationsgesetz (TPG), das Arzneimittelgesetz (AMG), das Transfusionsgesetz (TFG) sowie die Apothekenbetriebsordnung und die Betriebsverordnung fur Arzneimittelgroshandelsbetriebe verandert. Von besonderer Bedeutung war der Umstand, dass nunmehr der Entnahmeund der Herstellungsbereich auch im AMG geregelt wurden. Dieser in Deutschland gewahlte Weg lehnt sich an die Verfahrensweise bei Blut und Blutprodukten an und garantiert neben einer gesicherten Herstellung in Verbindung mit dem novellierten TPG vor allem Transparenz im Entnahmebereich. Nichtsdestotrotz sind die Anforderungen an die Fuhrung von Gewebebanken, insbesondere Hornhautbanken (die Augenhornhaut war bisher ausschlieslich im TPG geregelt), deutlich gestiegen. Grundsatzlich ist jedoch festzuhalten, dass durch diverse Erleichterungen in der Erlaubniserteilung fur Entnahme und Herstellung die Weiterfuhrung von Gewebebanken moglich sind. So ist anstatt der bisherigen Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG nach Inkrafttreten des Gewebegesetzes eine Erlaubnis nach § 20b AMG (Entnahme, Testung) und § 20c AMG (Herstellung) fur «klassische» Gewebezubereitungen bei der zustandigen Landesbehorde zu beantragen. Die Anforderungen sind gegenuber dem bisherigen §-13-Antrag verringert. Grundsatzlich entspricht die Antragsform der des bisherigen §-13-Antrags, jedoch sind die inhaltlichen Anforderungen, z.B. an die Qualifikation der verantwortlichen Person sowie die Beund Verarbeitungsraume (Gute Fachliche Praxis), vereinfacht worden. Fur «klassische» Gewebe und Gewebezubereitungen im Sinne des § 20c AMG (z.B. Knochen, Sehnen, Faszien, Augenhornhaut, Herzklappen, Gefase, Amnion) wird die Gute Fachliche Praxis entsprechend der Richtlinien 2006/17/EG und 2006/86/ EG in der Arzneimittelund Wirkstoffherstellungsverordnung (AMWHV) bzw. der TPG-Gewebeverordnung (TPGGewV) umgesetzt. Erganzend werden Empfehlungen und Richtlinien von Fachkreisen herangezogen, um die Ausfuhrung der AMWHV zu konkretisieren. In diesem Zusammenhang ware eine Aktualisierung der geweberelevanten Richtlinien des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesarztekammer (BAK) wunschenswert, da die BAK in der Lage ist, Empfehlungen der Fachkreise zu bundeln und den Anwendern Sicherheit zu geben. Ein erster Schritt hierfur ist die Publikation des Praxisleitfadens «Gewebegesetz» der unter Federfuhrung der BAK durch kompetente Experten erstellt wurde und Erlauterungen und Hinweise zur Interpretation und Umsetzung des Gewebegesetzes liefert [1]. In diesem Zusammenhang sind auch Aktivitaten verschiedener Fachgesellschaften (z.B. DGCH, DGOOC, DOG, DGTI (Sektion 8 «Gewebe zubereitungen»)) zu werten, die mit Ihren Kolloquien, Fachgesprachen bzw. Publikationen zur Weiterentwicklung der Guten Fachlichen Praxis beitragen. Im vorliegenden Heft ist eine Reihe von wertvollen Beitragen zu finden, die einerseits die Interpretation des Gesetzes verdeutlichen und andererseits zu speziellen Fragestellungen der Testung, Entnahme und Herstellung Stellung nehmen. Friedger von Auer [2], Leiter des fur den Gesetzestext zustandigen Referats 115 des Bundesministeriums fur Gesundheit, erlautert einleitend die Hintergrunde der Entwicklung des Gewebegesetzes, die wesentlichen Veranderungen in den novellier405_406_editorial_pruss:405_406_editorial_pruss 24.11.2008 7:13 Uhr Seite 405

Evaluation of the New Lateral Flow Card MDmulticard® Basic Extended Phenotype in Routine Clinical Practice

Background: Transfusion emergencies and critical situations require specifically designed devices to simplify and optimize the standard procedures. In addition, matching antigens over and above ABO-Rh-K would be beneficial. Methods: Routine blood samples were collected in four immunohematology centers and tested with the new MDmulticard Basic Extended Phenotype for the simultaneous detection of the Duffy, Kidd, and Ss antigens, according to the principle of the lateral flow. Results were compared with those obtained using routine serology methods. Discrepancies were analyzed by molecular techniques/genotyping. Results: 310 samples were tested (167 donors; 75 patients; 28 subjects with positive direct antiglobulin test (DAT); 15 newborns; 25 previously transfused patients). The 285 samples with non-mixed-field reaction yielded 1,710 antigen results with 8 discrepancies (0.47%) six of which in DAT-positive subjects: three false-positive (Fya) for MDmulticard, and two false-positive (Fya) plus three false-negative (Fyb) for the reference methods (MDmulticard PPA for donors/patients/newborns: 99.82%; negative percent agreement: 100%; sensitivity: 100%; specificity: 99.39%, positive predictive value: 99.75%; negative predictive value: 100%). The MDmulticard detected mixed-field in 15 antigen reactions from 13 transfused patients, undetected by the comparative method, with the opposite result in 8 antigens (5 patients). Conclusion: The MDmulticard Basic Extended Phenotype met the criteria prescribed for the testing of donor, patient, DAT-positive, and newborn samples in transfusion laboratory routine.

Coding of Tissue and Cell Products

labeling of medical products of human origin (including blood, cell, tissues, milk, and organ products) and is provided by the International Council for Commonality in Blood Banking Automation (ICCBBA). EUROCET is the official information tool for all European and extra-European citizens, patients, professional operators, and institutions and provides an overview of the ‘European Registry of the Competent Authorities for Tissues and Cells’. Furthermore, EUROCET provides harmonized data regarding donation, procurement, testing, processing, preservation, storage, and distribution of human tissues and cells. Caramia and co-workers [3] explain the basic structures of EUROCET and specify future options at the European level. As previously mentioned, the introduction of the SEC in tissue establishments was difficult, especially in regards to its technical implementation. In their article, Schroeter et al. [4] discuss important constellations of problems and their solutions, reflecting initial experiences of SEC implementation in a multi-tissue bank. Currently, an additional tool, termed the Global Registration Identifier for Donors (GRID), for the coding of hematopoietic stem and progenitor cells is approaching. The aim of global GRID projects is to create globally unique identifiers for unrelated donors and cord blood units. There are several advantages of having a globally unique donor identification (ID) number. These include reducing the risk of misidentification and misallocation, worldwide unique identification of the donor, standardized format of donor IDs, and simplified communication. Neller et al. [5] report on the next steps and the individual hurdles of achieving implementation on an international level. With the Commission Directive (EU) 2015/565 of April 8, 2015 (amending Directive 2006/86/EC), certain technical requirements for the coding of human tissue and cells were defined. One of the central issues of this ‘coding directive’ was the mandatory use of a Single European Code (SEC) to ensure traceability from the donor to the recipient and vice versa in EU Member States. As basic modules, the first part of the European Commission involved the development of an EU coding platform with a tissue equipment register (EU Compendium of Tissue Establishments). The second part comprises of a product register of all tissue and cell products circulating in the EU, with respective corresponding codes (EU Compendium of Tissue and Cell Products; https://webgate.ec.europa.eu/ eucoding/). The tissue establishment registry shall include all tissue establishments performing licensed activities on human tissue, tissue preparations, or hematopoietic stem cells or stem cell preparations derived from peripheral blood or cord blood. The suitable introduction of the SEC was a major challenge for tissue establishments in EU Member States. Therefore, this special issue mainly presents discussions on individual problems and modules associated with SEC implementation. One of the initial main problems was the provision of approved coding systems for cell and tissue products. Knels and colleagues [1] report on ‘Eurocode’ as one of these EU-licensed coding systems. It provides an international non-profit standard for labeling blood products and tissues to enhance safety in blood transfusion and tissue transplantation and is mostly used in Germany. In addition, Ashford and Delgado [2] introduce ISBT 128 as another suitable tool for coding tissues and cells. ISBT 128 is the global standard for the terminology, identification, coding, and Received: November 7, 2017 Accepted: November 8, 2017 Published online: November 21, 2017

Implementation of the Single European Code in a Multi-Tissue Bank

Introduction: The traceability of tissue and cells transplants is important to ensure a high level of safety for the recipients. With the final introduction of the Single European Code (SEC) in April 2017 in the EU a consistent system among all member states became mandatory. Methods: The regulations for the SEC on EU and national level were evaluated. An overview on the different parts of the SEC with detailed explanations is given. Our own experiences with the implementation of the SEC in our multi-tissue bank are reported in addition. Results: The implementation of the SEC in our multi-tissue bank could be successfully realized. However, it revealed a number of difficulties, especially the sterile labeling of certain tissue transplants and the complex update of the existing database. Conclusion: The introduction of the SEC has made a contribution to the safety of recipients of tissue and cells transplants through a system of comprehensive and transparent traceability.

Tissue Banking and Transfusion Medicine - a Suitable Cooperation Model.

The clinical application of tissue preparations, which include transplants for ophthalmology (cornea, amnion, and sclera), cardiovascular surgery (heart valves and vessels) as well as musculoskeletal tissue transplants (femoral head and other bone tissue, cartilage, tendons, ligaments, and fasciae) and skin, at first sight seems to have little in common with the special field of transfusion medicine. However, closer scrutiny will yield many cases of interface resulting from the fact that both blood and tissues are gained from human donors. Therefore, it is the common task of tissue banking and transfusion medicine to draw up scientifically valid interdisciplinary documents and standards dealing with the production, examination, and licensing of allogeneic tissue transplants. Main emphasis here is on the risk-related evaluation of the different types of tissue regarding donor suitability, safety from infection, including testing for pathogens, inactivation proceedings and clinical application, and, last but not least, communication with regional and national authorities. This issue of Transfusion Medicine and Hemotherapy will look at various aspects of tissue banking which discuss both regulative and scientific topics.