B. Hellbom

SALVAGE OF AN ISCHAEMIC LOWER LIMB AND A FREE FLAP WITH AN ARTERIAL Y-GRAFT: Case report

A defect of the lower limb was treated with a scapular free flap. An end-to-side anastomosis was made to the posterior tibial artery, which was the single perfusing artery of the foot. When it thrombosed, the problem was solved successfully with an arterial Y-graft.A defect of the lower limb was treated with a scapular free flap. An end-to-side anastomosis was made to the posterior tibial artery, which was the single perfusing artery of the foot. When it thrombosed, the problem was solved successfully with an arterial Y-graft.

Reconstruction of a complex defect on the foot with an osteotendofasciocutaneous lateral arm free flap : Case report

A one-stage reconstruction of a complex defect of the dorsum of the foot was undertaken with an osteotendofasciocutaneous lateral arm free flap in a 21 year old man. A vascularised strip of the triceps tendon with the adjacent part of the olecranon was used to reconstruct a missing tibialis anterior tendon with the insertion into the medial cuneiform bone. Recovery was uneventful and he was discharged from hospital after two weeks.

Ultrasound-Navigated Interstitial Nd:YAG LaserCoagulation of Congenital Vascular Disorders

Summary The treatment of voluminous hemangiomas or vascular malformations, particularly of the infiltrative type, is difficult and requires a combination of methods such as surgical excision, embolisation, laser therapy, sclerotherapy and magnesium spiking. The goal of this study was to investigate the efficacy of ultrasound-navigated interstitial Nd:YAG (Neodymium:Yttrium-Aluminium-Garnet) laser coagulation of hemangiomas and vascular malformations. Ultrasound-navigated interstitial Nd:YAG laser coagulation was performed on 21 patients with cavernous hemangiomas or vascular malformations. 12 patients had vascular malformations primarily of the venous kind, whereas arteriovenous components were predominant in 5 patients. In 4 children, an extensive hemangioma was the indication for interstitial laser therapy. Laser energy with a power of 7–10 W was applied via puncture canula through a 600 μm glass fiber and with support of ultrasound guided to the vessel wall. Immediately after laser application the blood flow was controlled with color-coded duplexsonography. Three months after lasertreatment, a volume reduction between 60% and 80% in hemangiomas (n = 4), between 20% and 70% in venous malformations (n = 12) and 0% to 70% in arteriovenous malformations (n = 5) was achieved. With exception of necrosis in one patient which healed spontaneously, no further complications occurred. Ultrasound-navigated interstitial Neodym-YAG-laser coagulation is an effective and minimally invasive method for treating voluminous hemangiomas and vascular malformations and is an alternative or complimentary to other therapies.

Dermatofibrosarcoma protuberans of the foot —surgical treatment with defect covering by radial forearm flap Report of a case with review of the literature

SummaryDermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) is an unusual cutaneous neoplasm that originates in the dermis. This tumor belongs to the so-called low grade soft tissue sarcomas. The recurrence rate after simple surgical treatment is very high, and initial radical surgical treatment is indicated. In recurrences, the infiltrative growth often leads to invasion of vital structures and may ultimately lead to amputation of extremities. In the case reported, there was an initial misdiagnosis of dermatofibroma; the lesion recurred and was reported as DFSP. It was resected radically, and the defect was covered by a radial forearm flap. The radial forearm flap offers an effective one-stage method of soft tissue reconstruction which allows early mobilization and rehabilitation. After excision of a recurrence on the margin of the free flap 36 months after the first treatment, a deep infiltrating recurrence 12 months later made amputation necessary. The location of DFSP on the plantar aspect of the foot has not been reported previously. A brief review of the literature is presented.

Die Sofortrekonstruktion der weiblichen Brust: Indikation und Technik

ZusammenfassungGrundlagen: Die modifiziert radikale Mastektomie mit Sofortrekonstruktion hat sich unter dem Aspekt einer Verringerung des psychischen Traumas und einer stärkeren Beachtung der Lebensqualität zu einem etablierten Verfahren entwickelt. Durch die Sofortrekonstruktion ergeben sich keine Nachteile im Krankheitsverlauf, weshalb die Indikation auch auf fortgeschrittene Tumorstadien ausgeweitet wurde.Methodik: Als Rekonstruktionsmethode kommt die einfache Silikonkissenimplantation, die Expandermethode, der Latissimuslappen und der Transverse Rektus Abdominis Muskel (TRAM) — Lappen in Frage.Ergebnisse: Mit den beiden erstgenannten Methoden ist nicht immer eine natürliche Brustform zu erzielen. Bei geplanter postoperativer Bestrahlung sind diese Methoden unserer Meinung nach kontraindiziert, da durch die Induration des Weichteilmantels eine Expanderfüllung unmöglich werden kann bzw. das kosmetische Ergebnis leidet. Mit den Lappenplastiken lassen sich auch größere Brüste mit ausgezeichneten Resultaten nachbilden. Beim TRAM-Lappen kann auf die Verwendung eines Silikonimplantates verzichtet werden. Durch die identische Konsistenz mit dem Mammagewebe können Form und Ptose ideal wiederhergestellt werden. Eine Bestrahlung der Lappenplastik ist möglich, beeinflußt jedoch das kosmetische Spätergebnis, weshalb im Falle einer Radiatio einer Spätrekonstruktion im Anschluß an die Bestrahlungsserie der Vorzug zu geben ist. Vom Standpunkt der mammographischen Rezidivkontrolle ist der Eigengewebsrekonstruktion der Vorzug zu geben, weil kein störendes Implantat die Beurteilung beeinträchtigt.Schlußfolgerungen: Durch Verbesserung der Techniken der Sofortrekonstruktion kann das psychische Trauma reduziert und das Körperbild erhalten werden. Ob eine Expandertechnik oder eine aufwendige Lappenplastik zur Anwendung kommt, wird vor allem von der Infrastruktur der behandelnden Abteilung abhängen.SummaryBackground: Modified radical mastectomy with immediate breast reconstruction has become an integral part of breast cancer therapy. This procedure is able to reduce psychological trauma and may provide increased life quality after surgery without mutilation. Concerning the further course of the cancer disease, no disadvantages related to immediate breast reconstruction could be shown by several studies.Methods: A number of reconstructive procedures is available and should be individually selected. There is a broad scope from simple and straight forwald techniques like silicone implants and skin expanders, up to myocutaneous flaps such as latissimus dorsi flap or transversus rectus abdominis muscle flap (TRAM).Results: By using silicone implants or skin expanders it is not always possible to achieve a natural breast shape. If postoperative irradiation is scheduled, these methodes are contraindicated in our opinion, because the induration of the soft tissue makes the expander — filling impossible or reduces the aesthetic result. Even big breasts may be reconstructed excellently when applying myocutaneous flaps. The TRAM Flap does not need a silicone implant for shaping. Because of the identical consistence with the breast tissue, shape and ptosis are ideally reconstructable. Irradiation of the flap is possible, but influences the cosmetic outcome, therefore in cases of planned post-operativ radiation we prefer a delayed reconstruction. The TRAM Flap gives the best condition for mammographic recurrence control, because, there is no implant which may reduce the ability for judgement.Conclusions: By improving the techniques of immediate breast reconstruction it is possible to preserve the integrity of the body. The decision if an expander technique or a complex flap will be used, will be mainly influenced by the infrastructure of the department.

Die V.A.C.™-Behandlung bei der Fournierschen Gangrän — Erste Erfahrungen

ren sowohl am linken Unterarm als auch am linken Ful3 freie Lappenplastiken notwendig. Auch am rechten Ful3 lagen die Metatarsalknochen fret. Da schon zwei freie Lappenplastiken investiert worden waren, wurde bet der Deckung des linken Fu6es mit einem freien Lappen anf der rechten Seite zuntichst in derselben Sitzung ein V.A.C.rXLSchwamm angelegt (Abb. I). Schlussendlich konnte am rechten Fur3 bet guter Granulation auf eine weitere Lappenplastik verzichtet und die Wunde mit Spalthaut zur Abheilung gebracht werden (Abb. 2). Ein Jahr nach dem Unfall kann der Patient beide Beine belasten, die Narben nach V.A.C.TV-Behandlung sind jedoch deutlich instabiler als auf der Seite der freien Lappenplastik (Abb. 3).

Möglichkeiten von Muskellappen im Rahmen der Herz- und Thoraxchirurgie

ZusammenfassungGrundlagen: Mit der raschen Entwicklung von Muskellappen und ihrer sicheren Transposition oder freien mikrovaskulären Transplantation haben sich, wie in vielen anderen chirurgischen Gebieten, auch in der Herz- und Thoraxchirurgie viele Anwendungsmöglichkeiten und neue Indikationen herausgebildet.Methodik: Die Wirksamkeit von Muskellappen in infizierten Problemwunden wurde durch eine Reihe von experimentellen und klinischen Untersuchungen gezeigt. Die Muskeloberfläche zeigt einen erhöhten Widerstand gegenüber Infekten und weist höhere Sauerstoffpartialdrucke als andere Gewebe auf. Vitales Muskelgewebe, welches als Lappen in mindervaskularisiertes Gewebe einbracht wird, kann durch diese Eigenschaften aktiv Keime in der Wunde eliminieren und über den Gefäßstiel die notwendigen humoralen und zellulären Faktoren zur Wundheilung in die Problemzone bringen.Ergebnisse: Neben der zuverlässigen Deckung großer Defekte und der Rekonstruktion der Thoraxwand kann der Muskellappen besonders bei der Behandlung komplizierter lokaler Infekte ein wertvolles Hilfsmittel sein. Durch die extra- und intrathorakale Verwendung können komplizierte Infektionen ausgeheilt, chronische Fisteln verschlossen und gefährdete Nahtstellen oder Anastomosen gesichert werden. Nach chronischer Elektrostimulation kommt es zu strukturellen Umwandlungen im Muskelgewebe selbst, welche die Muskulatur zu Dauerleistungen befähigt. Diese Eigenschaften werden bei der Kardiomyoplastie zu Myokardaugmentation und -substitution verwendet.Schlußfolgerungen: Der vitale und nach plastisch-chirurgischen Prinzipien sicher transponierte oder frei transplantierte Muskellappen bietet in der Herz- und Thoraxchirurgie eine Reihe von Vorteilen. Die Plastische Chirurgie, im Schnittpunkt verschiedener chirurgischer Disziplinen, kann hier bei interdisziplinärer Kooperation eine Fülle von Techniken und Problemlösungen anbieten. Die Kombination des Wissens aus unterschiedlichen Disziplinen und eine vorurteilsfreie Zusammenarbeit führen dabei zu einer wesentlichen Bereicherung unserer gemeinsamen therapeutischen Möglichkeiten.SummaryBackground: With the development of muscle flaps and their safe and reliable transposition or free microvascular transplantation new indications for applications emerged in cardiothoracic surgery as well as in many other fields of surgery. Muscle flaps are useful in reconstructive surgery of the chest wall following trauma or resection after tumor surgery and are most valuable in the treatment of infection sites that fail to respond to conventional surgical treatment.Methods: The effectiveness of muscle flaps in the management of these difficult wounds is shown by a review of experimental and clinical studies as well as by our own clinical experience. The surface of muscle shows a superior resistance to bacterial inoculation and greater oxygen tension when compared to any other tissue. Muscle flaps provide cellular, noncellular and oxygen environments that are necessary to deal with infection and wound ischemia.Results: Muscle flaps are therefore used in intrathoracic and mediastinal surgery including reinforcement of high-risk tracheobronchial sutures or anastomoses and in the management of bronchopleural fistulas and empyema spaces. The flap may facilitate the repair of tracheo-esophageal fistulas and is recommended for the primary treatment of the infected sternotomy wound. Stable coverage in the site of infection is achieved by using a muscle flap and future wound breakdown is prevented. Myocardial substitution with stimulated skeletal muscle — cardiomyoplasty — becomes possible by utilization of the contractile properties of muscle tissue.Conclusions: Muscle flaps have definitely enriched our therapeutic scope in the treatment of wound problems in cardiothoracic surgery. Plastic Surgery localized in the focus of different surgical specialities can offer a variety of techniques and solutions for specific wound problems. This knowledge can be used mutually in interdisciplinary cooperation in favour of our patients.

Der Weichteildefekt im distalen Unterschenkeldrittel

ZusammenfassungGrundlagen: Der Weichteildefekt nach Trauma im distalen Unterschenkeldrittel gehört wegen der speziellen anatomischen Gegebenheit zu den Herausforderungen der rekonstruktiven Chirurgie. Sinngemäß betrifft die Rekonstruktion nicht nur den Hautverschluß, sondern auch die Rekonstruktion von Nerven, Gefäßen, Sehnen und Gleitlagern. Auch die Defektdeckung bei bereits bestehender Infektion des Knochens oder bei chronischer Osteomyelitis gehört in diesen Problemkreis.Methodik: Anhand von 4 ausgewählten Fällen wird das Problem dargestellt; die zur Verfügung stehenden Defektdeckungs-und Ersatztechniken werden aufgezeigt. Als Möglichkeit bietet sich neben dem fasziokutanen und dem Dorsalis-pedis-Insellappen vor allem der freie, mikrovaskulär transplantierte Lappen in verschiedenen Kombinationen an.Ergebnisse: Durch ein möglichst führzeitiges interdisziplinäres Zusammenwirken von Traumatologen, plastischen Chirurgen und Gefäßchirurgen lassen sich Folgeschäden wie Wundinfektion oder Gewebsaustrocknung verhindern, die Morbidität der Patienten verringern und die Hospitalisationszeit verkürzen. Die genannten Dekkungsverfahren schaffen für den frakturierten Knochen ein Wundlager, das die fehlende Durchblutung herbeischafft, sodaß die für die Knochenbruchheilung erforderlichen Stoffwechselprodukte, körpereigene Abwehrstoffe und systemisch applizierte Pharmaka an den Ort des Geschehens herankommen. Nach Entfernung von nicht durchbluteten Knochenanteilen bei bestehender Ostitis oder chronischer Osteomyelitis kann durch Herbeischaffung von gut durchblutetem Gewebe eine Ausheilung erfolgen.Schlußfolgerungen: Die primäre oder frühe postprimäre Weichteildefektdeckung am distalen Unterschenkeldrittel führt zu besseren funktionellen und kosmetischen Ergebnissen, zur Verringerung der Morbidität und der Hospitalisationsdauer. Dies impliziert, daß der plastische Chirurg primär zu Patienten mit posttraumatischen Defekten am distalen Unterschenkeldrittel zugezogen wird. Bei Defekten, die erst in der postoperativen Phase auftreten, ist der plastische Chirurg sofort dann zuzuziehen, wenn sich das Problem abzeichnet. Die exakte Nekrektomie am Knochen bei bestehender chronischer Osteomyelitis führt in Kombination mit einer guten Weichteildefektdeckung in vielen Fällen zur Heilung.SummaryBackground: The soft tissue defekt in the distal third of the lower leg after trauma belongs to the challenge of the reconstructive surgery because of the special anatomy. The defect needs often not only the skin covering but also nerv-, vessel-, tendon- and gliding tissue reconstruction. The defect covering in case of infection of bone or in chronic osteomyelitis belongs to the same topic.Methods: In four special cases the problem is showed and the available methods are represented. Possibilities for covering are the fasciocutaneous flap, the dorsalis-pedis flap and the free flap in the various combinationes.Results: With the interdisciplinary management between of orthopedic, plastic and vascular surgeon as early as possible are complications as infection and tissue dry up to avoid and the morbidity and hospitalization time of patient to shorten. The soft tissue reconstruction of the fractured bone creates an ideal woundbed, which the missing vessel supply guarantees. In case of chronic osteomyelitis the removing of dead bone followed by soft tissue reconstruction makes healing possible.Conclusions: The primar or early postprimar soft tissue reconstruction in the distal third of the lower leg ends in better functional and cosmetic results. This implicates that the plastic surgeon in cases with posttraumatic defects in the lower leg should be consulted primarily.

Phalloplastik mit dem osteokutanen Unterarmlappen

ZusammenfassungGrundlagen: Das Fehlen des männlichen Gliedes ist auf einen Phallusverlust nach Trauma, Tumorgeschen, Infektion oder Selbstinjektion zurückzuführen. Auch Aplasie oder Hypolasie können eine Indikation für eine Phalloplastik sein. Methodik: Anhand von 2 Fällen wird die Bildung des Phallus mittels osteokutanen Unterarmlappens, die Harnröhrenbildung mittels Harnblasenschleimhaut dargestellt. Ergebnisse: Die Phalloplastik mittels osteokutanen Unterarmlappens führt zu einem sehr ansprechenden funktionellen und kosmetischen Ergebnis. Soweit derzeit beurteilbar, ist dieses Ergebnis anderen Techniken der Phalloplastik überlegen. Die Bildung der Neourethra mit Harnblasenschleimhaut stellt einen physiologischen Ersatz dar und ist nicht kompliziert durch Infektion oder Steinbildung, wie es bei Bildung der Neourethra durch Haut der Fall ist. Als Nachteil muß ein Höhleneingriff in Kauf genommen werden. Schlußfolgerungen: Die Phalloplastik unter Verwendung des osteokutanen Unterarmlappens und Harnblasenschleimhaut führt zu dem derzeit besten funktionellen und kosmetischen Ergebnis.SummaryBackground: The missing of phallus in case of trauma, tumor, infection or selfinjection can indicate a phalloplasty. Aplasia or hypoplasia are further reasons where phalloplasty is necessary. Methods: In 2 cases the phalloplasty with a free osteocutaneous forearm flap and the urethroplasty with bladder mucosa is showed. Results: The phalloplasty by means of an osteocutaneous forearm flap leeds to a good functional and cosmetic result. The urethroplasty by means of bladder mucosa is a physiological replacement and is not complicated by infections and stoneformation because of hairs and scales in case of the use of skin graft. The disadvantage is the necessity of opening of the urine bladder. Conclusions: The phalloplasty with the osteocutaneous forearmflap and with bladder mucosa results in the best functional and cosmetic outcome at time.

Seltene Replantationen@@@Rare replantations

ZusammenfassungGrundlagen: Auch bei ungewöhnlichen Amputaten sollte immer an eine Replantation gedacht werden.Methodik: Es wird über 3 Penisreplantationen, eine Skalpreplantation in Kombination mit einer freien Dorsalispedis-Lappentransplantation sowie über eine Zehenreplantation (I.-IV. Zehe) bei einem 3jährigen Kind berichtet.Ergebnisse: In allen Fällen heilten die Replantate gut ein und die Patienten waren zufrieden.Schlußfolgerungen: Aufgrund der guten Erfahrung bei diesen außergewöhnlichen Fällen soll immer an die Möglichkeit eines mikrovaskulären Anschlusses gedacht werden.SummaryBackground: Even with unusual amputations a replantation is worthwile.Methods: We will report of 3 penile replantations one scalpreplantation in combination with a free dorsalis-pedis-flap and a replantation of the 1–4th toe of the left foot in a 3 year old child.Results: In all cases there was a satisfactory result.Conclusions: Because of our good experience a replantation should be kept in mind even in unusual cases.