Bernardo Costa

Metabolic Syndrome as a Cardiovascular Disease Risk Factor: Patients Evaluated in Primary Care

To estimate the prevalence of metabolic syndrome (MS) in a population receiving attention in primary care centers (PCC) we selected a random cohort of ostensibly normal subjects from the registers of 5 basic-health area (BHA) PCC. Diagnosis of MS was with the WHO, NCEP and IDF criteria. Variables recorded were: socio-demographic data, CVD risk factors including lipids, obesity, diabetes, blood pressure and smoking habit and a glucose tolerance test outcome. Of the 720 individuals selected (age 60.3 ± 11.5 years), 431 were female, 352 hypertensive, 142 diabetic, 233 pre-diabetic, 285 obese, 209 dyslipemic and 106 smokers. CVD risk according to the Framingham and REGICOR calculation was 13.8 ± 10% and 8.8 ± 9.8%, respectively. Using the WHO, NCEP and IDF criteria, MS was diagnosed in 166, 210 and 252 subjects, respectively and the relative risk of CVD complications in MS subjects was 2.56. Logistic regression analysis indicated that the MS components (WHO set), the MS components (IDF set) and the female gender had an increased odds ratio for CVD of 3.48 (95CI%: 2.26–5.37), 2.28 (95%CI: 1.84–4.90) and 2.26 (95%CI: 1.48–3.47), respectively. We conclude that MS and concomitant CVD risk is high in ostensibly normal population attending primary care clinics, and this would necessarily impinge on resource allocation in primary care.

Diabetes ignorada y otras alteraciones del metabolismo glucídico en la población española de alto riesgo. El estudio ITG

espanolFundamento: Estimar la prevalencia de alteraciones glucidicas ignoradas en la poblacion espanola de alto riesgo contrastando el fenotipo segun la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) y la American Diabetes Association (ADA). Sujetos y metodo estudio: transversal de deteccion selectiva en 10 centros de atencion primaria (230.000 habitantes).Los diagnosticos OMS (normal, intolerancia a la glucosa y diabetes) se basaron en la glucemia a las 2h de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa. Los diagnosticos ADA en la glucemia basal (normal, alterada y diabetes). Se compararon la prevalencia, la superposicion diagnostica y 22 parametros clinicobiologicos. Resultados: Se evaluaron 580 sujetos (330 mujeres) con una media de 58,1 anos y un indice de masa corporal de 31,2 kg/m2, 292 (50,3%) con un factor de riesgo y 288 (49,7%) con dos o mas. Los diagnosticos OMS fueron: 291 (50,2%) normal (intervalo de confianza [IC] del 95%: 46,2-54,2), 157 (27,1%) intolerancia a la glucosa (23,5-30,7%) y 132 (22,7%) diabetes (19,3-26,1%). La version ADA fue: 355 (61,2%)glucemia basal normal (57,2-65,2%), 146 (25,2%) glucemia basal alterada (21,7-28,7%) y 79 (13,6%)diabetes (10,9-16,3), descendiendo la prevalencia de diabetes un 9,1% (–11,4 a –6,8%). La superposicion diagnostica fue un 33,5% para la diabetes y un 19,3% para alteraciones intermedias (intolerancia a la glucosa-glucemia basal alterada). El 50% de diabeticos con glucemia a las 2 h igual o superior a 200 mg/dl(11,1 mM) pero con glucemia basal inferior a 126 mg/dl (7 mM) no se hubiera identificado sin sobrecarga oral. Cambiar el criterio de deteccion (basal por glucemia a las 2 h) redujo el riesgo relacionado con factores clasicos como la edad y los antecedentes familiares. Conclusiones: La prevalencia de trastornos glucemicos ignorados en la poblacion estudiada, aunque elevada,disminuyo aplicando las normas ADA. En la poblacion espanola de mayor riesgo es recomendable retener la sobrecarga oral para la deteccion de diabetes y otras anomalias del metabolismo glucidico. EnglishBackground: To estimate the prevalence of undiagnosed diabetes and impaired glucose metabolism on high risk Spanish population, contrasting phenotypic features according to both sets of criteria, World Health Organization (WHO) and American Diabetes Association (ADA). Subjects and methods: Cross-sectional, multicentre (10 health-care centres, 230,000 inhabitants), selective risk-factor study. WHO diagnoses (normal, impaired glucose tolerance [IGT] and diabetes) were based on the 2 h plasma glucose (2hPG) following a 75 g oral glucose tolerance test (OGTT) and ADA diagnoses accordingthe fasting plasma glucose (FPG) (normal, impaired FPG and diabetes). Prevalence, diagnostic overlap index and 22 clinical and biological parameters were compared. Results: The study included 580 subjects (330 women), mean age 58.1 years and body mass index 31.2kg/m2, 292 (50,3%) with only one risk factor and 288 (49.7%) with two or more risk factors. WHO diagnoses were: 291 (50.2%) normal glucose tolerance (95% CI: 46.2-54.2%), 157 (27.1%) IGT (23.5-30.7%) and 132 (22.7%) diabetes (19.3-26.1%). ADA diagnoses were: 355 (61.2%) normal FPG (57.2-65.2%), 146(25.2%) IFG (21.7-28.7%) and 79 (13.6%) diabetes (10.9-16.3%). The prevalence of diabetes decreased 9.1% (from .11.4 to .6.8%). The diagnostic overlap was 33.5% for diabetes and 19.3% for impaired glucose homeostasis (IGT-FPG). Omitting the OGTT half the diabetic subjects with 2hPG ≥ 200 mg/dl (11.1 mM)but FPG Conclusions: Applying ADA criteria, the high prevalence of undiagnosed glucose abnormalities would decrease.These results suggest that it is strongly advisable the continued use of the 2hPG for diabetes screenig onhigh risk Spanish population.

Impact of the American Diabetes Association diagnosis criteria on high-risk Spanish population

To research into the impact of the new American Diabetes Association (ADA) diagnostic criteria on high risk Spanish population, two cross-sectional studies involving seven primary health care centers in Catalonia (Spain) were revised. Individuals aged > 40 years with any major risk factor for diabetes were screened according to the World Health Organization (WHO) rules using a 75 g oral glucose tolerance test to measure fasting plasma glucose (FPG) and 2 h plasma glucose. The changes on diabetes prevalence and on epidemiological characteristics were evaluated applying the ADA criteria on the basis of FPG alone. A total of 970 individuals, 453 males (46.7%), mean age 59 years and mean body mass index (BMI) 30.6 kg/m2 were screened. Among the 459 diabetic subjects according to either the WHO or the ADA criteria, 314 (68.4%) were classified as having diabetes with respect to both sets of criteria (WHO and ADA). The overlap between impaired glucose tolerance (WHO) and impaired fasting glucose (ADA) diagnoses was 20.7%. Using the ADA criteria results in a decrease of the prevalence of diabetes by 1.5% (95% confidence interval (CI) = -2.2 to -0.8%). No changes in the diabetic phenotype (age, sex and BMI) were found. Impaired fasting glucose prevalence was 18.4% (95% CI = 16-21%). Overall concordance in terms of crude and weighted kappa-value was only acceptable (kappa = 0.51 and kappa = 0.61, respectively). To apply the new ADA diagnostic criteria on high risk Spanish population evidenced a decrease on diabetes prevalence. Nevertheless, the change of criteria undervalued the risk of postprandial hyperglycaemia related to impaired glucose tolerance.

Incidencia significativa de la diabetes tipo 2 en la población española de alto riesgo. Resultados del Estudio ITG (2)

Fundamento Estimar la incidencia de diabetes tipo 2 en poblacion de alto riesgo, con o sin intoleranciaa la glucosa (ITG), analizando la transicion del riesgo a la enfermedad. Pacientes y metodo Estudio multicentrico de cohortes en atencion primaria en sujetos de alto riesgo libresde diabetes (OMS-85) seguidos durante una mediana (extremos) de 37,2 (4,3-69,7) meses conprueba de tolerancia oral a la glucosa para medir la glucemia basal (GB) y a las 2 h (G2h). Se analizaronla variacion diagnostica y fenotipica, la incidencia de diabetes y sus factores predictivos (analisismultivariado y regresion de Cox). Resultados Se evaluo a 243 sujetos (148 mujeres) de 59,7 (DE 10) anos con GB inferior a 7,8 mM yG2h inferior a 11,1 mM, 137 (56,4%) con ITG y 106 (43,6%) con tolerancia normal. El impacto delos factores de riesgo fue similar. Tras el cierre del estudio, 63 sujetos (25,9%) habian desarrollado ladiabetes, 43 del grupo ITG (31,4%) y 20 normotolerantes (18,9%). La incidencia aumento con eltiempo pero no proporcionalmente, siendo la media anual un 9,2% (14,2 y 5,3%, respectivamente)que descendio al 4,6% usando la GB como unico criterio diagnostico (ADA-97). La mayor incidenciaocurrio en varones menores de 65 anos con sobrepeso e ITG. La HbA1c, GB y G2h fueron predictoresindependientes relevantes y el aumento de la lipoproteina HDL del colesterol tuvo un efecto protectorde la incidencia. El diagnostico inicial de ITG (7,8. G2h Conclusiones La glucemia basal predice pero infravalora la incidencia de diabetes en poblacion dealto riesgo. El diagnostico de ITG (G2h) predice mejor el desarrollo de la enfermedad que el diagnosticode glucemia basal alterada. La alta incidencia de diabetes en este segmento de poblacion, particularmenteante la ITG, demanda una mayor inversion en prevencion primaria.

Síndrome metabólico, resistencia a la insulina y diabetes. ¿Qué se oculta bajo la punta del iceberg?

Introducción y definiciones Las normas de buena práctica en atención primaria de salud promueven la medicina basada en evidencias. Y es evidente que un número muy significativo de consultas proviene de los trastornos metabólicos. En atención primaria se baraja a diario un amplio repertorio diagnóstico y terapéutico, pero el problema de fondo no siempre es tan evidente. La punta del iceberg, lo que vemos, tan sólo significa una pequeña parte de su dimensión real. De igual forma, trastornos metabólicos singulares o asociados (obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia) tienen un nexo patogénico común, la resistencia a la insulina, que no se suele abordar directamente sino a medida que aquellos emergen. Este artículo pretende aproximarse a lo oculto bajo la punta del iceberg que, sin ser visible, es relevante y merece toda la consideración del médico de atención primaria. La resistencia a la insulina (RI) se define clínicamente por la incompetencia de una concentración determinada de insulina (endógena o exógena) para incrementar la utilización celular de glucosa1. Por tanto, a idéntica insulinemia menor retirada de glucosa circulante y peor rendimiento como combustible metabólico celular en los órganos diana (tejidos adiposo, muscular y hepático, especialmente) de la acción hormonal2,3. La alteración del metabolismo glucídico es obvia pero, teniendo en cuenta las múltiples vías metabólicas que dependen de la insulina, no extrañan las anomalías asociadas del metabolismo lipídico y proteico. Aunque las primeras observaciones tuvieron lugar precisamente en familiares de diabéticos, sujetos con intolerancia a la glucosa (ITG) y pacientes con diabetes de tipo 2, con posterioridad un buen número de estudios epidemiológicos corroboraron que la RI es algo más que un defecto glucídico4-6. La obesidad central, la hipertrigliceridemia, la hiperinsulinemia, las anomalías del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y la hipertensión arterial son trastornos relacionados con la RI y, en su día, compusieron el llamado síndrome plurimetabólico, metabólico, cuarteto mortal o síndrome X2,3. Adicionalmente, la reducción de la actividad fibrinolítica con alteraciones de la función endotelial, la acantosis nigricans y el ovario poliquístico, la hiperuricemia, la esteatosis hepática, la hipertensión arterial gestacional (preeclampsia), la hipertrofia prostática benigna y ciertas alteraciones en la regulación cardíaca (tanto de la frecuencia como de los miocitos) también se han relacionado con la RI7-13. La realidad es que este amplio listado continúa expandiéndose en función de nuevas aportaciones y evidencias científicas. En este enclave figuran los denominados factores emergentes de riesgo cardiovascular, caso de la proteína C reactiva de alta sensibilidad y el fibrinógeno, indicadores de una inflamación crónica subclínica como trasfondo de la resistencia a la insulina14,15, la endotelina-1 (marcador de disfunción endotelial)16, el PAI-1 (inhibidor del activador 1 del plasminógeno)17 y las partículas pequeñas y densas del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL)18. Síndrome metabólico, resistencia a la insulina y diabetes. ¿Qué se oculta bajo la punta del iceberg?

Rationale and design of the PREDICE project: cost-effectiveness of type 2 diabetes prevention among high-risk Spanish individuals following lifestyle intervention in real-life primary care setting

BackgroundType 2 diabetes is an important preventable disease and a growing public health problem. Based on information provided by clinical trials, we know that Type 2 diabetes can be prevented or delayed by lifestyle intervention. In view of translating the findings of diabetes prevention research into real-life it is necessary to carry out community-based evaluations so as to learn about the feasibility and effectiveness of locally designed and implemented programmes. The aim of this project was to assess the effectiveness of an active real-life primary care strategy in high-risk individuals for developing diabetes, and then evaluate its efficiency.Methods/DesignCost-Effectiveness analysis of the DE-PLAN (Diabetes in Europe - Prevention using Lifestyle, physical Activity and Nutritional intervention) project when applied to a Mediterranean population in Catalonia (DE-PLAN-CAT). Multicenter, longitudinal cohort assessment (4 years) conducted in 18 primary health-care centres (Catalan Health Institute). Individuals without diabetes aged 45-75 years were screened using the Finnish Diabetes Risk Score - FINDRISC - questionnaire and a 2-h oral glucose tolerance test. All high risk tested individuals were invited to participate in either a usual care intervention (information on diet and cardiovascular health without individualized programme), or the intensive DE-PLAN educational program (individualized or group) periodically reinforced. Oral glucose tolerance test was repeated yearly to determine diabetes incidence. Besides measuring the accumulated incidence of diabetes, information was collected on economic impact of the interventions in both cohorts (using direct and indirect cost questionnaires) and information on utility measures (Quality Adjusted Life Years). A cost-utility and a cost-effectiveness analysis will be performed and data will be modelled to predict long-term cost-effectiveness.DiscussionThe project was intended to evidence that a substantial reduction in Type 2 diabetes incidence can be obtained at a reasonable cost-effectiveness ratio in real-life primary health care setting by an intensive lifestyle intervention. As far as we know, the DE-PLAN-CAT/PREDICE project represents the first assessment of long-term effectiveness and cost-effectiveness of a public healthcare strategy to prevent diabetes within a European primary care setting.

La escala de Framingham sobrevalora el riesgo cerebrovascular de la diabetes y el síndrome metabólico en la población española

Objetivo Estimar el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) de la diabetes, en el contexto del sindrome metabolico (SM) o fuera de el, segun los criterios de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) y del National Cholesterol Education Program (NCEP). Diseno Estudio multicentrico y prospective de cohortes. Emplazamiento Atencion primaria de salud. Participantes Sujetos de 55-85 anos libres de ACV incluidos desde 1998 en una muestra poblacional aleatoria y representativa para el seguimiento del SM en Reus (Tarragona). Mediciones principales El riesgo de ACV se estimo con la escala de Framingham aplicando un algoritmo informatico de calculo automatico y un diseno factorial por diagnosticos (diabetes y/o SM). Se comparo el riesgo teorico con la incidencia real de acontecimientos cerebrovasculares (1998-2003). Resultados Entre 728 sujetos (412 mujeres; edad media de 66 anos; indice de masa corporal = 29), 457 (62,8%) no tenian diabetes ni SM, 93 (12,8%) con SM no tenian diabetes, 72 (9,9%) con diabetes no tenian SM y 106 (14,5%) presentaban ambas enfermedades (segun criterios de la OMS). Segun el NCEP, estas proporciones fueron del 60,7; el 14,8; el 7,8 y el 16,7%. El riesgo de ACV medio a 10 anos para los 4 grupos (OMS/NCEP) fue: 8,4/9,1; 10,8/10,5; 18/17,3 y 18,8/19,1%, respectivamente. La incidencia acumulada de acontecimientos cerebrovasculares fue del 2,8; 1,4; 5,4 y 3,8% (OMS) y 2,5; 2,8; 3,5 y 5,8% (NCEP). Conclusiones El riesgo de ACV calculado mediante la formula de Framingham es muy elevado en sujetos con diabetes, con independencia de su integracion en el SM. Es muy probable que la escala tambien sobredimensione este riesgo en la poblacion espanola.

Prevención primaria de la diabetes tipo 2 en Cataluña mediante la intervención sobre el estilo de vida en personas de alto riesgo

La diabetes es una de las principales amenazas para la salud pública en el siglo XXI. El aumento drástico de su incidencia mundial se atribuye a cambios sociales y del estilo de vida durante las últimas décadas. La epidemia de diabetes tipo 2 se potencia con la asociación llamada «síndrome metabólico», que incluye la alteración glucídica o hiperinsulinemia, la hipertensión arterial, la dislipemia y la obesidad1,2. De hecho, la diabetes es una alteración metabólica compleja que desarrollan las personas genéticamente susceptibles, sobre las que interactúan factores ambientales que condicionan el estilo de vida3. Estos factores son conocidos, como la obesidad, la adiposidad central, la inactividad física y una dieta poco saludable (habitualmente hipercalórica por un elevado consumo de grasas y empobrecida en fibra vegetal)4. Está plenamente demostrado que la diabetes es un factor de riesgo de primer orden para la enfermedad cardiovascular (ECV) y que compromete tanto el pronóstico como la calidad de vida5. La hiperglucemia incrementa el riesgo coronario, cerebrovascular, vascular periférico, renal y retiniano, además de causar otros problemas neurológicos, psíquicos y mentales6. A un inicio cada vez más temprano corresponde una mayor anticipación y gravedad de las complicaciones, incidiendo su tratamiento y hospitalización en un franco sobrecoste social7. Una vez establecida, la hiperglucemia tiende al incremento, a pesar del tratamiento instaurado8. En Europa un 3-5% de la población diabética consume un 15-20% de los presupuestos nacionales en salud, y hasta hace bien poco los propios gobiernos no parecían sensibles a este problema. El cribado analítico de diabetes en la población general no se justifica por la amplia variabilidad de la glucemia y la escasa relación de coste-efectividad9. En la población de alto riesgo el rendimiento del cribado mediante glucemia basal mejora, aunque no identifica a un número significativo de personas con diabetes de inicio ni a aquéllas con intolerancia a la glucosa, situación de muy alto riesgo10,11. En Cataluña, la mitad de los individuos con intolerancia a la glucosa tiene una glucemia basal normal y, por tanto, no serían detectados12,13. Las ventajas del cribado mediante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) son obvias en investigación, pero no lo son tanto en atención primaria de salud, donde en la práctica su uso es minoritario. Por su parte, la propuesta norteamericana de reducir el límite normal de la glucemia basal a 100 mg/dl buscando una mejor correlación con la PTOG ha sido muy criticada en Europa14,15. Una elección sostenible de cribado sería el uso de escalas de riesgo de diabetes, al igual que se aplican al riesgo cardiovascular. En Europa se dispone de la escala FINDRISC, basada en la recogida de información clínica, que permite el cribado, incluso el autocribado, no invasivo16. Aun aceptando todas las críticas propias de este tipo de instrumentos, son una opción relevante que considerar para el cribado poblacional. Por descontado, detectar no es sinónimo de prevenir si no se dispone de una estrategia de intervención. Como todavía no es viable actuar sobre la dotación genética, la primera posibilidad racional de prevenir la diabetes y sus complicaciones es intervenir sobre el conjunto de factores de riesgo a través de la modificación del estilo de vida. Diversos estudios ya han demostrado la eficacia de estas intervenciones para reducir la incidencia de diabetes en condiciones bien estructuradas de aplicación17,18. Sin embargo, nuestra propia experiencia en atención primaria de Cataluña indicó que el paso de eficacia a efectividad está limitado por las condiciones habituales de trabajo19. Por otra parte, considerando el coste de estas intervenciones, es importante saber hasta qué punto mejorarían las cargas directa e indirecta imputables a la diabetes.

Screening for people with abnormal glucose metabolism in the European DE-PLAN project

AIMS The aim of this report is to describe the application of the FINDRISC in clinical practice within the DE-PLAN project as a step to screen for Type 2 diabetes. METHODS Nine out of 24 possible centers were included. Six centers used opportunistic screening methods for participant recruitment whereas three centers provided study participants of a random population sample. Men (n=1621) and women (n=2483) were evaluated separately. In order to assess the prevalence of abnormal glucose tolerance (AGT) disorders across different risk categories, the FINDRISC was used. Anthropometric measurements included blood pressure, height, weight, and waist circumference. Blood lipids and an oral glucose tolerance test were performed in all participants. The primary outcome was identified risk of AGT and type 2 diabetes. RESULTS There was no difference in the prevalence of smoking between the FINDRISC categories, people with a FINDRISC below 15 points tend to be more physically active and to eat more frequently fruits and vegetables. Men with a FINDRISC from 15 to 19 points had a prevalence of abnormal glucose tolerance of approximately 60% and women 50%. The prevalence for men and women with a FINDRISC >20 points was 80%. 30% of men and 20% of women with a FINDRISC between 15 and 19 points had Type 2 diabetes. Among people with a FINDRISC more than 20 points, 50% had previously undiagnosed Type 2 diabetes. CONCLUSIONS The FINDRISC may be a practical tool to be used in primary health-care systems throughout the European population.

Riesgo cardiovascular y metabolismo de la glucosa: acuerdos y discrepancias entre las clasificaciones OMS-85 y ADA-97

Objetivo Conocer las diferencias entre el riesgo coronario de los sujetos con glucemia basal alterada (GBA), intolerancia oral a la glucosa (ITG) y diabetes mellitus tipo 2 segun las clasificaciones diagnosticas de la OMS-85 y ADA-97 en una poblacion adulta con un riesgo alto de presentar diabetes mellitus. Diseno Estudio descriptivo, transversal, multicentrico. Emplazamiento Atencion primaria, 7 centros de salud. Pacientes Un total de 970 sujetos considerados poblacion de riesgo para diabetes mellitus tipo 2. Mediciones Se clasificaron los sujetos segun los criterios OMS-85 (normales, ITG, diabetes) y segun la ADA-97 (normales, GBA y diabetes). Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, consumo de tabaco, indice de masa corporal, tension arterial sistolica, tension arterial diastolica, glucemia basal, glucemia a las 2 horas de la PTOG, HbA1c, microalbuminuria, colesterol total, cHDL, cLDL, trigliceridos y se estimo el calculo del riesgo coronario mediante la tabla de Wilson et al de 1998, basada en el estudio Framingham. Resultados Se evaluo a 970 sujetos con una edad media de 58,6 ± 12,4 anos, 453 varones (46,7%) y 517 mujeres (53,3%). En el analisis de la presencia de factores de riesgo cardiovascular se observa que estos son menos frecuentes en los sujetos normales y que su prevalencia es mas elevada en los diabeticos (OMS y ADA). No existen diferencias significativas entre el riesgo coronario y los diversos factores de riesgo cuando se analizan grupos homonimos OMS–ADA (normales, ITG-GBA o diabeticos). Segun la clasificacion de la OMS-85, el riesgo coronario en los distintos tipos de alteraciones del metabolismo de la glucosa fue un 11,3% en sujetos normales, un 14% en ITG y un 27,3% en diabeticos, y segun la ADA-97 un 11,4% en sujetos normales, un 15,7% en GBA y un 29,5% en diabeticos. Conclusiones A mayor grado de patologia hidrocarbonada, mayor coexistencia de factores de riesgo y mayor estimacion del riesgo coronario. No hay diferencias importantes entre los estadios de las clasificaciones OMS y ADA ni en la presencia de factores de riesgo cardiovascular ni en relacion al riesgo coronario.