Francisco Javier Mena Martín

Metabolic Syndrome as a Cardiovascular Disease Risk Factor: Patients Evaluated in Primary Care

To estimate the prevalence of metabolic syndrome (MS) in a population receiving attention in primary care centers (PCC) we selected a random cohort of ostensibly normal subjects from the registers of 5 basic-health area (BHA) PCC. Diagnosis of MS was with the WHO, NCEP and IDF criteria. Variables recorded were: socio-demographic data, CVD risk factors including lipids, obesity, diabetes, blood pressure and smoking habit and a glucose tolerance test outcome. Of the 720 individuals selected (age 60.3 ± 11.5 years), 431 were female, 352 hypertensive, 142 diabetic, 233 pre-diabetic, 285 obese, 209 dyslipemic and 106 smokers. CVD risk according to the Framingham and REGICOR calculation was 13.8 ± 10% and 8.8 ± 9.8%, respectively. Using the WHO, NCEP and IDF criteria, MS was diagnosed in 166, 210 and 252 subjects, respectively and the relative risk of CVD complications in MS subjects was 2.56. Logistic regression analysis indicated that the MS components (WHO set), the MS components (IDF set) and the female gender had an increased odds ratio for CVD of 3.48 (95CI%: 2.26–5.37), 2.28 (95%CI: 1.84–4.90) and 2.26 (95%CI: 1.48–3.47), respectively. We conclude that MS and concomitant CVD risk is high in ostensibly normal population attending primary care clinics, and this would necessarily impinge on resource allocation in primary care.

Diabetes ignorada y otras alteraciones del metabolismo glucídico en la población española de alto riesgo. El estudio ITG

espanolFundamento: Estimar la prevalencia de alteraciones glucidicas ignoradas en la poblacion espanola de alto riesgo contrastando el fenotipo segun la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) y la American Diabetes Association (ADA). Sujetos y metodo estudio: transversal de deteccion selectiva en 10 centros de atencion primaria (230.000 habitantes).Los diagnosticos OMS (normal, intolerancia a la glucosa y diabetes) se basaron en la glucemia a las 2h de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa. Los diagnosticos ADA en la glucemia basal (normal, alterada y diabetes). Se compararon la prevalencia, la superposicion diagnostica y 22 parametros clinicobiologicos. Resultados: Se evaluaron 580 sujetos (330 mujeres) con una media de 58,1 anos y un indice de masa corporal de 31,2 kg/m2, 292 (50,3%) con un factor de riesgo y 288 (49,7%) con dos o mas. Los diagnosticos OMS fueron: 291 (50,2%) normal (intervalo de confianza [IC] del 95%: 46,2-54,2), 157 (27,1%) intolerancia a la glucosa (23,5-30,7%) y 132 (22,7%) diabetes (19,3-26,1%). La version ADA fue: 355 (61,2%)glucemia basal normal (57,2-65,2%), 146 (25,2%) glucemia basal alterada (21,7-28,7%) y 79 (13,6%)diabetes (10,9-16,3), descendiendo la prevalencia de diabetes un 9,1% (–11,4 a –6,8%). La superposicion diagnostica fue un 33,5% para la diabetes y un 19,3% para alteraciones intermedias (intolerancia a la glucosa-glucemia basal alterada). El 50% de diabeticos con glucemia a las 2 h igual o superior a 200 mg/dl(11,1 mM) pero con glucemia basal inferior a 126 mg/dl (7 mM) no se hubiera identificado sin sobrecarga oral. Cambiar el criterio de deteccion (basal por glucemia a las 2 h) redujo el riesgo relacionado con factores clasicos como la edad y los antecedentes familiares. Conclusiones: La prevalencia de trastornos glucemicos ignorados en la poblacion estudiada, aunque elevada,disminuyo aplicando las normas ADA. En la poblacion espanola de mayor riesgo es recomendable retener la sobrecarga oral para la deteccion de diabetes y otras anomalias del metabolismo glucidico. EnglishBackground: To estimate the prevalence of undiagnosed diabetes and impaired glucose metabolism on high risk Spanish population, contrasting phenotypic features according to both sets of criteria, World Health Organization (WHO) and American Diabetes Association (ADA). Subjects and methods: Cross-sectional, multicentre (10 health-care centres, 230,000 inhabitants), selective risk-factor study. WHO diagnoses (normal, impaired glucose tolerance [IGT] and diabetes) were based on the 2 h plasma glucose (2hPG) following a 75 g oral glucose tolerance test (OGTT) and ADA diagnoses accordingthe fasting plasma glucose (FPG) (normal, impaired FPG and diabetes). Prevalence, diagnostic overlap index and 22 clinical and biological parameters were compared. Results: The study included 580 subjects (330 women), mean age 58.1 years and body mass index 31.2kg/m2, 292 (50,3%) with only one risk factor and 288 (49.7%) with two or more risk factors. WHO diagnoses were: 291 (50.2%) normal glucose tolerance (95% CI: 46.2-54.2%), 157 (27.1%) IGT (23.5-30.7%) and 132 (22.7%) diabetes (19.3-26.1%). ADA diagnoses were: 355 (61.2%) normal FPG (57.2-65.2%), 146(25.2%) IFG (21.7-28.7%) and 79 (13.6%) diabetes (10.9-16.3%). The prevalence of diabetes decreased 9.1% (from .11.4 to .6.8%). The diagnostic overlap was 33.5% for diabetes and 19.3% for impaired glucose homeostasis (IGT-FPG). Omitting the OGTT half the diabetic subjects with 2hPG ≥ 200 mg/dl (11.1 mM)but FPG Conclusions: Applying ADA criteria, the high prevalence of undiagnosed glucose abnormalities would decrease.These results suggest that it is strongly advisable the continued use of the 2hPG for diabetes screenig onhigh risk Spanish population.

Impact of the American Diabetes Association diagnosis criteria on high-risk Spanish population

To research into the impact of the new American Diabetes Association (ADA) diagnostic criteria on high risk Spanish population, two cross-sectional studies involving seven primary health care centers in Catalonia (Spain) were revised. Individuals aged > 40 years with any major risk factor for diabetes were screened according to the World Health Organization (WHO) rules using a 75 g oral glucose tolerance test to measure fasting plasma glucose (FPG) and 2 h plasma glucose. The changes on diabetes prevalence and on epidemiological characteristics were evaluated applying the ADA criteria on the basis of FPG alone. A total of 970 individuals, 453 males (46.7%), mean age 59 years and mean body mass index (BMI) 30.6 kg/m2 were screened. Among the 459 diabetic subjects according to either the WHO or the ADA criteria, 314 (68.4%) were classified as having diabetes with respect to both sets of criteria (WHO and ADA). The overlap between impaired glucose tolerance (WHO) and impaired fasting glucose (ADA) diagnoses was 20.7%. Using the ADA criteria results in a decrease of the prevalence of diabetes by 1.5% (95% confidence interval (CI) = -2.2 to -0.8%). No changes in the diabetic phenotype (age, sex and BMI) were found. Impaired fasting glucose prevalence was 18.4% (95% CI = 16-21%). Overall concordance in terms of crude and weighted kappa-value was only acceptable (kappa = 0.51 and kappa = 0.61, respectively). To apply the new ADA diagnostic criteria on high risk Spanish population evidenced a decrease on diabetes prevalence. Nevertheless, the change of criteria undervalued the risk of postprandial hyperglycaemia related to impaired glucose tolerance.

Prevalence of Osteoporosis Using DXA Bone Mineral Density Measurements at the Calcaneus: Cut-Off Points of Diagnosis and Exclusion of Osteoporosis

The objective of this article is to evaluate different T-score cut-off points in the calcaneus in order to establish the prevalence of osteoporosis in the general population and to evaluate the clinical value of bone mineral density at the calcaneus as a tool to identify patients with spine or hip osteoporosis. A total of 1455 people (727 women and 728 men) from the Hortega cohort were studied. The densitometric studies were carried out in the calcaneal region using a Peripheral Instantaneous X-ray Imaging (PIXI) Lunar bone densitometer. We established three cut-off points (-1.6, -2.0, -2.5). One-hundred twenty-five patients (67 men with a mean age of 47 +/- 13 yr and 58 women with a mean age of 66 +/- 8 yr) from internal medicine outpatient clinics who were undergoing densitometry of the calcaneus, spine, and hip were subsequently studied. The prevalence of osteoporosis in women with a calcaneus T-score -1.6 was 12.4%, which is comparable to the 12.7% obtained with an axial densitometer in a Spanish population. The prevalence in men was 7.8%, with a calcaneus T-score of <-2.0. In women, the highest sensitivity (85%) was obtained with a calcaneus T-score of <-1.0 and the highest specificity with a calcaneus T-score of <-2.5. In men, the best sensitivity (61%) was obtained with a calcaneus T-score of <-1.0 and the best specificity (98%) with a calcaneus T-score of <-2.5. A calcaneus T-score <-1.6 is an adequate cut-off to establish the prevalence of osteoporosis in population studies. In women, a calcaneus T-score of >-1.0 enables the diagnosis of the disease to be excluded, whereas a calcaneus T-score of <-2.5 enables the diagnosis to be confirmed and treatment to be initiated in both men and women.

Incidencia significativa de la diabetes tipo 2 en la población española de alto riesgo. Resultados del Estudio ITG (2)

Fundamento Estimar la incidencia de diabetes tipo 2 en poblacion de alto riesgo, con o sin intoleranciaa la glucosa (ITG), analizando la transicion del riesgo a la enfermedad. Pacientes y metodo Estudio multicentrico de cohortes en atencion primaria en sujetos de alto riesgo libresde diabetes (OMS-85) seguidos durante una mediana (extremos) de 37,2 (4,3-69,7) meses conprueba de tolerancia oral a la glucosa para medir la glucemia basal (GB) y a las 2 h (G2h). Se analizaronla variacion diagnostica y fenotipica, la incidencia de diabetes y sus factores predictivos (analisismultivariado y regresion de Cox). Resultados Se evaluo a 243 sujetos (148 mujeres) de 59,7 (DE 10) anos con GB inferior a 7,8 mM yG2h inferior a 11,1 mM, 137 (56,4%) con ITG y 106 (43,6%) con tolerancia normal. El impacto delos factores de riesgo fue similar. Tras el cierre del estudio, 63 sujetos (25,9%) habian desarrollado ladiabetes, 43 del grupo ITG (31,4%) y 20 normotolerantes (18,9%). La incidencia aumento con eltiempo pero no proporcionalmente, siendo la media anual un 9,2% (14,2 y 5,3%, respectivamente)que descendio al 4,6% usando la GB como unico criterio diagnostico (ADA-97). La mayor incidenciaocurrio en varones menores de 65 anos con sobrepeso e ITG. La HbA1c, GB y G2h fueron predictoresindependientes relevantes y el aumento de la lipoproteina HDL del colesterol tuvo un efecto protectorde la incidencia. El diagnostico inicial de ITG (7,8. G2h Conclusiones La glucemia basal predice pero infravalora la incidencia de diabetes en poblacion dealto riesgo. El diagnostico de ITG (G2h) predice mejor el desarrollo de la enfermedad que el diagnosticode glucemia basal alterada. La alta incidencia de diabetes en este segmento de poblacion, particularmenteante la ITG, demanda una mayor inversion en prevencion primaria.

Síndrome metabólico, resistencia a la insulina y diabetes. ¿Qué se oculta bajo la punta del iceberg?

Introducción y definiciones Las normas de buena práctica en atención primaria de salud promueven la medicina basada en evidencias. Y es evidente que un número muy significativo de consultas proviene de los trastornos metabólicos. En atención primaria se baraja a diario un amplio repertorio diagnóstico y terapéutico, pero el problema de fondo no siempre es tan evidente. La punta del iceberg, lo que vemos, tan sólo significa una pequeña parte de su dimensión real. De igual forma, trastornos metabólicos singulares o asociados (obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia) tienen un nexo patogénico común, la resistencia a la insulina, que no se suele abordar directamente sino a medida que aquellos emergen. Este artículo pretende aproximarse a lo oculto bajo la punta del iceberg que, sin ser visible, es relevante y merece toda la consideración del médico de atención primaria. La resistencia a la insulina (RI) se define clínicamente por la incompetencia de una concentración determinada de insulina (endógena o exógena) para incrementar la utilización celular de glucosa1. Por tanto, a idéntica insulinemia menor retirada de glucosa circulante y peor rendimiento como combustible metabólico celular en los órganos diana (tejidos adiposo, muscular y hepático, especialmente) de la acción hormonal2,3. La alteración del metabolismo glucídico es obvia pero, teniendo en cuenta las múltiples vías metabólicas que dependen de la insulina, no extrañan las anomalías asociadas del metabolismo lipídico y proteico. Aunque las primeras observaciones tuvieron lugar precisamente en familiares de diabéticos, sujetos con intolerancia a la glucosa (ITG) y pacientes con diabetes de tipo 2, con posterioridad un buen número de estudios epidemiológicos corroboraron que la RI es algo más que un defecto glucídico4-6. La obesidad central, la hipertrigliceridemia, la hiperinsulinemia, las anomalías del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y la hipertensión arterial son trastornos relacionados con la RI y, en su día, compusieron el llamado síndrome plurimetabólico, metabólico, cuarteto mortal o síndrome X2,3. Adicionalmente, la reducción de la actividad fibrinolítica con alteraciones de la función endotelial, la acantosis nigricans y el ovario poliquístico, la hiperuricemia, la esteatosis hepática, la hipertensión arterial gestacional (preeclampsia), la hipertrofia prostática benigna y ciertas alteraciones en la regulación cardíaca (tanto de la frecuencia como de los miocitos) también se han relacionado con la RI7-13. La realidad es que este amplio listado continúa expandiéndose en función de nuevas aportaciones y evidencias científicas. En este enclave figuran los denominados factores emergentes de riesgo cardiovascular, caso de la proteína C reactiva de alta sensibilidad y el fibrinógeno, indicadores de una inflamación crónica subclínica como trasfondo de la resistencia a la insulina14,15, la endotelina-1 (marcador de disfunción endotelial)16, el PAI-1 (inhibidor del activador 1 del plasminógeno)17 y las partículas pequeñas y densas del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL)18. Síndrome metabólico, resistencia a la insulina y diabetes. ¿Qué se oculta bajo la punta del iceberg?

La escala de Framingham sobrevalora el riesgo cerebrovascular de la diabetes y el síndrome metabólico en la población española

Objetivo Estimar el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) de la diabetes, en el contexto del sindrome metabolico (SM) o fuera de el, segun los criterios de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) y del National Cholesterol Education Program (NCEP). Diseno Estudio multicentrico y prospective de cohortes. Emplazamiento Atencion primaria de salud. Participantes Sujetos de 55-85 anos libres de ACV incluidos desde 1998 en una muestra poblacional aleatoria y representativa para el seguimiento del SM en Reus (Tarragona). Mediciones principales El riesgo de ACV se estimo con la escala de Framingham aplicando un algoritmo informatico de calculo automatico y un diseno factorial por diagnosticos (diabetes y/o SM). Se comparo el riesgo teorico con la incidencia real de acontecimientos cerebrovasculares (1998-2003). Resultados Entre 728 sujetos (412 mujeres; edad media de 66 anos; indice de masa corporal = 29), 457 (62,8%) no tenian diabetes ni SM, 93 (12,8%) con SM no tenian diabetes, 72 (9,9%) con diabetes no tenian SM y 106 (14,5%) presentaban ambas enfermedades (segun criterios de la OMS). Segun el NCEP, estas proporciones fueron del 60,7; el 14,8; el 7,8 y el 16,7%. El riesgo de ACV medio a 10 anos para los 4 grupos (OMS/NCEP) fue: 8,4/9,1; 10,8/10,5; 18/17,3 y 18,8/19,1%, respectivamente. La incidencia acumulada de acontecimientos cerebrovasculares fue del 2,8; 1,4; 5,4 y 3,8% (OMS) y 2,5; 2,8; 3,5 y 5,8% (NCEP). Conclusiones El riesgo de ACV calculado mediante la formula de Framingham es muy elevado en sujetos con diabetes, con independencia de su integracion en el SM. Es muy probable que la escala tambien sobredimensione este riesgo en la poblacion espanola.