C. Arvieux

Management of blunt hepatic trauma

For the last 20 years, nonoperative management (NOM) of blunt hepatic trauma (BHT) has been the initial policy whenever this is possible (80% of cases), i.e., in all cases where the hemodynamic status does not demand emergency laparotomy. NOM relies upon the coexistence of three highly effective treatment modalities: radiology with contrast-enhanced computerized tomography (CT) and hepatic arterial embolization, intensive care surveillance, and finally delayed surgery (DS). DS is not a failure of NOM management but rather an integral part of the surgical strategy. When imposed by hemodynamic instability, the immediate surgical option has seen its effectiveness transformed by development of the concept of abbreviated (damage control) laparotomy and wide application of the method of perihepatic packing (PHP). The effectiveness of these two conservative and cautious strategies for initial management is evidenced by current experience, but the management of secondary events that may arise with the most severe grades of injury must be both rapid and effective.

Management of penetrating abdominal and thoraco-abdominal wounds: A retrospective study of 186 patients.

This is a single center retrospective review of abdominal or abdomino-thoracic penetrating wounds treated between 2004 and 2013 in the gastrointestinal and emergency unit of the university hospital of Grenoble, France. This study did not include patients who sustained blunt trauma or non-traumatic wounds, as well as patients with penetrating head and neck injury, limb injury, ano-perineal injury, or isolated thoracic injury above the fifth costal interspace. In addition, we also included cases that were reviewed in emergency department morbidity and mortality conferences during the same period. Mortality was 5.9% (11/186 patients). Mean age was 36 years (range: 13-87). Seventy-eight percent (145 patients) suffered stab wounds. Most patients were hemodynamically stable or stabilized upon arrival at the hospital (163 patients: 87.6%). Six resuscitative thoracotomies were performed, five for gunshot wounds, one for a stab wound. When abdominal exploration was necessary, laparotomy was chosen most often (78/186: 41.9%), while laparoscopy was performed in 46 cases (24.7%), with conversion to laparotomy in nine cases. Abdominal penetration was found in 103 cases (55.4%) and thoracic penetration in 44 patients (23.7%). Twenty-nine patients (15.6%) had both thoracic and abdominal penetration (with 16 diaphragmatic wounds). Suicide attempts were recorded in 43 patients (23.1%), 31 (72.1%) with peritoneal penetration. Two patients (1.1%) required operation for delayed peritonitis, one who had had a laparotomy qualified as negative, and another who had undergone surgical exploration of his wound under general anesthesia. In conclusion, management of clear-cut or suspected penetrating injury represents a medico-surgical challenge and requires effective management protocols.

Retrospective study of thoracotomy performed in a French level 1-trauma center

OBJECTIVEnResuscitative thoracotomy, a potentially life-saving procedure, is used exceptionally, and essentially for penetrating trauma. Most of the available literature is American while reports from Europe are sparse. We report our experience in a French level 1-trauma center.nnnMATERIAL AND METHODSnPatient records (patient age, gender, mechanism of injury, indication for emergency thoracotomy, anatomic injuries, interventions and survival) for all patients who underwent emergency thoracotomy between January 2005 and December 2015 were analyzed.nnnRESULTSnTwenty-two patients (19 males) underwent emergency thoracotomy. Median age was 27.5 (12-67) years. Twelve were performed for blunt trauma (55%) and 10 for penetrating injuries (45%). Thirteen patients presented with cardiac arrest, while nine had deep and refractory hypotension. Overall, survival was 32% (n=7). There were no survivors in the blunt trauma group while seven of ten with penetrating injuries survived. All patients presenting with cardiac arrest died.nnnCONCLUSIONnThe survival rate in this French retrospective study was in accordance with the literature.

Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas

La gravedad de los traumatismos pancreaticos se debe a la frecuente ausencia de correlacion entre la afectacion y la expresion clinica, asi como a su relativa rareza. El retardo del diagnostico puede dar lugar a complicaciones graves, cuyo tratamiento puede ser dificil. La mas grave es la pancreatitis aguda postraumatica, que se asocia a un riesgo elevado de mortalidad tardia. Las decisiones dependen de las circunstancias de este diagnostico. En un herido con inestabilidad hemodinamica, es obligatorio realizar una laparotomia de control lesional o abreviada, dirigida a interrumpir la hemorragia del modo mas rapido posible y, si la duodenopancreatectomia parece inevitable, se debe pensar en la posibilidad de diferir 1-2xa0dias el restablecimiento de la continuidad. En cambio, si el estado hemodinamico esta controlado con el abdomen abierto, debe explorarse la lesion, su localizacion y su gravedad, que se debe a la existencia de una ruptura del conducto de Wirsung y a una posible lesion duodenal asociada. Las contusiones pancreaticas sin ruptura ductal se tratan en la mayoria de los casos dejando un drenaje en contacto con el pancreas. Si existe una lesion del cuerpo o de la cola con ruptura del conducto de Wirsung, se propone la reseccion caudal del pancreas, porque el postoperatorio es sencillo. En caso de lesion pancreatica derecha con ruptura del conducto de Wirsung, en la mayoria de los casos se propone dejar un drenaje amplio, porque la duodenopancreatectomia de urgencia es un procedimiento complejo con malos resultados, se puede plantear en el postoperatorio la colocacion de una protesis por cateterismo retrogrado endoscopico y el tratamiento de una fistula pancreatica pura suele ser sencillo. Con el abdomen cerrado, se debe realizar una tomografia computarizada, una resonancia magnetica del conducto de Wirsung o incluso una colangiopancreatografia retrograda endoscopica para buscar la ruptura ductal. Si el conducto de Wirsung esta intacto, se realiza un seguimiento clinico, mediante pruebas de laboratorio y radiologico (tomografia computarizada). Si el conducto de Wirsung esta roto, se puede plantear la colocacion de una protesis por via endoscopica. Si esto fracasa, la decision puede ser dificil: aunque la opcion no quirurgica puede tener exito, es posible que aparezcan complicaciones dificiles de tratar, mientras que la reseccion izquierda, mas mutilante al principio, puede evitarlas si se opta por ella de forma precoz.

Técnica de tratamiento de las hemorragias de los traumatismos pélvicos cerrados

El tratamiento de los pacientes con traumatismos pelvicos cerrados que ingresan con inestabilidad hemodinamica sigue estando asociado con una importante mortalidad. Estos pacientes traumaticos deben ingresar imperativamente en el mas breve plazo y, si es posible, directamente desde el lugar del accidente a un centro hospitalario que disponga del conjunto de recursos necesarios y una organizacion adecuada para la urgencia vital. La hemorragia pelvica puede ser de origen oseo, venoso o arterial. El control de la hemorragia de origen oseo se asegura mediante la reduccion de la fractura que evita la movilizacion del foco de fractura y disminuye el volumen muerto de la pelvis; el de la hemorragia de origen venoso se puede asegurar mediante el taponamiento interno debido a la contencion, y el de origen arterial solo se puede asegurar mediante la arteriografia, el packing pelvico extraperitoneal o la ligadura, reparacion o incluso derivacion vascular provisional. Si el paciente ha entrado o esta en riesgo de entrar en un circulo vicioso hemorragico (inestabilidad hemodinamica persistente, acidosis, presencia de una hipotermia igual o inferior a 34 C, transfusion de cinco o mas concentrados de hematies), debera tratarse segun los principios del control lesional (damage control) con, o bien una embolizacion de extrema urgencia en ocasiones precedida de una oclusion aortica por balon, o bien mediante un taponamiento pelvico por laparotomia y/o una rapida reparacion de las lesiones vasculares si se esta a abdomen abierto. La prevencion y el tratamiento del sindrome compartimental abdominal son imperativos en esta situacion. En el paciente en relativa estabilidad, la presencia de una fuga activa de medio de contraste establecera la indicacion de embolizacion. El tratamiento de estos pacientes es complejo, multidisciplinario y a menudo consta de procedimientos iterativos que precisan un equipo especializado para las lesiones uretrales, anoesfinterianas y osteoarticulares, con un lugar preponderante de la rehabilitacion.

Tecnica di gestione delle emorragie dei traumi pelvici chiusi

La gestione dei pazienti con trauma pelvico chiuso accettati in stato di instabilita emodinamica resta segnata da un’importante mortalita. Questi feriti devono, quindi, imperativamente essere ricoverati nel piu breve tempo possibile e, se possibile, direttamente dal luogo dell’incidente in un centro ospedaliero che disponga di tutte le risorse necessarie e di un’organizzazione adeguata all’urgenza vitale. L’emorragia pelvica puo essere di origine ossea, venosa o arteriosa. L’esaurimento dell’emorragia di origine ossea e assicurato dalla riduzione della frattura che evita la mobilizzazione del focolaio di frattura e riduce il volume morto del bacino, quello dell’emorragia di origine venosa puo essere assicurato dal tamponamento interno dovuto alla contenzione mentre quello di origine arteriosa puo essere assicurato solo con l’angiografia, il packing pelvico extraperitoneale o la legatura, la riparazione o il bypass transitorio vascolare. Quando il paziente e entrato o rischia di entrare in un circolo vizioso emorragico (instabilita emodinamica persistente, acidosi, presenza di un’ipotermia inferiore o uguale a 34xa0°C, trasfusioni di cinque o piu unita di sangue), deve essere gestito secondo i principi del damage control , con o un’embolizzazione in estrema urgenza, eventualmente preceduta da un’occlusione aortica con palloncino o un tamponamento pelvico mediante laparotomia e/o una riparazione rapida delle lesioni vascolari, se si e ad addome aperto. La prevenzione e il trattamento della sindrome compartimentale addominale sono indispensabili in questa situazione. Nell’infortunato in relativa stabilita, e la presenza di una perdita attiva del mezzo di contrasto che fa porre un’indicazione di embolizzazione. La gestione di questi pazienti e complessa e multidisciplinare e comporta spesso dei gesti iterativi che richiedono un’equipe specializzata per le lesioni uretrali, anosfinteriche e osteoarticolari, con un ruolo preponderante della rieducazione.

Traumi del pancreas e del duodeno. Principi di gestione e tecniche chirurgiche

La frequente gravita dei traumi del pancreas deriva da un’abituale scarsita di correlazione tra il danno e l’espressione clinica e dalla loro relativa rarita. Il ritardo diagnostico puo essere responsabile di complicanze gravi, il cui trattamento puo essere difficile. La piu grave e la pancreatite acuta post-traumatica, che e associata a un alto rischio di morte tardiva. Le decisioni dipendono dalle circostanze di questa diagnosi. In un ferito emodinamicamente instabile, e essenziale una laparotomia damage control o abbreviata, volta a fermare l’emorragia attraverso i mezzi piu rapidi e, se la duodenopancreatectomia sembra inevitabile, bisogna pensare alla possibilita di rinviare il ripristino delle continuita di uno o due giorni. Al contrario, se l’emodinamica e controllata a ventre aperto, bisogna riconoscere la lesione, il suo sito e la sua gravita, che dipende dall’esistenza di una rottura del dotto di Wirsung (o dotto pancreatico) o di un’eventuale lesione duodenale associata. Le contusioni pancreatiche senza rottura canalare richiedono, il piu delle volte, un drenaggio a contatto. In caso di lesione corporea o caudale con rottura del dotto di Wirsung, e proposta la resezione della coda del pancreas, poiche il suo follow-up e semplice. In caso di lesione pancreatica destra con dotto di Wirsung rotto, si propone, il piu delle volte, un drenaggio ampio, poiche la duodenopancreatectomia in urgenza e un intervento pesante dai cattivi risultati, il posizionamento di una protesi attraverso cateterizzazione retrograda endoscopica puo essere deciso nel postoperatorio e la gestione di una fistola pancreatica pura e spesso semplice. A stomaco chiuso, occorre fare appello alla tomodensitometria, alla risonanza magnetica del Wirsung oppure alla colangiopancreatografia retrograda endoscopica, per ricercare la rottura canalare. Se il dotto di Wirsung e intatto, il monitoraggio e clinicobiologico e radiologico (TC). Se il dotto di Wirsung e rotto, si puo discutere il posizionamento di una protesi per via endoscopica. In caso di insuccesso, la decisione puo essere difficile: se l’opzione non operatoria puo essere un successo, possono insorgere complicanze difficili da trattare, mentre la resezione sinistra, piu mutilante all’inizio, puo evitarle, se attuata precocemente.

Cirugía de las complicaciones de las pancreatitis agudas

Las pancreatitis agudas graves se caracterizan por la existencia de tres fases: una fase precoz, en la que la respuesta sistemica inflamatoria predominante se acompana de insuficiencias organicas y donde se forman zonas de necrosis, aunque suelen permanecer esteriles; una fase intermedia, pasados 15 dias del inicio de la enfermedad, que conlleva un riesgo de infeccion de las zonas de necrosis; y una fase tardia, varias semanas despues del inicio de la enfermedad, donde se pueden desarrollar seudoquistes. En la fase precoz de la pancreatitis no se suele operar el pancreas, aunque muchas complicaciones viscerales pueden requerir una cirugia urgente: necrosis intestinal, hemorragia, sindrome compartimental abdominal. La segunda fase es la del tratamiento de las zonas de necrosis infectada. Las necrosectomias deben limitarse a la reseccion de los fragmentos necroticos que se desprenden de forma espontanea. Se realizan por accesos y metodos adaptados al grado de infeccion y de gravedad del paciente, asi como a la localizacion de las lesiones. Esta segunda fase puede requerir un tratamiento multidisciplinario radiologico, quirurgico y, en ocasiones, endoscopico mediante tecnicas minimamente invasivas si es posible o en ocasiones convencionales, por laparotomia o por un acceso retroperitoneal. La tercera fase es la del tratamiento de los seudoquistes sintomaticos y se realiza por via endoscopica como primera eleccion.

Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute

Le pancreatiti acute gravi si caratterizzano per l’esistenza di tre fasi: una fase precoce, dove la risposta sistemica infiammatoria preponderante si accompagna a insufficienze d’organo e dove le colate di necrosi si costituiscono ma sono, di solito, sterili, una fase intermedia oltre una quindicina di giorni dopo l’inizio della malattia, che comporta un rischio di infezione delle colate di necrosi, e una fase tardiva, parecchie settimane dopo l’inizio della malattia, dove possono svilupparsi delle pseudocisti. Nella fase precoce della pancreatite, sul pancreas l’astensione chirurgica e la regola, tuttavia molteplici complicanze viscerali possono richiedere una chirurgia in urgenza: necrosi intestinale, emorragia e sindrome del compartimento addominale. La seconda fase e quella del trattamento delle colate di necrosi infetta. Le necrosectomie devono essere limitate alla rimozione dei frammenti necrotici che si distaccano spontaneamente. Esse sono realizzate mediante accessi e mezzi adeguati al grado di setticita e di gravita del paziente e alla localizzazione delle lesioni. Questa seconda fase puo richiedere una gestione multidisciplinare radiologica, chirurgica e, a volte, endoscopica, se possibile con tecniche mini-invasive o, in caso contrario, convenzionali, mediante laparotomia o accesso retroperitoneale. La terza fase, quella del trattamento delle pseudocisti sintomatiche, e in prima intenzione endoscopica.

Traumi chiusi del fegato. Principi di tecnica e di tattica chirurgiche

La grande maggioranza dei traumi epatici in Francia si verifica nelle contusioni chiuse dell’addome. I progressi registrati in questi ultimi venti anni, che hanno visto dimezzarsi la mortalita globale, provengono da diversi cambiamenti di atteggiamento. Innanzitutto, l’opzione non operatoria e privilegiata in piu dell’80% dei casi, grazie a un monitoraggio ravvicinato ed essenzialmente clinico e all’apporto considerevole della TC e dell’embolizzazione arteriosa. L’indicazione secondaria alla laparotomia o alla laparoscopia (laparoscopia differita) costituisce un concetto che si integra nella strategia dell’opzione non operatoria iniziale. Inoltre, la tecnica a ventre aperto di trattamento delle lesioni emorragiche attive e divenuta chiaramente conservativa, fin da quando sono presenti dei segni di gravita riguardo alle lesioni del fegato stesse o allo stato del ferito. Una rianimazione molto attiva e una radiologia interventistica aggressiva (embolizzazione arteriosa) devono integrarsi in questo tipo di gestione terapeutica. La conoscenza delle emorragie «non chirurgiche» dovute all’associazione acidosi-ipotermia-coagulopatia ha portato ad applicare ai traumi chiusi del fegato il concetto di laparotomia abbreviata con successivo reintervento. Il tamponamento periepatico precocemente deciso e adeguatamente realizzato ha costituito un progresso tecnico decisivo in questo quadro.