C. Letoublon

Management of blunt hepatic trauma

For the last 20 years, nonoperative management (NOM) of blunt hepatic trauma (BHT) has been the initial policy whenever this is possible (80% of cases), i.e., in all cases where the hemodynamic status does not demand emergency laparotomy. NOM relies upon the coexistence of three highly effective treatment modalities: radiology with contrast-enhanced computerized tomography (CT) and hepatic arterial embolization, intensive care surveillance, and finally delayed surgery (DS). DS is not a failure of NOM management but rather an integral part of the surgical strategy. When imposed by hemodynamic instability, the immediate surgical option has seen its effectiveness transformed by development of the concept of abbreviated (damage control) laparotomy and wide application of the method of perihepatic packing (PHP). The effectiveness of these two conservative and cautious strategies for initial management is evidenced by current experience, but the management of secondary events that may arise with the most severe grades of injury must be both rapid and effective.

L’embolisation multi-site dans le traitement des traumatismes abdominopelviens fermes hémorragiques (437)

Introduction L’embolisation arterielle connait un essor important pour le traitement des traumatismes abdominauxpelviens chez les patients stables hemodynamiquement. La pratique d’embolisation multiple de deux organes ou plus est rare, realise chez des patients atteints de polytraumatismes severes. Objectifs Evaluer les resultats de l’embolisation multi-site pour traumatisme realise dans deux centres de traumatologie viscerale experimentes. Methodes De 1/8/2003 au 01/02/2010, 8 patients (6 H, 2 F) âges en moyenne de 29 ans ± 17 ans, ont beneficie d’une embolisation multiple moins de 7 heures apres leur arrivee au CHU (6 patients : 2 organes, 2 patients : 3 organes) ; 6 patients avaient des signes de choc hemorragique a l’arrivee. Resultats 4 patients ont eu au total 8 laparotomies (dont 3 packing hepatiques, 1 cholecystite gangreneuse, 2 syndrome du compartiment abdominal). L’embolisation a concerne le foie (6 cas), la rate (5 cas), le rein (4 cas), le bassin (1 cas), l’artere fessiere (1 cas), l’artere intercostale (1 cas). La mortalite etait de 0 % ; les complications specifiques a l’embolisation ont ete un pseudo-anevrysme de l’artere renale, une cholecystite ischemique et 3 cas de fievre prolongee. Discussion L’embolisation multiple a ete realisee chez des patients presentant des traumatismes graves et complexes, avec une efficacite sur le syndrome hemorragique dans 100 % des cas au prix de complications medicales et chirurgicales gerables. Conclusion L’embolisation multi-site permet de sauver des patients presentant des traumatismes hemorragiques severes. Elle ne peut etre realisee que dans des centres experts du fait de la complexite de la prise en charge pluridisciplinaire de ces patients.

Traumi del pancreas e del duodeno. Principi di gestione e tecniche chirurgiche

La frequente gravita dei traumi del pancreas deriva da un’abituale scarsita di correlazione tra il danno e l’espressione clinica e dalla loro relativa rarita. Il ritardo diagnostico puo essere responsabile di complicanze gravi, il cui trattamento puo essere difficile. La piu grave e la pancreatite acuta post-traumatica, che e associata a un alto rischio di morte tardiva. Le decisioni dipendono dalle circostanze di questa diagnosi. In un ferito emodinamicamente instabile, e essenziale una laparotomia damage control o abbreviata, volta a fermare l’emorragia attraverso i mezzi piu rapidi e, se la duodenopancreatectomia sembra inevitabile, bisogna pensare alla possibilita di rinviare il ripristino delle continuita di uno o due giorni. Al contrario, se l’emodinamica e controllata a ventre aperto, bisogna riconoscere la lesione, il suo sito e la sua gravita, che dipende dall’esistenza di una rottura del dotto di Wirsung (o dotto pancreatico) o di un’eventuale lesione duodenale associata. Le contusioni pancreatiche senza rottura canalare richiedono, il piu delle volte, un drenaggio a contatto. In caso di lesione corporea o caudale con rottura del dotto di Wirsung, e proposta la resezione della coda del pancreas, poiche il suo follow-up e semplice. In caso di lesione pancreatica destra con dotto di Wirsung rotto, si propone, il piu delle volte, un drenaggio ampio, poiche la duodenopancreatectomia in urgenza e un intervento pesante dai cattivi risultati, il posizionamento di una protesi attraverso cateterizzazione retrograda endoscopica puo essere deciso nel postoperatorio e la gestione di una fistola pancreatica pura e spesso semplice. A stomaco chiuso, occorre fare appello alla tomodensitometria, alla risonanza magnetica del Wirsung oppure alla colangiopancreatografia retrograda endoscopica, per ricercare la rottura canalare. Se il dotto di Wirsung e intatto, il monitoraggio e clinicobiologico e radiologico (TC). Se il dotto di Wirsung e rotto, si puo discutere il posizionamento di una protesi per via endoscopica. In caso di insuccesso, la decisione puo essere difficile: se l’opzione non operatoria puo essere un successo, possono insorgere complicanze difficili da trattare, mentre la resezione sinistra, piu mutilante all’inizio, puo evitarle, se attuata precocemente.

Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute

Le pancreatiti acute gravi si caratterizzano per l’esistenza di tre fasi: una fase precoce, dove la risposta sistemica infiammatoria preponderante si accompagna a insufficienze d’organo e dove le colate di necrosi si costituiscono ma sono, di solito, sterili, una fase intermedia oltre una quindicina di giorni dopo l’inizio della malattia, che comporta un rischio di infezione delle colate di necrosi, e una fase tardiva, parecchie settimane dopo l’inizio della malattia, dove possono svilupparsi delle pseudocisti. Nella fase precoce della pancreatite, sul pancreas l’astensione chirurgica e la regola, tuttavia molteplici complicanze viscerali possono richiedere una chirurgia in urgenza: necrosi intestinale, emorragia e sindrome del compartimento addominale. La seconda fase e quella del trattamento delle colate di necrosi infetta. Le necrosectomie devono essere limitate alla rimozione dei frammenti necrotici che si distaccano spontaneamente. Esse sono realizzate mediante accessi e mezzi adeguati al grado di setticita e di gravita del paziente e alla localizzazione delle lesioni. Questa seconda fase puo richiedere una gestione multidisciplinare radiologica, chirurgica e, a volte, endoscopica, se possibile con tecniche mini-invasive o, in caso contrario, convenzionali, mediante laparotomia o accesso retroperitoneale. La terza fase, quella del trattamento delle pseudocisti sintomatiche, e in prima intenzione endoscopica.

Traumi chiusi del fegato. Principi di tecnica e di tattica chirurgiche

La grande maggioranza dei traumi epatici in Francia si verifica nelle contusioni chiuse dell’addome. I progressi registrati in questi ultimi venti anni, che hanno visto dimezzarsi la mortalita globale, provengono da diversi cambiamenti di atteggiamento. Innanzitutto, l’opzione non operatoria e privilegiata in piu dell’80% dei casi, grazie a un monitoraggio ravvicinato ed essenzialmente clinico e all’apporto considerevole della TC e dell’embolizzazione arteriosa. L’indicazione secondaria alla laparotomia o alla laparoscopia (laparoscopia differita) costituisce un concetto che si integra nella strategia dell’opzione non operatoria iniziale. Inoltre, la tecnica a ventre aperto di trattamento delle lesioni emorragiche attive e divenuta chiaramente conservativa, fin da quando sono presenti dei segni di gravita riguardo alle lesioni del fegato stesse o allo stato del ferito. Una rianimazione molto attiva e una radiologia interventistica aggressiva (embolizzazione arteriosa) devono integrarsi in questo tipo di gestione terapeutica. La conoscenza delle emorragie «non chirurgiche» dovute all’associazione acidosi-ipotermia-coagulopatia ha portato ad applicare ai traumi chiusi del fegato il concetto di laparotomia abbreviata con successivo reintervento. Il tamponamento periepatico precocemente deciso e adeguatamente realizzato ha costituito un progresso tecnico decisivo in questo quadro.

Traumi della milza. Principi di tecnica e di tattica chirurgiche

La milza e l’organo piu frequentemente coinvolto in occasione di un trauma addominale a causa della sua fragilita e della sua esposizione; puo anche essere lesa accidentalmente durante un intervento chirurgico digestivo. In un traumatizzato che appaia gravissimo da subito e che presenti segni di shock con versamento endoaddominale all’ecografia si deve eseguire una laparotomia in urgenza assoluta e, se la milza e in causa, eseguire una splenectomia di emostasi. In un traumatizzato stabile lo studio iniziale puo essere piu completo. Comporta, oltre all’esame clinico e agli esami di laboratorio classici, un’angio-TC addominotoracica. In questo contesto il trattamento non operatorio dei traumi splenici si e lentamente andato imponendo nei casi di pazienti che presentino una lesione splenica modesta, a condizione che il paziente venga sorvegliato in ambiente chirurgico, che esso sia emodinamicamente stabile e che non vi sia il sospetto di lesioni concomitanti a carico di organi cavi. Nel caso di pazienti che presentino lesioni spleniche gravi il tasso di salvataggio splenico e piu basso a causa dell’emorragia splenica persistente o secondaria o della comparsa di pseudoaneurismi; la splenectomia si accompagna a misure anti-infettive limitanti che il paziente dovra seguire vita natural durante. Di recente alcuni centri specialistici hanno sviluppato tecniche di arteriografia con embolizzazione arteriosa splenica che permettono di aumentare il tasso di salvataggio delle milze. Questa tecnica comporta indicazioni elettive e complicazioni specifiche che devono essere conosciute.