C. Moro Serrano

Tratamiento farmacológico de las taquiarritmias

PUNTOS CLAVE Procainamida. Util para la reversion de taquicardias en Wolff-Parkinson-White, reversion de taquicardias ventriculares. Importantes efectos secundarios. Proarritmogenica. Disopiramida. Utilidad en arritmias inducidas por digoxina. Debido a sus frecuentes efectos secundarios y al potencial proarritmogenico, no es un farmaco de primera eleccion. Mexiletina. Frecuentes efectos secundarios dosis dependientes, por lo que se usa en combinacion con otros farmacos. Disminucion de la frecuencia de nuevos episodios de TV/FV en pacientes portadores de desfibrilador automatico implantable (DAI). Flecainida. Especialmente util en la reversion de la fibrilacion auricular de reciente comienzo, sin cardiopatia estructural, y en la prevencion de recurrencias. Proarritmia. Propafenona. Similar perfil al de la flecainida, algo menos proarritmogenica. Bloqueadores beta. Uso muy importante por disminuir la mortalidad tras el infarto de miocardio. Control de la frecuencia cardiaca en arritmias supraventriculares, prevencion de nuevos episodios de taquicardia ventricular. Amiodarona. Bien tolerada en pacientes con cardiopatia estructural. Muy baja incidencia de arritmogenia. Importantes efectos secundarios en el uso a largo plazo. Calcioantagonistas. Empleados en la reversion de taquicardias supraventriculares. Control de la frecuencia cardiaca en arritmias supraventriculares. Efectos inotropicos negativos. Adenosina y adenosintrifosfato. Tratamiento agudo de las taquicardias supraventriculares. Digoxina. Control de la frecuencia cardiaca en fibrilacion auricular o flutter cuando no se puede utilizar bloqueador beta o calcioantagonista o asociado a ellos. Estrecho margen terapeutico.

Embolismo sistémico tras reversión a ritmo sinusal del aleteo auricular persistente

Pacientes y metodos En este estudio se compara la incidencia de eventos tromboembolicos despues de restaurar el ritmo sinusal (por ablacion con cateter o cardioversion) en dos grupos consecutivos de pacientes con un protocolo de anticoagulacion diferente. Se evaluaron 169 pacientes. Un primer analisis retrospectivo de 79 pacientes no anticoagulados (grupo I). Un segundo grupo prospectivo de 90 pacientes se trato con un protocolo de anticoagulacion (grupo II) similar al de los pacientes con fibrilacion auricular. Todos presentaban aleteo auricular tipico de al menos un mes de duracion antes del procedimiento. Resultados Grupo I: la edad media fue 61±12 anos y la fraccion de eyeccion ventricular izquierda media de 57 ±6%. Grupo II: tuvo una edad media 61 ± 10 anos y fraccion de eyeccion ventricular izquierda media de 56 ±9%. No hubo ninguna diferencia en la prevalencia de cardiopatia estructural, hipertension arterial, diabetes mellitus, disfuncion ventricular izquierda, tamano auricular o fibrilacion auricular entre los dos grupos de pacientes. Cuatro pacientes del analisis retrospectivo (5%) presentaron un episodio embolico asociado con el procedimiento, comparado con 0 (0%) de los pacientes tratados con un protocolo de anticoagulacion. La anticoagulacion eficaz se asocio con un menor riesgo de tromboembolismo (p Conclusiones Es posible reducir la incidencia de eventos embolicos despues de la reversion a ritmo sinusal del aleteo auricular persistente. Estos pacientes deben seguir las mismas recomendaciones de anticoagulacion que los pacientes con fibrilacion auricular persistente que van a ser revertidos a ritmo sinusal.

Impulsos ventriculares prematuros. Taquiarritmias ventriculares

PUNTOS CLAVE Epidemiologia. Las arritmias ventriculares son complicaciones frecuentes de cualquier cardiopatia estructutal. En el seno de la cardiopatia isquemica aguda, es decir bajo isquemia miocardica severa, aparecen en el 100% de los sujetos que la padecen. Su importancia clinica puede ir desde extrasistolia asintomatica a la taquicardia ventricular, cuya duracion y frecuencia van a dictar la repercusion sintomatica. Diagnostico diferencial. El diagnostico diferencial debe excluir fundamentalmente tres tipos de taquicardia: a) taquicardia supraventricular conducida por aberrancia o bloqueo (permanente o funcional) de una de las dos ramas principales del haz de His, b) la taquiarritmia ventricular conducida por preexcitacion y c) la taquicardia mediada por marcapasos. Evaluacion del paciente. Cada paciente debe ser valorado con anamnesis y examen fisico. El ECG de 12 derivaciones tiene siempre un papel central en el diagnostico y categorizacion de la arritmia ventricular. El Holter de 24 horas es especialmente relevante para el estudio de arritmias de caracter incesante. Todo paciente con arritmias ventriculares debe ser estudiado tambien mediante ecocardiografia para valorar la existencia, y severidad si la hay, de cardiopatia estructural. Algunos casos con arritmias ventriculares severas precisan de estudio electrofisiologico y hemodinamico con coronariografias.

Tratamiento de las taquiarritmias por métodos no farmacológicos. Técnicas de ablación. Desfibriladores

PUNTOS CLAVE Ablacion percutanea por radiofrecuencia. La ablacion por cateter es una tecnica invasiva consistente en la aplicacion de radiofrecuencia sobre el endocardio, con el objeto de producir una necrosis coagulativa sobre el sustrato implicado en la genesis o mantenimiento de una arritmia ? La ablacion es curativa en muchos casos, siendo la tecnica de eleccion en el tratamiento de la taquicardia por reentrada intranodal, la taquicardia por reentrada auriculoventricular por via accesoria y el aleteo istmico. Desfibrilador automatico implantable. Es un dispositivo que se coloca de forma similar a un marcapasos y es capaz de tratar arritmias ventriculares malignas mediante terapias de sobreestimulacion, cardioversion o desfibrilacion ? El desfibrilador presenta ademas terapias antitaquicardia con prestaciones semejantes a los marcapasos, pudiendose incluso administrar terapias de resincronizacion ventricular ? El desfibrilador es mas eficaz que los farmacos antiarritmicos en reducir la incidencia de muerte subita en pacientes con riesgo de padecer arritmias ventriculares malignas, sobre todo en presencia de disfuncion ventricular izquierda, y tanto en prevencion primaria como secundaria.

Paciente varón de 28 años de edad con fibrilación auricular de difícil manejo

Caso clinico Se trata de un varon de 28 anos de edad sin antecedentes de cardiopatia. Relataba presentar desde hacia 18 meses episodios de palpitaciones y disnea. Ante el dificil control farmacologico de sus sintomas, es remitido a la Unidad de Arritmias del Hospital Ramon y Cajal con el fin evaluar otras posibilidades de tratamiento. Hasta ese momento el paciente habia sido tratado con cuatro farmacos antiarritmicos sin exito: propafenona, flecainida, sotalol y amiodarona. Un mes antes de la consulta en la Unidad acude al Servicio de Urgencias del Hospital por un episodio de fibrilacion auricular (FA) con palpitaciones y disnea. Se indica flecainida 150 mg por via intravenosa, sin obtener respuesta positiva, por lo que se decide cardioversion electrica, precisando varias descargas monofasicas de maxima energia, que igualmente resultan ineficaces. Dado de alta en Urgencias en FA, se le aconseja un tratamiento con propafenona y sintrom. Acude a la Unidad de Arritmias unos dias despues de este suceso clinico, manteniendo dicho tratamiento. La exploracion fisica completa mostro FA, sin hallazgos de cardiopatia estructural, hipertension arterial u afectacion sistemica. La analitica fue normal (inclusive hormonas tiroideas). El electrocardiograma (ECG) mostro ondulaciones auriculares rapidas, irregulares y de amplitud variable con respuesta ventricular variable con frecuencia media > 110 lpm trazado compatible con FA (fig. 1). La radiografia de torax era normal. Con el diagnostico de FA paroxistica, se realiza cardioversion electrica con choque bifasico de 200 J revirtiendo a ritmo sinusal. Fig. 1. El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones muestra fibrilacion auricular (FA) con frecuencia ventricular media de 110 lpm. Las ondas f son bien visibles en la tira de ritmo inferior de DII como una ondulacion continua de la linea base. En el Holter de ECG de 24 horas, recogido tras la cardioversion, aparecieron innumerables rachas no sostenidas de FA rapida. El paciente es diagnosticado de FA idiopatica, recurrente, no familiar, de caracter paroxistico y persistente y de probable mecanismo focal. Se le propone estudio electrofisiologico y ablacion por cateter con aislamiento de venas pulmonares mediante radiofrecuencia, procedimiento este ultimo que se realiza con exito, persistiendo hasta la fecha actual asintomatico sin medicacion y en ritmo sinusal con seis meses de seguimiento.