Ch. Peiper

Das Pankreatoblastom: Eine seltene maligne Neoplasie im jüngeren Erwachsenenalter

Abstract.Introduction: Here we report the ninth case of pancreatoblastoma in an adult. Patient and method: At the time of diagnosis the female patient was 22 years old. She had a tumor in the left upper abdomen, measuring 9 cm in diameter. Preoperatively the diagnosis of a pancreatoblastoma was suspected and an explorative laparotomy was performed followed by radical tumor extirpation and intraoperative radiotherapy. After the diagnosis of a pancreatoblastoma was confirmed by definitive histopathological examination, combined Radiochemotherapy was performed. Discussion: Special features in histomorphological characterization of the tumor and problems concerning diagnosis and differential diagnosis as well as the lack of a definitive therapy regime are discussed.Zusammenfassung.Einleitung: Wir berichten über den weltweit neunten Fall eines Pankreatoblastoms beim Erwachsenen. Patient und Methode: Es handelt sich um eine zum Diagnosezeitpunkt 22 jährige weibliche Patientin mit einer im Durchmesser 9 cm großen Raumforderung im linken Oberbauch. Unter der Verdachtsdiagnose eines Pankreatoblastoms erfolgte die explorative Laparotomie mit radikaler Tumorausräumung und nachfolgender intraoperativer Bestrahlung. Nach Eingang des definitiven histologischen Befunds und Bestätigung der Verdachtsdiagnose, folgte postoperativ eine kombinierte Radiochemotherapie. Diskussion: Die Schwierigkeiten bezüglich der histomorphologischen Charakterisierung des Tumors, der Diagnosefindung sowie des fehlenden definitiven Therapieregime aufgrund mangelnder Erfahrungen mit diesem Krankheitsbild werden diskutiert.

Does anticoagulation increase the risk of wound hematoma in inguinal hernia surgery

SummaryRepair of a primary inguinal hernia under local anesthesia has alow perioperative risk. Concomitant diseases mainly determine the postoperative result. When patients receive preoperative therapeutic anticoagulation (INR 2.0) because of prothrombogenic disease we have to consider the perioperative management. On the one hand this therapeutic anticoagulation reduces the risk of thromboembolism, but on the other it increases the risk of intra- and post-operative bleeding. For fear of thromboembolism the prestationary anticoagulation will be continued accepting an increased bleeding risk. Therefore we examined retrospectively the postoperative outcome with regard to wound hematomas in 465 patients. Some less aggressive anticoagulation-alternatives affecting the perioperative risk of thromboembolism and bleeding are also discussed.

Ileozökale Invagination aufgrund eines benignen Dünndarmtumors

ZusammenfassungWir berichten über den Fall einer postoperativen ileozökalen Invagination eines 63-jährigen männlichen Patienten als Ursache eines mechanischen Ileus nach Ösophagus- und Magenteilresektion, Magenschlauchbildung und -transposition mit kollarer Anastomose bei Ösophaguskarzinom. Am 46. postoperativen Tag klagte der Patient über plötzlich auftretende rechtsseitige kolikartige Bauchschmerzen. Die Diagnostik ergab den Befund eines mechanischen Dünndarmileus bei ileozökaler Invagination bis zur rechten Kolonflexur. Ursächlich zeigte sich ein vom terminalen Ileum ausgehendes benignes Leiomyom. Bei bereits fortgeschrittener Schleimhautnekrose konnte eine Ileozökalresektion mit Ileoaszendostomie nicht umgangen werden. Dieser Fall wird anhand der aktuellen Literatur diskutiert.AbstractWe report a case of postoperative ileocecal invagination in a 63-year-old male. Forty-six days after esophageal resection and gastric tube reconstruction with cervical anastomosis for an esophageal carcinoma, the patient suffered from colicky pain in the right abdomen. The diagnostics showed an ileocecal invagination up to the right flexure of the colon. The invagination was based on a leiomyoma of the terminal ileum. Because of necrosis of the mucous membrane, an ileocecal resection with ileoascendostomy could not be avoided. We discuss this case on the basis of the existing literature.

Postoperative Belastbarkeit der Shouldice-Reparation primärer Leistenhernien

Einer der wesentlichen postulierten Vorteile der Leistenhernien-Reparation mit Implantation eines Kunststoffnetzes ist die sofortige postoperative Belastbarkeit. Die Empfehlungen zum Verhalten nach einer Shouldice-Reparation hingegen variieren von korperlicher Schonung fur 4 bis 6 Wochen bis hin zum zugigen Belastungsaufbau. Um fur eine valide Empfehlung Daten zu liefern, haben wir die Stabilitat der Leistenregion direkt nach Shouldice-Plastik untersucht. Material und Methoden:An 17 Leichnamen frisch Verstorbener wurden insgesamt 28 Shouldice-Plastiken durchgefuhrt. Auf die zweite Nahtreihe nach Doppelung der Fascia transversalis mit Fixierung der Mm. transversus abd. sowie obliquus int. abd. an das Leistenband verzichteten wir. Als Nahtmaterial wurde ein monofiler 0er Polyester-Faden (Miralene®) verwendet. Anschliesend erfolgte die Explantation der gesamten Reparationsebene in einer Grose von 5x3 cm. Zur Prufung der maximalen Reisfestigkeit wurde das Gewebe quer zur Nahtrichtung uber eine Breite von 1 cm am Lig. inguinale und am lateralen Rand der Rektusscheide in einer Zwick Z030 Prufapparatur fixiert. Die Proben wurden mit einer Vorkraft von 10 N belastet, um eine einheitliche Straffung des Gewebes zu erzielen. Anschliesend wurden die Probenaufnehmer mit einer Geschwindigkeit von 20 mm/min auseinander bewegt und die entstehende Maximalkraft bestimmt. Ergebnisse:Die gemessene Maximalkraft bis zur Ruptur des Gewebes betrug 53,9 d= 3,8 N (MW ± SEM). Unterschiede zwischen Mann und Frau waren gering (49,8 ± 4,6 N vs. 56,5 ± 5,5 N). Nach Erreichen der Maximalkraft zerris die Bauchdecke nahe der Fixierungsstellen, jedoch nicht im Bereich der Fasziendoppelung. Die Elastizitat des Gewebes betrug durchschnittlich 4,6 ± 0,4 N/cm. Diskussion:Nach durchgefuhrter Shouldice-Plastik weist die gedoppelte Fascia transversalis eine hohere Reisfestigkeit auf als das umgebende Gewebe. Insgesamt jedoch ist die Leistenregion auch nach Nahtreparation ausreichend stabil. Aus der Literatur ist bekannt, das die maximal auftretende Belastung der Shouldice-Plastik bei einer Erhohung des intraabdominellen Druckes um 200 mgHg bei ca. 10 N liegt. Die bis zur Ruptur des Gewebes gemessenen Krafte liegen um den Faktor 5,4 hoher. Somit ist auch nach lege artis durchgefuhrter Shouldice-Reparation die fruhzeitige Wiederaufnahme korperlicher Aktivitaten ohne erhohtes Rezidivrisiko uneingeschrankt moglich.

Der Einfluß des inguinalen Polypropylen-Mesh auf die Strukturen des Samenstrangs im Tierversuch / The Influence of the Inguinal Polypropylene Mesh on the Structures of the Spermatic Cord in the Animal

Die Verwendung eines Polypropylen-Netzes zur Leistenhernienreparation wird von einigen Autoren als Routine-Masnahme angesehen. Wir implantierten bei 15 Hausschweinebern auf einer Seite transinguinal praperitoneal ein Polypropylen-Mesh (Marlex®), die andere Seite wurde als Kontrolle nach Shouldice repariert. Nach 7,14,21,28 und 35 Tagen erfolgte an jeweils drei Tieren die histologische Untersuchung beider Samenstrange. Nur nach Meshimplantation zeigten alle Proben eine charakteristische Fremdkorperreaktion mit venosen Abscheidungsthromben in 5 von 15 Fallen und einer flachigen fibrinoiden Nekrose des Ductus deferens in einem weiteren Fall. Bis der Einflus der beobachteten Veranderungen auf die Hodenfunktion geklart ist, empfehlen wir eine sehr strenge Indikationsstellung zur inguinalen Mesh-Implantation.

Ist eine zurückhaltende Operationsindikation bei Leisten- oder Femoralhernie des älteren Patienten gerechtfertigt?

Die Inkarzeration einer Hernie gilt nach wie vor als lebensbedrohlicher Zustand. Das Risiko einer Inkarzeration fur alte Menschen liegt bei 33%. Eine kardiopulmonale Komplikation war bei 12,5% der alteren Patienten im Gegensatz zu keinem der jungeren Patienten fur einen prolongierten postoperativen Verlauf verantwortlich. Postoperativ verstarben 3 (12,5%) der alteren Patienten an den Folgen einer kardiopulmonalen Komplikation nach Inkarzeration (relatives Risiko von 12,5). Aufgrund der geringen Fallzahl last sich orientierend mit dem zweiseitigen exakten Fisher-Test eine Signifikanz von p < 0,05 zeigen. Der Notfalleingriff bei Hernieninkarzeration ist heute nicht zwangslaufig mit einer erhohten Letalitat verbunden. Bei einem allgemein erhohtem Risiko postoperativer Komplikationen besteht ein erhohtes Risiko fur schwerwiegendere Komplikationen mit letalem Verlauf bei Patienten im fortgeschrittenem Alter. Eine zuruckhaltende Operationsindikation fur altere Patienten mit Hernienleiden ist aufgrund unserer Daten nicht gerechtfertigt.

Belastung der Leistenregion nach Shouldice-Reparation unter standardisierten Bedingungen

Bei 7 ausgewachsenen unkastrierten Hausschweinebern wurden die inguinalen Spannungskrafte zwischen der Basis des Leistenbandes und dem lateralen Rand der Rektusscheide nach Adaptation beider Strukturen als Simulation der Shouldice-Reparation beim Husten, bei elektrisch stimulierter Kontraktion von M. rectus abd. und M. obliquus abd., bei aufrechter Korperhaltung sowie nach Anlage eines Pneumoperitoneums gemessen. Husten belastete die Shouldice-Reparation mit 4.95 N, reine Muskelkontraktion mit 0,72 N, aufrechte Korperhaltung mit 1,59 N und Pneumoperitoneum mit 2.48 N. Die geringe Belastung durch die Muskelkontraktion ist dadurch begrundet, das die Bauchdeckenmuskulatur sowohl aufgrund ihrer Zugrichtung als auch wegen ihrer Ansatzpunkte die Hernienreparation nicht gefahrden kann.

Hängt das postoperative Schmerzniveau nach Shouldice-Reparation von den induzierten Spannungskräften ab?

Die Nahtspannung bei der Shouldice-Reparation primarer Leistenhernien soll das im Vergleich zu den spannungsfreien Verfahren hohere postoperative Schmerzniveau verursachen. Bei 20 Patienten wurden mit einem intraoperativ einsetzbaren Mesinstrument die Spannungskrafte zwischen lateralem Rand der Rektusscheide und Tractus iliopubicus vor und nach Verschlus der Bruchlucke sowie der Elastizitatskoeffizient der inguinalen Bauchdecke ermittelt. Diese Werte wurden mit dem postoperativen Schmerzniveau, erfast durch visuelle Analgoskala und die schmerzabhangigen Lungenfunktionsparameter FEV1 und Vitalkapazitat, verglichen. Hierbei konnte keine positive Korrelation gefunden werden. Wir haben keinen Hinweis fur die Hypothese gefunden, das hohe Nahtkrafte bei der Leistenhernienoperation ein hohes postoperatives Schmerzniveau verursachen.

Die Lokalanästhesie als Standardverfahren bei der Leistenhernien-Operation

Local anaesthesia is used as a routine method for the Shouldice repair of the primary inguinal hernia. Compared with operation in general anaesthesia we found in these patients fewer complications, less need of analgetics, shorter stay in hospital, and less pain. Repair of the inguinal hernia using local anaesthesia is a safe method to lower risk of the operation and to improve patient’s comfort without increasing complications.

Bakterielle Flora und entzündliche Leberveränderungen nach biliodigestiver Roux-Y Anastomose — Eine tierexperimentelle Studie an der Ratte

Die Ursache entzundlicher Veranderungen der Gallengange und der Leber nach Anlage einer biliodigestiven Anastomose wird vielfach in der Aszension von Keimen aus dem Dunndarm vermutet [1, 2]. Klinische Untersuchungen haben gezeigt, das bei uber 90% der Patienten mit einer Roux-Y Hepatikojejunostomie das proximale Jejunum bakteriell fehlbesiedelt ist [1]. Tierexperimentell wurde dieser Befund bestatigt. Im Keimspektrum fand sich eine Vermehrung der Bacteroides-Stamme und Clostridien. Im distalen Anteil der Roux-Schlinge wurden regelhaft hohere Keimzahlen beobachtet als im proximalen Abschnitt [2]. Bei der Anlage einer biliodigestiven Roux-Y Anastomose gilt daher die allgemeine Empfehlung, eine ausreichend lange, refluxfreie Roux-Y Schlinge zu verwenden. Ziel der vorliegenden Studie war es, die bakterielle Flora und assoziierte Entzundungen der Leber bei biliodigestiven Roux-Y Anastomosen mit und ohne enterobiliaren Reflux zu untersuchen.