Ch. Töns

Abdominelles Kompartmentsyndrom: Vermeidung und Behandlung

Zusammenfassung. Als abdominelles Kompartmentsyndrom ist eine intraabdominelle Druckerhöhung über 20 mmHg mit Anstieg des Beatmungsdrucks und Oligurie definiert. Bei dem primären abdominellen Kompartmentsyndrom bedingt eine Akuterkrankung (Peritonitis, Ileus, Abdominal- oder Beckentrauma) direkt die intraabdominelle Druckzunahme. Das sekundäre abdominelle Kompartmentsyndrom ist Folge eines forcierten Bauchdeckenverschlusses nach chirurgischen Interventionen (Ileus, Peritonitis, große Bauchwandhernien). Auswirkungen eines abdominellen Kompartmentsyndroms sind: Abnahme des Herzzeitvolumens, basale pulmonale Atelektasen, Oligo- bis Anurie, hepatische und intestinale Minderperfusion. Sinnvolles Monitoring ist eine standardisierte Messung des Blasendrucks. Normalwerte nicht operierter Patienten betragen 0–7 cm H2O, Normalwerte nach elektiven Laparotomien 5–12 cm H2O, der kritische Grenzbereich liegt zwischen 15–25 cm H2O, sicher pathologisch sind Werte > 25 cm H2O. Prophylaxe bzw. Therapie der Wahl bei manifestem abdominellem Kompartmentsyndrom ist die Anlage eines druckentlastenden Laparostomas mit resorbierbarem Netz. Zwischen 1988 und 1999 wurden bei 377 Patienten druckentlastende Laparostomata angelegt. Bei 16 % bestand ein primäres abdominelles Kompartmentsyndrom mit einem Blasendruck von 31 ± SD 4 cm H2O praeoperativ und von 17 ± 4 cm H2O nach Entlastung durch Laparostoma. Eine frühelektive Bauchwandrekonstruktion war bei 18 % der Patienten möglich. Schlußfolgerung: Das abdominelle Kompartmentsyndrom ist eine unterschätzte chirurgische Problemsituation, die multiple Organsysteme funktionell und strukturell schädigt. Der temporären Anlage eines druckentlastenden Laparostomas ist gegenüber einer erzwungenen Rekonstruktion der Bauchwandintegrität um jeden Preis der Vorzug zu geben. Ein pathophysiologisch orientiertes Verständnis für die funktionellen und systemischen Auswirkungen des Handelns ist Grundlage für moderne Chirurgie. Entsprechend kann ein erzwungener Bauchdeckenverschluß mit Stahldrähten und Gegendruckplatten keinen Platz im Konzept differenzierten chirurgischen Handelns mehr haben.Abstract. Abdominal compartment syndrome is defined by increased intraabdominal pressure above 20 mmHg with increased pulmonary peak pressure and oliguria. In primary abdominal compartment syndrome the increased intraabdominal pressure is caused directly by peritonitis, ileus or abdominal and pelvic trauma. Secondary compartment syndrome is a result of forced closure of the abdominal wall after abdominal surgery. The effects are decreased cardiac output, pulmonary atelectasis, oliguria to anuria and hepatic as well as intestinal reduction of perfusion. Effective monitoring is done by standardised measuring of urinary bladder pressure. Normal values are between 0 and 7 cm H2O, after elective laparotomies 5–12 cm H20. Above 25 cm H20 they are definitely pathological. For the prevention and therapy of manifested abdominal compartment syndrome the application of a laparostomy using a resorbable mesh is recommended. Between 1988 and 1999 we applied a laparostomy to lower the intraabdominal pressure in 377 patients. In 16 % of the cases it was indicated by primary abdominal compartment syndrome with a bladder pressure of 31 ± 4 cm H20 preoperatively, which could be lowered to 17 ± 4 cm H20 by laparostomy. An early reconstruction of the abdominal wall could be performed in 18 % of the cases. Conclusions: The abdominal compartment syndrome is an often underestimated problem in abdominal surgery involving multiple organ systems. The temporary laparostomy lowering intraabdominal pressure rather than a forced closure of the abdominal wall should be used in all circumstances.

Schonung autonomer Nerven in der Rectumchirurgie Ergebnisse der Präparation an Leichen und fixierten Beckenpräparaten

Abstract.Introduction: Preservation of sexual function and voiding capacity after rectal cancer surgery has increased after adopting the technique of nerve-sparing dissection and total mesorectal excision. Still the rate of sexual and urinary dysfunction ranges between 25 and 67 %. The precise locations where nerve damage occurs have not been looked at systematically. Material and methods: In ten human corpses and two formalin-fixed human pelvises the autonomous pelvic nerves were isolated. Their relation according to surgical mobilization of the rectum were photodocumented. Results: Pelvic autonomous nerves are clearly defined structures with only minor interindividual variability. The inferior mesenteric plexus forms a dense network around the inferior mesenteric artery (AMI) to a distance of 5 cm from the aorta. The distance between the lateral rectum and the pelvic plexus is only 2–3 mm. The anterior rectum is almost directly adherent to the neurovascular bundle, separated only by Denonvilliers fascia. The parasympathetic branches of the sacral segments S2–S5 cannot be isolated using the standard surgical approach. Conclusion: (1) The nomenclature of fascias and the course of the autonomous pelvic nerves is not clearly defined in the literature; (2) a high tie of the AMI leads to damage of the sympathetic nerves; (3) the narrow space between the anterior and lateral rectum makes sharp dissection under direct vision necessary; (4) fascias and nerves can be used as guiding structures during mobilization; (5) a preservation of selected parasympathetic roots in the small pelvis is not feasible using the standard surgical approach.Zusammenfassung.Einleitung: Der Erhalt von Potenz und Urinkontinenz nach Rectumresektionen hat zugenommen, nachdem nervschonende Präparation und vollständige Excision des Mesorectums Verbreitung gefunden haben. Dennoch finden sich in der Literatur postoperative Raten von Potenzstörungen und Urininkontinenzen zwischen 25 und 67 %. Systematische Untersuchungen der Schädigungsorte liegen uns nicht vor. Material und Methoden: An 10 Leichen und 2 formalinfixierten, isolierten Beckenpräparaten wurden die autonomen Nervenfasern des Beckens dargestellt. Ihre Lagebeziehung und mögliche Schädigungsorte wurden im Verlauf der chirurgischen Mobilisation des Rectums dargestellt und photodokumentiert. Ergebnisse: Die autonomen Nerven im Becken sind anatomisch eindeutig definierte Strukturen mit nur geringer interindividueller Variabilität. Der P. mesentericus inferior formt ein dichtes Fasernetz um den Stamm der A. mesenterica inferior (AMI) auf einer Strecke von 5 cm. Der Abstand zwischen lateraler Rectumwand und P. pelvicus beträgt nur 2–3 mm. Die Vorderfläche des Rectums ist nur durch die Denonvilliersche Fascie vom neurovasculären Bündel getrennt. Die parasympathischen Äste der Sacralwurzeln S2–S5 sind über den chirurgischen Standardzugang nicht zu isolieren. Schlußfolgerung: 1. Die Nomenklatur der Fascien und der Verlauf der autonomen Nerven im kleinen Becken sind in der Literatur nicht eindeutig geklärt. 2. Ein hohes Absetzen der AMI führt zwangsläufig zu einer Schädigung sympathischer Nervenfasern. 3. Die enge Lagebeziehung zwischen Rectum und autonomen Nervenfasern macht eine scharfe Präparation unter direkter Sicht unumgänglich. 4. Fascien und Nerven können als Leitstrukturen bei der Präparation benutzt werden. 5. Die selektive Schonung parasympathischer Wurzeln im kleinen Becken ist über den chirurgischen Standardzugang nicht durchführbar.

Loose fascial closure and fascial defects: effects on laparotomy healing in rats

SummaryEvery suture technique in surgery aims at connecting tissue structures until stable scar formation has developed. Although the negative effects of high suture tension on the mechanical properties of the developing scar are well known, the applied suture tension has not been standardized and depends on the surgeons experience. In this study the effects of low suture tension on laparotomy closure were studied in rats and an incisional hernia model was developed. Median laparotomies were closed by running suture using Foley-catheters with a diameter of 2.4, 4.8 and 7.2 mm as distance holders. In another group, an abdominal wall defect of 2 cm diameter was created and covered internally by larger omentum. After 28 days laparotomies closed using a distance holder with diameter of 2.4 and 4.8 mm had healed without developing fascial dehiscence or incisional hernia. With 7.2 mm catheters all animals developed a ruptured abdomen. All animals with abdominal wall defects developed incisional hernias with stable hernial sacs without significant inflammatory reaction.Laparotomy closure intentionally performed with a surplus of suture material of up to 21% per stitch in a 4 cm incision does not result in a disturbance of wound healing or hernia formation. Creating an abdominal wall defect with an internal covering of great omentum in rats reliably results in incisional hernia formation closely resembling that found in humans. These results underline the necessity to further determine values for tissue-specific suture tension experimentally.

Einfluß eines abdominalen Kompartmentsyndroms auf die Funktion und Integrität von Leber und Pankreas

Ein abdominales Kompartmentsyndrom (ACS) kann die Folge einer chirurgischen Akuterkrankung wie z. B. Ileus, Pankreatitis, Peritonitis oder Trauma sein [1, 2]. Bekannte Folgen der dabei zugrunde liegenden Erhohung des intraabdominalen Druckes (IAD) von normalerweise subatmospharischen Werten auf > 25 mmHg sind eine Reduktion der Urinproduktion and eine Verminderung der respiratorischen Funktion bei klinisch distendiertem Abdomen [2].

Ionenselektives on-line Monitoring der Kalium-Aktivität als Parameter für die Dünndarmischämie

Dunndarmischamien stellen im chirurgischen Alltag — sei es als eine der Formen des Mesenterialinfarktes oder als Strangulationsileusfolge — ein haufiges Problem dar. Nach intraoperativer Beseitigung der Ursache fur die Minderperfusion sind die von der passageren Durchblutungsminderung betroffenen Darmanteile hinsichtlich einer evtl. persistierenden Schadigung zu beurteilen. Die Entscheidung zwischen Darmresektion und Belassung bei grenzwertigen Befunden fallt auch heute noch mit dem klinischen Blick. Versuche, objektive metrische Untersuchungsverfahren zu entwickeln, konnten sich bislang nicht durchsetzen: Farbstoffanflutungsteste und dopplersonographische Verfahren dokumentieren zwar die momentane Durchblutungssituation, lassen allerdings keine Ruckschlusse auf mogliche irreversible Darmwandschadigungen zu. Die Bestimmung des Sauerstoff-Gewebspartialdruckes bleibt aufgrund des technisch aufwendigen Verfahrens sowie der relativ invasiven Anwendung mit Darmwandpunktion der Platineelektrode ohne Aussicht auf klinische Anwendbarkeit und somit experimentellen Ansatzen vorbehalten.

Großer Flankentumor nach gedeckter Gallenblasenperforation

Abstract. We report on a 79-year-old woman patient with a tumor with a diameter of 18 cm in the right flank. The medical history of the patient was normal except for a single asymptomatic gallstone, which had been known since 12 years. Sonography and abdominal CT showed an enormous intra-abdominal mass filled with liquid with a permanent union with the gallbladder. We than performed an explorative laparotomy with a tumor resection and a cholecystectomy. The histological examination showed perforation of the gallbladder with a great pseudocyst filled with 1800 ml infected bile and with penetration through the abdominal wall.Zusammenfassung. Wir berichten über eine 79 jährige, rüstige Patientin, die sich bei subjektivem Wohlbefinden mit einem 18 cm großen, rechtsseitigen Flankentumor in unserer Klinik vorstellte. Außer einer seit 12 Jahren bekannten asymptomatischen, solitären Cholecystolithiasis waren keine Vorerkrankungen bekannt. Durch Sonographie und abdominelles CT ließ sich die Raumforderung bei bekannter Cholecystolithiasis mit solitärem Tonnenstein von 4 × 2 × 2 cm Größe als eine von der Gallenblase ausgehende und mit liquider Substanz gefüllte Cyste darstellen. In der daraufhin durchgeführten explorativen Laparotomie fand sich eine abgekapselte, mit dem Gallenblasenfundus konnektierte Raumforderung, bei der es sich um eine durch die Bauchwand penetrierte Pseudocyste der Gallenblase handelte. Es wurde eine En-bloc-Cholecystektomie mit der intra- und extraabdominell gelegenen Pseudocyste durchgeführt. Die histologische Untersuchung der Resektate ergab ursächlich eine gedeckte Gallenblasenperforation im Fundus mit Bildung einer riesigen Pseudocyste, die mit 1800 ml infizierter Galle gefüllt war.

Die Shouldice-Reparation als Qualitätsmaßstab für Neues in der Hernienchirurgie: Fünf-Jahres-Ergebnisse der prospektiven Shouldice-Studie für Primär- und Rezidivhernien

The prospective study deals with 2040 done shouldice repairs in 1422 primary and 618 recurrent hernias (till 8th rerecurrent). By clinical and ultrasound examination and questionaire 89.3% were followed up one year after operation in primary hernia and 88.0% in recurrent hernia. The recurrent rate in primary hernia was 1.6% (17/1065) and after 5 years 1.29% (5/388). In recurrent hernia the rerecurrent rate was 3.0% (14/468) and after 5 years 3.7% (6/164).

10 Years’ controlled results of suture repair@@@10-Jahres-Langzeitergebnisse nach Shouldice-Reparation

SummaryBackground: Over a period of 10 years, we prospectively evaluated the Shouldice technique for primary inguinal hernia repair with regard to recurrence rates and hernia type-related risk profiles. Methods: 196 unselected patients with 237 primary inguinal hernias were prospectively examined 1, 5 and 10 years after hernia repair was performed by 36 different surgeons (71% senior surgeons) using the standardized Shouldice technique. Follow-up included primarily physical examination and comprised 91.1%, 85.6% and 73% of the patients after 1, 5 and 10 years. Results: Early and late complications of inguinal hernia repair occurred in 11.4%. Eighty-eight per cent were not limited in their daily life activities 10 years after the operation. Recurrent hernia was found in 1.3% after 5 years and 2.95% (7 out of 237) after 10 years. The rate of recurrence tended to be higher after direct (4.8%) and combined hernias (4.2%) than after indirect hernia (1.6%). Almost all recurrences were found in stage III hernias. Conclusions: Ten years after Shouldice repair, 97% of the patients are free of recurrence. These results indicate that there is no need to abandon the Shouldice technique with local anaesthesia as the standard procedure for primary inguinal hernia repair.ZusammenfassungGrundlagen: In einer prospektiv kontrollierten Studie über 10 Jahre wurden Leistungsfähigkeit und Risikoprofil für die Rezidiventstehung der Shouldice-Reparation evaluiert. Methodik: Untersucht wurden 196 unselektionierte Patienten mit 237 primären Leistenhernien und 36 verschiedenen Operateuren. Nach streng standardisierter vierreihiger Shouldice-Technik erfolgten überwiegend klinische Nachuntersuchungen nach 1, 5 sowie 10 Jahren (Follow-Up-Raten: 91,1%, 85,6%, 73%). Ergebnisse: Früh- und Spätkomplikationen waren mit insgesamt 11,4% zu verzeichnen. Zur körperlichen Belastbarkeit gaben 88% nach 10 Jahren an, im täglichen Leben keinerlei Rücksicht mehr auf die stattgehabte Leistenbruchoperation zu nehmen. Insgesamt fanden sich in 10 Jahren 7 Rezidive, von denen je 1 nach 8 Wochen, 2 und 5 Jahren sowie je 2 Rezidive nach 7 und 10 Jahren auftraten. Die Gesamtrezidivquote betrug 2,95% nach 10 Jahren. Die Risikoanalyse bezüglich Hernientypen und Stadien zeigte eine relativ höhere Rezidivgefahr bei direkten (4,8%) und kombinierten (4,2%) Hernien gegenüber einer Langzeitrezidivrate von 1,6% nach indirekten Hernien. Fast alle Rezidive traten nach Stadium III-Hernien auf. Alternative mesh-augmentierte Verfahren sind aus unserer Sicht bei den Risikostadien LIII, MIII und McIII speziell bei älteren Patienten zu diskutieren. Schlußfolgerungen: Da nach 10 Jahren 97% der Patienten rezidivfrei sind, hat die Shouldice-Reparation in Lokalanaesthesie als Standard für die Primärhernienoperation weiterhin ihren Stellenwert.

Ist eine zurückhaltende Operationsindikation bei Leisten- oder Femoralhernie des älteren Patienten gerechtfertigt?

Die Inkarzeration einer Hernie gilt nach wie vor als lebensbedrohlicher Zustand. Das Risiko einer Inkarzeration fur alte Menschen liegt bei 33%. Eine kardiopulmonale Komplikation war bei 12,5% der alteren Patienten im Gegensatz zu keinem der jungeren Patienten fur einen prolongierten postoperativen Verlauf verantwortlich. Postoperativ verstarben 3 (12,5%) der alteren Patienten an den Folgen einer kardiopulmonalen Komplikation nach Inkarzeration (relatives Risiko von 12,5). Aufgrund der geringen Fallzahl last sich orientierend mit dem zweiseitigen exakten Fisher-Test eine Signifikanz von p < 0,05 zeigen. Der Notfalleingriff bei Hernieninkarzeration ist heute nicht zwangslaufig mit einer erhohten Letalitat verbunden. Bei einem allgemein erhohtem Risiko postoperativer Komplikationen besteht ein erhohtes Risiko fur schwerwiegendere Komplikationen mit letalem Verlauf bei Patienten im fortgeschrittenem Alter. Eine zuruckhaltende Operationsindikation fur altere Patienten mit Hernienleiden ist aufgrund unserer Daten nicht gerechtfertigt.

Das akute Lungenversagen

Zunehmendes Wissen um die Pathomechanismen und die phasische Pathogenese des ARDS haben zu modifizierten Anspruchen an das Monitoring und die Therapie gefuhrt. Dargestellt und diskutiert werden die Einflusse der Doppelindikator-Dilutionsmestechnik (COLD-System) mit engmaschiger Bestimmbarkeit des freien Lungenwassers auf die Diagnostik und Therapiesteuerung beim ARDS. Druckkontrollierte Beatmung uber moderatem PEEP-Niveau, routinemasige Anwendung der kinetischen Therapie und fruhelektiver Einsatz der kontinuierlichen Hamofiltration sind derzeit als Standard in der ARDS-Therapie anzusehen. NO-Inhalation, Prostaglandine sowie Radikalfanger sind in kontrollierten Untersuchungen auf ihre klinische Wirksamkeit zu prufen.