Ch. Sadowski

Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas

Summary. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas was developed 25 years ago by Beger. This procedure is indicated in patients suffering from chronic pain in combination with inflammation of the head of the pancreas, common bile duct obstruction, pancreatic duct obstruction and/or obstruction of the retropancreatic vessels. At the Inselspital in Berne, 74 patients underwent this operation between 1993 and 1996. The median length of the operation was 380 min, with the need for transfusion in a median of 0 units (0–6). There was no postoperative mortality. Total postoperative morbidity was 13 %. One patient needed relaparotomy on day 17 for small bowel obstruction. Median length of hospital stay was 11 days. Postoperatively, two patients developed diabetes. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas represents an organ-preserving principle of surgery. This procedure treats the complications of chronic pancreatitis and provides long-term pain relief in more than 80 % of patients.Zusammenfassung. Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion wurde vor 25 Jahren von Beger entwickelt. Dieses Verfahren ist indiziert bei Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom, entzündlichem Pankreaskopftumor und/oder Gallengangstenose, Pankreasgangstenose und Obstruktion der retropankreatischen Gefäße. 74 Patienten wurden zwischen 1993 und 1996 am Inselspital in Bern mit diesem Operationsverfahren chirurgisch versorgt. Die mittlere Operationszeit betrug 380 min bei einem medianen intraoperativen Transfusionsbedarf von 0 (0–6) Konserven. Postoperativ ist kein Patient verstorben. Die Gesamtmorbidität betrug 13 %. Ein Patient wurde am Tag 17 wegen Ileus reoperiert. Die mittlere Hospitalisationszeit betrug 11 Tage. Postoperativ trat bei 2 Patienten ein Diabetes neu auf. Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion ist ein organerhaltendes chirurgisches Prinzip, welches die Komplikationen der Erkrankung behandelt und auch im Langzeitverlauf bei über 80 % der Patienten Schmerzfreiheit ermöglicht.

Mason vertical gastroplasty in treatment of morbid obesity. Results of a prospective clinical study

Abstract. Morbid obesity (body mass index > 40 kg/m2) is a risk factor for cardiovascular, pulmonary, metabolic, neoplastic, and psychologic sequelae. In the present prospective clinical study 65 patients (11 men, 54 women) underwent vertical banded gastroplasty (Mason procedure) from June 1994 to October 1997. The median age was 41 ± 5.3 years (range 18–69; n = 65). Preoperative body weight was 135 ± 23 kg (96–229; n = 65), excess body weight in kg was 75 ± 6.9 (44–155; n = 65) or in % 126 ± 10 (78–223; n = 65) and BMI was 49 ± 7.4 kg/m2 (39–69; n = 65). Mean hospital stay was 9.7 ± 2.4 days (6–18; n = 65). Hospital mortality was 0 % (0/65). Early complications were vomiting (30 %) and problems in wound healing (15 %; n = 65). Late complications (> 30 days) were incisional hernias (13.8 %) and staple-line disruptions (12.3 %; n = 65) with a reoperation rate of 23 % (15/65). Median follow-up was 15.0 ± 5.2 months (2–42) with a follow up rate of 100 %. Mean weight loss after 12 months was 38.5 ± 17 kg (30–98; n = 34) (P < 0.0001) and loss of excessive body weight 65 ± 10 % (57–86; n = 34), respectively (P < 0.0001). Cardiovascular risk factors (hypertension, diabetes, hyperlipidemia) were significantly improved within 12 months (n = 34). Vertical banded gastroplasty (Mason procedure) – well established for 20 years – is a good, safe therapy for morbid obesity if strict indications for operation are observed and if there is multidisciplinary long-term follow-up. Co-morbid risk factors are considerably reduced and a long-term weight loss of more than 50 % can be achieved without the risk of pathological metabolic changes.Zusammenfassung. Die morbide Adipositas (Body Mass Index > 40 kg/m2) hat kardiovasculäre, pulmonale, metabolische, neoplastische und psychische Krankheiten zur Folge. Im Rahmen der vorliegenden prospektiven klinischen Studie wurden 65 Patienten im Zeitraum von Juni 1994 bis Oktober 1997 mittels vertikaler Gastroplastik nach Mason operiert (11 Männer, 54 Frauen). Das Durchschnittsalter betrug 41 ± 5,3 Jahre (Range 18–69; n = 65). Das durchschnittliche präoperative Gewicht betrug 135 ± 23 kg (96–229; n = 65), das Übergewicht nach Broca in kg 75 ± 6,9 (44–155; n = 65) oder in % 126 ± 10 (78–223; n = 65) (excess body weight) und der BMI 49 ± 7,4 kg/m2 (39–69; n = 65). Die Hospitalisationszeit betrug 9,7 ± 2,4 Tage (6–18; n = 65). Die Krankenhausmortalität war 0 % (0/65). Erbrechen respektive Regurgitation (30 %) und Wundheilungsstörungen (15 %) waren die häufigsten postoperativen Morbiditätsfaktoren (n = 65). Spätkomplikationen (> 30 Tage) waren Narbenhernien (13,8 %) und Klammernahteröffnungen (12,3 %; n = 65); die Reoperationsrate betrug 23 % (15/65). Der mediane Follow-up betrug 15,0 ± 5,2 Monate (2–42) bei einer Follow-up Rate von 100 %. Die mittlere Gewichtsreduktion nach 12 Monaten betrug 38,5 ± 17 kg (30–98; p < 0,0001; n = 34), der Verlust an Übergewicht 65 ± 10 % (57–86; p < 0,0001; n = 34). Die kardiovasculären Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie) konnten 12 Monate postoperativ signifikant verbessert werden (n = 34). Die vertikale Gastroplastik nach Mason, eine seit 20 Jahren etablierte Methode in der bariatrischen Chirurgie, stellt bei strenger Indikation und intensiver interdisziplinärer Nachbetreuung eine gute und sichere Therapie der morbiden Adipositas dar. Mit dieser Methode kann die internistische Co-Morbidität beträchtlich gesenkt und eine Gewichtsreduktion von mehr als 50 % des Übergewichts ohne Risiko von metabolischen Langzeitschäden auch langfristig gehalten werden.

Die vertikale Gastroplastik nach Mason zur Behandlung der morbiden Adipositas

Abstract. Morbid obesity (body mass index > 40 kg/m2) is a risk factor for cardiovascular, pulmonary, metabolic, neoplastic, and psychologic sequelae. In the present prospective clinical study 65 patients (11 men, 54 women) underwent vertical banded gastroplasty (Mason procedure) from June 1994 to October 1997. The median age was 41 ± 5.3 years (range 18–69; n = 65). Preoperative body weight was 135 ± 23 kg (96–229; n = 65), excess body weight in kg was 75 ± 6.9 (44–155; n = 65) or in % 126 ± 10 (78–223; n = 65) and BMI was 49 ± 7.4 kg/m2 (39–69; n = 65). Mean hospital stay was 9.7 ± 2.4 days (6–18; n = 65). Hospital mortality was 0 % (0/65). Early complications were vomiting (30 %) and problems in wound healing (15 %; n = 65). Late complications (> 30 days) were incisional hernias (13.8 %) and staple-line disruptions (12.3 %; n = 65) with a reoperation rate of 23 % (15/65). Median follow-up was 15.0 ± 5.2 months (2–42) with a follow up rate of 100 %. Mean weight loss after 12 months was 38.5 ± 17 kg (30–98; n = 34) (P < 0.0001) and loss of excessive body weight 65 ± 10 % (57–86; n = 34), respectively (P < 0.0001). Cardiovascular risk factors (hypertension, diabetes, hyperlipidemia) were significantly improved within 12 months (n = 34). Vertical banded gastroplasty (Mason procedure) – well established for 20 years – is a good, safe therapy for morbid obesity if strict indications for operation are observed and if there is multidisciplinary long-term follow-up. Co-morbid risk factors are considerably reduced and a long-term weight loss of more than 50 % can be achieved without the risk of pathological metabolic changes.Zusammenfassung. Die morbide Adipositas (Body Mass Index > 40 kg/m2) hat kardiovasculäre, pulmonale, metabolische, neoplastische und psychische Krankheiten zur Folge. Im Rahmen der vorliegenden prospektiven klinischen Studie wurden 65 Patienten im Zeitraum von Juni 1994 bis Oktober 1997 mittels vertikaler Gastroplastik nach Mason operiert (11 Männer, 54 Frauen). Das Durchschnittsalter betrug 41 ± 5,3 Jahre (Range 18–69; n = 65). Das durchschnittliche präoperative Gewicht betrug 135 ± 23 kg (96–229; n = 65), das Übergewicht nach Broca in kg 75 ± 6,9 (44–155; n = 65) oder in % 126 ± 10 (78–223; n = 65) (excess body weight) und der BMI 49 ± 7,4 kg/m2 (39–69; n = 65). Die Hospitalisationszeit betrug 9,7 ± 2,4 Tage (6–18; n = 65). Die Krankenhausmortalität war 0 % (0/65). Erbrechen respektive Regurgitation (30 %) und Wundheilungsstörungen (15 %) waren die häufigsten postoperativen Morbiditätsfaktoren (n = 65). Spätkomplikationen (> 30 Tage) waren Narbenhernien (13,8 %) und Klammernahteröffnungen (12,3 %; n = 65); die Reoperationsrate betrug 23 % (15/65). Der mediane Follow-up betrug 15,0 ± 5,2 Monate (2–42) bei einer Follow-up Rate von 100 %. Die mittlere Gewichtsreduktion nach 12 Monaten betrug 38,5 ± 17 kg (30–98; p < 0,0001; n = 34), der Verlust an Übergewicht 65 ± 10 % (57–86; p < 0,0001; n = 34). Die kardiovasculären Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie) konnten 12 Monate postoperativ signifikant verbessert werden (n = 34). Die vertikale Gastroplastik nach Mason, eine seit 20 Jahren etablierte Methode in der bariatrischen Chirurgie, stellt bei strenger Indikation und intensiver interdisziplinärer Nachbetreuung eine gute und sichere Therapie der morbiden Adipositas dar. Mit dieser Methode kann die internistische Co-Morbidität beträchtlich gesenkt und eine Gewichtsreduktion von mehr als 50 % des Übergewichts ohne Risiko von metabolischen Langzeitschäden auch langfristig gehalten werden.

Die pyloruserhaltende Whipple-Operation: eine Alternative oder heutiger Standard beim Pankreaskarzinom?

ZusammenfassungGrundlagen: Während die pyloruserhaltende Whipple-Operation eine gute Alternative zur klassischen Operation bei periampullären Tumoren darstellt, ist das Verfahren beim Pankreaskopfkarzinom umstritten.Methodik: Wir haben die Daten von 70 Patienten mit Pankreaskopfkarzinom prospektiv im Hinblick auf die Vorteile des operativen Vorgehens und in bezug auf Lebensqualität und Überlebenszeit untersucht.Ergebnisse: Bei 44 Patienten wurde eine pyloruserhaltende Resektion durchgeführt, bei 26 Fällen eine klassische Whipple-Operation (WO) mit Lymphadenektomie. Es gab bezüglich Alter, Geschlecht und Tumorstadium keine Unterschiede in den beiden Patientengruppen. Die Mittelwerte für die Operationszeit, Blutverlust und Hospitalisationsdauer betrugen bei der pyloruserhaltenden WO 382 min, 1125 ml und 18,3 Tage und bei der klassischen WO 460 min (p<0,05), 1650 ml (p<0,05) und 22 Tage. Die mediane Überprüfzeit betrug 17 Monate (Range 2 bis 28 Monate). In den ersten 3 Monaten postoperativ war der Gewichtsverlauf bei den Patienten mit pyloruserhaltender WO deutlich besser. Die mediane Überlebenszeit war nicht signifikant verschieden mit 12,2 Monaten für die Patienten mit pyloruserhaltender WO und 12,9 Monaten bei den Patienten mit klassischer WO.Schlußfolgerungen: Bei Patienten mit Pankreaskarzinom war die Lebensqualität und Gewichtszunahme postoperativ besser bei solchen mit pyloruserhaltender partieller Duodenopankreatektomie im Vergleich zur klassischen WO. Aufgrund dieser Ergebnisse, der intraoperativen Vorteile und bei gleicher Überlebenszeit sollte dieses Operationsverfahren beim Pankreaskarzinom, wenn immer möglich, bevorzugt werden.SummaryBackground: While the pylorus-preserving Whipple procedure is a good alternative procedure to the classical Whipple operation in patients with periampullary tumors, in patients with pancreatic cancer this technique is controversially discussed in the literature.Methods: We analyzed the data of the last 70 consecutively hospitalized patients with carcinoma of the pancreas with regard to the advantages of the operation, life quality and survival time.Results: In 44 patients a pylorus-preserving procedure was performed, in 26 cases a classical Whipple operation. There were no differences concerning age, sex, and tumor stage in the two patient groups. The mean operation time, blood loss and days the patients were hospitalized were for the group undergoing pylorus-preserving Whipple procedure 383 min, 1125 ml and 18.3 days and in the group with classical Whipple procedure 460 min (p<0.05), 1650 ml (p<0.05) and 22 days, respectively. The median observation time was 17 months (range 2 to 28). In the following, we found a better weight course postoperatively for the pylorus-preserving Whipple procedure group. The median survival time was not significantly different (12.2 months for the pylorus-preserving and 12.9 months for the classical Whipple procedure).Conclusions: For patients with pancreatic cancer life quality and weight gain was better in those who had undergone the pylorus-preserving procedure in comparison with the patients with classical Whipple operation. We conclude, that because of these results and the intraoperative advantages and the same length of survival for patients with carcinoma of the pancreas this operation technique should be prefered.

Radikale onkologische Chirurgie als Therapieprinzip beim Pankreaskarzinom

ZusammenfassungGrundlagen: Mit den heutigen tiefen Morbiditäts-und Mortalitätsraten für Pankreasresektionen ist die Indikationsstellung für eine Standard- oder pyloruserhaltende Whipple-Operation weniger restriktiv zu stellen.Methodik: Pankreasresektionen für Karzinome sollten deshalb in kurativer oder palliativer Absicht, wenn immer möglich, durchgeführt werden. Verlangt werden dafür erfahrene Chirurgen mit über 10 Pankreaseingriffen pro Jahr und einer Mortalität von unter 10%. Als Standard gilt eine 2reihige Pankreatikojejunostomie mit Y-Roux-Rekonstruktion sowie die peri- und postoperative Therapie mit Octreotid während 7 Tagen.Ergebnisse: Innerhalb von 32 Monaten wurden 113 Patienten mit Pankreaskarzinom behandelt. Die Resektionsrate lag bei 50%, bei der Mehrzahl der Fälle wurde eine pyloruserhaltende Whipple-Operation durchgeführt (30/57). Die postoperative Morbidität lag bei 22,3%, kein Patient verstarb.Schlußfolgerungen: Die erweiterte (radikale) Duodenopankreatektomie wird ihren Wert im Vergleich zur Standard- oder pyloruserhaltenden Duodenopankreatektomie in prospektivrandomisierten Studien erst noch belegen müssen. Die Wirksamkeit einer adjuvanten Chemo- und/oder Radiotherapie bedarf weiterer Überprüfung mittels prospektiver Studien.SummaryBackground: The classical and pylorus-preserving Whipple procedure in patients with pancreatic carcinoma can be performed safely with low morbidity and mortality. Therefore, the indication for surgical intervention should be indicated with less restrictions.Methods: It has been shown that even a palliative resectional procedure has advantages for the patients. Prerequisite to experienced surgeons should be 10 pancreatic resections per year and a mortality < 10%. In order to reduce postoperative typical complications after pancreatic resections in the perioperative period beside antibiotics Octreotid has to be given to inhibit exocrine pancreatic secretion.Results: Within 32 months 113 patients with pancreatic cancer were treated at out hospital. Resection rate was 50% (57/113), in the majority of patients a pylorus-preserving whipple procedure was performed (30/57). Postoperative morbidity was 22.3%, no patient died.Conclusions: The value of extensive and radical pancreatoduodenectomy and the reconstruction according to classical and the pylorus-preserving procedure as well as the role of adjuvant or neoadjuvant chemo- and/or radiotherapy have to be proven in randomized controlled trials. Pancreatic cancer is still a challenging disease for researchers to improve patient’s prognosis.

Pankreaspseudozysten bei chronischer Pankreatitis—welche Therapie ist einzuschlagen?

ZusammenfassungGrundlagenPankreaspseudozysten komplizieren in bis zu 60% der Fälle den Verlauf einer chronischen Pankreatitis. Neben der traditionellen chirurgischen Behandlung mittels innerer Drainage wurden in den letzten Jahren die interventionelle radiologische Drainage nach außen und die endoskopische Drainage nach innen mittels Stenteinlage als alternative Behandlungskonzepte entwickelt.MethodikDie Literatur zur Behandlung von Pseudozysten bei chronischer Pankreatitis wird besprochen und den eigenen Ergebnissen gegenübergestellt.ErgebnisseDie Drainage der Pseudozysten nach außen sollte nur in Ausnahme fällen(infizierte Zysten, Inoperabilität) durchgeführt werden, da sich die Zysten nach Entfernung der Drainage wiederfüllen. Die Erfolgs-und Komplikationsraten der endoskopischen interventionellen und der chirurgischen inneren Pseudozystendrainagen sind ungefähr vergleichbar. Es zeight sich aber, daß die offene Zystojejunostomie gegenüber früher viel sicherer geworden ist. In etwa zwei Dritteln der Fälle reicht eine Zystoenterostomie bei chronischer Pankreatitis nicht aus, und es muß eine Resektion durchgeführt werden, um die weiteren Komplikationen dieser Erkrankung zu behandeln.SchlußfolgerungenEine sorgfältige präoperative Abklärung mittels ERCP und kontrastmittel verstärktem CT ist unabdingbar für die einzuschlagende Therapie. Die Zystojejunostomie bietet die Vorteile, daß jeder beliebige Teil des Pankreas mittels der mobilisierten Schlinge erreicht und ein Zystadenokarzinom mittels histologischer Untersuchung der Zystenwand sicher ausgeschlossen werden kann.SummaryBackgroundThe natural course of chronic pancreatitis is in 60% complicated by the developement of panecreatic pseudocysts. Beside the traditional surgical treatment using the internal drainage technique interventional radiological exterior and internal endoscopic drainage procedures with placement of stents were developed as alternative treatment concepts.MethodsThe literature about the treatment of pseudocysts in chronic pancreatitis was reviewed and compared with our own results.ResultsExterior drainage of pseudocysts should be performed exceptionally (e.g. infected pseudocysts, patients with contradictions for surgery) since pseudocysts have a strong tendency to refill after replacement of the drainage. The endoscopic and surgical internal drainage have approximately the same success and complication rates. However, compared to former results the open cystojejunostomy has become much safer. In two thirds of the patients cystoenterostomy only is not sufficient and a resection should be performed to treat the additional complications of chronic pancreatitis.ConclusionsA careful preoperative work-up with ERCP and contrast-enhanced computed tomography is absolutely necessary to choose the best treatment option. The advantages of cystojejunostomy are that every part of the pancreas can be reached by the mobile loop and this technique offers the possibility to exclude a cystadenocarcinoma by analysing histologically the cystic wall.

Effizienz und Ökonomie der präoperativen Diagnostik: Die Laparoskopie ist nur bei 13% der Patienten mit Pankreaskarzinom sinnvoll

Ob mit einer diagnostischen Laparoskopie das Staging von Pankreaskarzinompatienten verbessert werden kann, wird in chirurgischen Fachkreisen kontrovers diskutiert. Vor allem die Frage, ob Patienten mit einem Pankreas- oder periampullaren Karzinom durch den laparoskopischen Nachweis von intraabdominalen Tumormanifestationen eine Laparotomie erspart werden kann, ist in der Literatur umstritten. Um diese Frage beantworten zu konnen, wurden alle wegen einem Pankreaskarzinom (97 Patienten) oder einem periampullaren Karzinom (30 Patienten) operierten Patienten auf die Wertigkeit einer diagnostischen Laparoskopie zur Vermeidung einer Laparotomie evaluiert (Zeitraum 03/1993–12/1995). Lediglich bei 10% der Patienten mit Pankreaskarzinom/periampullarem Karzinom und bei 13% der Patienten mit Pankreaskarzinom ware durch eine diagnostische Laparoskopie eine Laparotomie vermeidbar gewesen. Aufgrund dieser geringen Anzahl kann eine diagnostische Laparoskopie vor einer Laparotomie bei Patienten mit einem Pankreaskarzinom und/oder mit einem periampullaren Karzinom aus okonomischen Grunden und wegen der Gefahr von Trokarmetastasen nicht generell empfohlen werden.