Chris J. Eagle

Accident analysis of large-scale technological disasters applied to an anaesthetic complication

The occurrence of serious accidents in complex industrial systems such as at Three Mile Island and Bhopal has prompted development of new models of causation and investigation of disasters. These analytical models have potential relevance in anaesthesia. We therefore applied one of the previously described systems to the investigation of an anaesthetic accident. The model chosen describes two kinds of failures, both of which must be sought. The first group, active failures, consists of mistakes made by practitioners in the provision of care. The second group, latent failures, represents flaws in the administrative and productive system. The model emphasizes the search for latent failures and shows that prevention of active failures alone is insufficient to avoid further accidents if latent failures persist unchanged. These key features and the utility of this model are illustrated by application to a case of aspiration of gastric contents. While four active failures were recognized, an equal number of latent failures also became apparent. The identification of both types of failures permitted the formulation of recommendations to avoid further occurrences. Thus this model of accident causation can provide a useful mechanism to investigate and possibly prevent anaesthetic accidents.RésuméLa survenue d’une série d’accidents dans des complexes industriels tels que Three Mile Island et Bhopal ont déclenché le développement de nouvelles méthodes de causalité et d’investigation de désastres. Ces modèles analytiques sont potentiellement intéressants en anesthésie. Ainsi, on a appliqué un des systèmes préalablement décrits afin d’étudier les accidents anesthésiques. Le modèle choisi décrit deux sortes d’échecs qui doivent tous les deux être recherchés. Le premier groupe, des échecs actifs, consiste en des erreurs que le practicien commet dans la pratique de sa profession. Le deuxième groupe, des échecs latents, représente des défauts dans les sytèmes administratifs et productifs. Le modèle met l’emphase sur la recherche des échecs latents et démontre que la prévention des échecs actifs seul n’est pas suffisant afin d’éviter des accidents futurs si les échecs latents demeurent inchangés. Ces critères de base et l’utilité de ce modèle sont illustrés par l’application dans un cas d’aspiration du contenu gastrique. Alors que quatre échecs actives furent reconnus, un nombre égal d’échecs latents est devenu apparent. L’identification des deux types d’échecs permet la formulation de recommandations afin d’éviter la répétition de ces échecs. Ainsi, ce modèle d’investigation des causalités d’accidents peut fournir un mécanisme utile d’investigation et possiblement de prévention des accidents anesthésiques.

Current models of quality : an introduction for anaesthetists

The purpose of this review is to provide the practicing anaesthetist with an historical perspective of quality, a summary of current models, and an introduction to the expectations ofaccreditors. Articles were obtained from an electronic literature search on Silver Platter® using the search terms Quality, Quality assurance, Anes*, and Anaes*. In addition, textbooks on quality assurance in health care, quality improvement texts from business management, and accreditation documents were reviewed. Quality systems in health care are derived from business or industrial models. Study of this field is hampered by poorly defined terminology and jargon. Over the years, many different models have been used in health care, but recent studies have investigated the effectiveness of methods such as Quality Improvement. Many of the systems used by hospitals appear to have been prompted by requirements of accreditation standards. Recently, systems of hospital organization have appeared which link Quality Assurance, Quality Improvement, risk management and utilization management. Despite the confusion created by illdefined terminology and rapid change in some definitions, anaesthetists need to be aware of the basic models of accreditation requirements.RésuméL’objet de cette revue consiste à fournir à l’anesthésiste une perspective historique de la gestion de la qualité, un résumé des modèles courants et un aperçu des exigences des accréditeurs. Les documents ont été obtenus à partir d’une recherche électronique sur Silver Platter® en utilisant les termes Quality, Quality assurance, Anes* et Anaes*. De plus des manuels traitant de la gestion de la qualité dans les services de santé, des textes sur l’amélioration de la qualite dans l’administration des affaires et les documents d’accréditation ont été consultés. Les systèmes de gestion de la qualité sont dérivés de modèles financiers et industriels. Les études dans ce domaine sont entravées par une terminologie et un jargon mal définis. Depuis plusieurs années, en soins de santé, on utilise plusieurs modèles, mais des études récentes ont examine l’efficacité de méthodes telles que l’amélioration de la qualité. Plusieurs des systèmes hospitaliers sont déterminés par les standards d’accréditation. Des systèmes d’organisation hospitalière d’origine récente relient ensemble la gestion de la qualité, l’amélioration de la qualité, et la gestion du risque. Malgré la confusion causée par une terminologie mal définie et les variation rapides de définition, les anesthésistes doivent connaître les modèles de base et les exigences des accréditeurs.

A bolus dose of esmolol attenuates tachycardia and hypertension after tracheal intubation

Forty-five patients of ASA physical status 1 and II undergoing a variety of non-cardiac surgical procedures were studied to determine the effect of bolus administration of esmolol, a new short-acting beta blocking drug, on heart rate and blood pressure responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation. Subjects were allocated randomly to receive placebo, 100 mg or 200 mg of esmolol IV as part of an anaesthetic induction technique. The differences in heart rate between the placebo group and both the 100 mg and 200 mg groups were significant prior to intubation (95 ± 7.9, 82 ± 9.7, 80 ± 7.3 beats per min respectively), and also at 0.5 min and 1.5 min following intubation for the 200 mg group. In the 200 mg group there was a significant decrease, compared with placebo, in systolic blood pressure at 0.5 min (144 ± 32.1 vs 165 ± 18.7 mmHg) and 1.5 min (154 ± 25.0 vs 170 ± 19.5 mmHg) after intubation. In this study, adequate haemodynamic control was obtained following administration of 200 mg of esmolol.RésuméQuarante-cinq patients ASA classe I et II devant subir une variété de procédures chirurgicales non-cardiaques ont été étudiés afin de déterminer l’effet de l’administration de l’esmolol en bolus sur la fréquence cardiaque et la tension artérielle lors de l’induction de l’anesthesie et l’intubation endotrachéale. Les sujets ont été randomisés afin de recevoir soit du placebo, soit 100 mg ou 200 mg d’esmolol lors de l’induction. Les différences dans la fréquence cardiaque entre le groupe placebo et les deux groupes de 100 mg et 200 mg etaient significatives avant l’intubation (95 ± 7,9, 82 ± 9,7, 80 ± 7,3 battlminute respectivement), et aussi à 0,5 minutes et 1,5 minutes après l’ intubation pour le groupe de 200 mg. Pour le groupe 200 mg, il y avait une diminution significative (comparativement au placebo) dans la pression artérielle systolique à 0,5 minutes (144 ± 32,1 versus 165 ± 18,7 mmHg) et à 1,5 minutes (154 ± 25,0 versus 170 ± 19,5 mmHg) après intubation. Dans cette etude, un contrôle hémodynamique adéquat était obtenu aprés administration de 200 mg d’esmolol.

Anaesthesia for coronary artery bypass surgery supplemented with subarachnoid bupivacaine and morphine: a report of 18 cases

We report our experience, with general anaesthesia (GA) supplemented with subarachnoid bupivacaine and morphine for coronary artery bypass surgery (CABG) in 18 patients. Fifteen patients were male, and mean age was 62 yr. Anaesthesia (GA) was induced with alfentanil 97 ± 22 μg · kg− 1 and midazolam 0.04 ± 0.02 mg · kg− 1 supplemented with a muscle relaxant, and maintained with isoflurane (0.25–0.5%) in oxygen throughout surgery. Spinal anaesthesia (SA) was then performed at a lumber level using hyperbaric bupivacaine (23–30 mg) and/ or lidocaine (150 mg) with morphine (0.5–1 mg). Pooled data showed the following haemodynamic results (P < 0.05). Induction of GA produced a decrease in mean arterial pressure (MAP). Addition of SA produced a decrease in heart rate. Heart rate and MAP did not change with sternotomy. Phenylephrine support of arterial blood pressure was used at some time during operation in 17 patients. Supplementation of GA was minimal. Patients received 2.7 ± 0.7 coronary grafts. Operating room time was 3.9 ± 0.6 hr. Postoperative analgesic requirements were minimal, and in half of the patients tracheal extubation occurred on the day of surgery. Complications included one myocardial infarction, one resternotomy, a metabolic encephalopathy in a dialysis- dependent patient, and one case of herpes labialis. No patient recalled intraoperative events. Combined GA with SA may be an effective technique for CABG surgery. Further study of the cardiovascular, neurological and metabolic effects of the technique is required.RésuméNous rapportons notre expérience avec l’anesthésie générale (AG) associée à une rachianesthésie (RA) à la bupivacaïne et à la morphine réalisée chez 18 opérés pour pontages coronaires. Quinze des patients sont des hommes et l’âge moyen est de 62 ans. L’anesthésie générale est induite avec de l’alfentanil 97 ± 22 μg · kg− 1, du midazolam 0,04 ± 0,02 mg · kg− 1 et un myorelaxant, et maintenue avec de l’isoflurane (0,25–0,5%) en oxygène. Après l’induction, une rachianesthésie lombaire est alors exécutée avec de la bupivacaïne hyperbare (23–30 mg) avec ou sans lidocaïne (150 mg) et avec de la morphine (0,5–1 mg). Les données groupées révèlent les résultats hémodynamiques suivants (P < 0,05). L’induction de l’AG provoque une baisse de la pression artérielle moyenne (PAM). L’addition de la RA produit un ralentissement de la fréquence cardiaque (FC). La sternotomie ne modifie ni la FC ni la PAM. A un moment ou un autre de l’intervention, la pression artérielle a dû être soutenue chez 17 patients avec de la phényléphrine. Le besoin d’AG supplémentaire est minime. Les pontages aortocoronariens totalisent 2,7 ± 0,7 par patient. La durée moyenne des interventions est de 3,9 ± 0,6 h. Les besoins d’analgésie postopératoires sont minimes et la moitié des patients sont extubés le jour de la chirurgie. Les complications comprennent: un infarctus du myocarde, une reprise de sternotomie, une encéphalopathie métabolique et un herpès labial. Aucun des patients ne s’est remémoré d’événements peropératoires. L’AG combinée à la RA pourrait s’avérer une technique efficace pour la chirurgie de revascularisation myocardique. Des études plus poussées au regard des répercussions cardiov-asculaires, neurologiques et métaboliques s’imposent.

The oral examination in anaesthetic resident evaluation

Oral examinations have a traditional place in training and evaluation of professionals. Despite a lack of evidence identifying their value in assessment of candidates seeking anaesthetic specialty certification, oral examinations continue to be widely used. Although there is a considerable body of literature concerning oral examinations, there is no description of how this technique is employed in anaesthesia in Canada. The objective of this review is to provide faculty and residents with information concerning the strengths and weaknesses of this format, and the structure of the oral examination as practised in anaesthesia. Reliability of oral examinations can be affected by a number of factors dependent on the examiner, candidate, and the format. Properly constructed and prepared questions have well- defined characteristics. Components tested during the oral examination include: evaluation of a clinical situation, choice of therapy, medical knowledge, ability to deal with emergency situations, decision- making ability, and communication skills. When appropriately planned, the oral examination can be a useful component of the certification process.RésuméTraditionnellement, on utilise les examens oraux pour la formation et l’évaluation des professionnels. Malgré l’absence de validation de leur efficacité, on continue de les soumettre aux candidats qui se présentent aux examens de la spécialité d’anesthésie. Bien qu’on possède une bibliographie importante sur les examens oraux, il n’existe pas de règles formelles sur leur emploi en anesthésie au Canada. L’objectif de cette revue consiste à faire connaître aux professeurs et résidents les qualités et défauts de cette formule, et la composition de l’examen oral tel qu’il s’applique à l’anesthésie. La fiabilité de l’examen oral peut être affectée par plusieurs facteurs dont l’examinateur, le candidat et le format. Les questions bien préparées et bien exprimées ont des caractéristiques précises. Pendant un examen oral on juge l’évaluation d’une situation clinique, le choix d’une thérapie, la connaissance médicale, l’habileté à réagir en situation d’urgence et à prendre les bonnes décisions, ainsi que la facilité de communiquer. Bien planifié, l’examen oral peut devenir une composante utile au processus de certification.

Informed consent for clinical anaesthesia research

Most surgical patients are first seen by an anaesthetist after admission to hospital, either the evening before or on the day of surgery. Some medical ethicists believe that an approach by an anaesthesia researcher made after admission is unethical because the hospital itself is a coercive environment, and patients have insufficient time for reflection or consultation. Others believe that an approach prior to admission may be an invasion of the patient’s privacy and confidentiality. The implications of these views for anaesthesia researchers may not be apparent to research ethics boards (REBs). To determine current practice, a questionnaire concerning the membership and function of REBs and the time of obtaining informed consent was sent to each research representative of the 16 Canadian university departments of anaesthesia. Membership of REBS was similar, but not identical, in all centres. Most representation was from medical disciplines. Consent was generally obtained following the patient’s admission to hospital. In one centre, the REB always requested informed consent to be obtained before the patient’s admission to the hospital. Surgeons had no involvement with consent for anaesthesia research in 14 centres while in the other two they gave permission for their patients to be studied and informed patients of the potential approach by anaesthesia researchers. We conclude that it is ethically acceptable to obtain informed consent for most low-risk clinical anaesthesia research after the patient’s admission to hospital.RésuméLa plupart des malades programmés pour une chirurgie sont visités par une anesthésiste après leur admission, soit la veille, soit le matin de l’intervention. Certains éthiciens médicaux croient que la rencontre post-admission par un chercheur-anesthésiste ne respecte pas l’éthique parce que l’environnement hospitalier est coercitif et que les patients n’ont pas le temps voulu pour réfléchir et consulter. D’autres croient que la ren-contre avant l’admission constitute une invasion de la vie privée et une brèche à la confidentialité. Le conséquences de ces opinions sur la recherche anesthésique ne sont pas évidentes pour les comités d’éthique. Pour déterminer les pratiques usuelles au regard de la composition et du fonctionnement de ces comités, un questionnaire sur le moment de l’obtention du consentement éclairé pour un projet de recherche a été expédié à chacun des responsables pour la recherche des 16 départements universitaires d’anesthésie du Canada. La composition des comités d’éthique se ressemble sans être idenlique dans tous ces centres. La grande partie de la représentation vient des disciplines médicates. Le consentement est généralement obtenu après l’admission. Dans un centre, le comité demande que le consentement éclairé soit obtenu avant l’admission. Les chirurgiens n’ont aucune part dans la demande du consentement anesthésique dans 14 centres alors que dans les autres, le chirurgien accorde la permission au chercheur-anesthésiste afin que leurs patients soient évalués et informés. Nous concluons qu’il ne va pas contre l’éthique d’obtenir après l’admission hospitalière un consentement éclairé pour la recherche clinique anesthésique présentant peu de risque.

Anaesthetic management of a parturient with severe muscular dystrophy, lumbar lordosis and a difficult airway

PurposeThis case describes the management of a 19-yr-old wheelchair bound primigravida with severe muscular dystrophy who presented for Caesarean section after spontaneous rupture of membranes. Anaesthesia was influenced by several features of her systemic disease which were impediments to both neuraxial and general anaesthesia.Clinical featuresOther than for a prenatal record and the history obtainable from the patient, little additional medical information was available. Physical examination showed diffuse muscular weakness and an anatomically abnormal airway. Examination of the spine showed slight 10–15° thoracolumbar scoliosis and > 45° lumbar lordosis. Fetal assessment was normal. Echocardiography revealed mildly decreased left ventricular function and was consistent with pulmonary hypertension. After discussion with the patient and her obstetrician, elective Caesarean delivery was deemed the best management. Neuroaxial anaesthesia was at an increased risk of failure due to the profound lumbar lordosis. A plan for awake intubation and general anaesthesia was described to the patient in case regional anaesthesia could not be initiated. A fibreoptic bronchoscope and difficult intubation kit were made available. General anaesthesia was expected to have increased risk of postoperative pulmonary complications, hence epidural anaesthesia was attempted. After difficult catheter insertion, a sensory block was titrated to a T4 level. This was well tolerated by both mother and fetus. A healthy baby was delivered with Apgar scores of 9 and 9. Postoperatively the mother was transferred to the intensive care unit. After 72 hr, the patients respiratory status allowed transfer to the ward.ConclusionThis case illustrates the use of epidural anaesthesia in the successful management of a severely compromised patient with limb-girdle muscular dystrophy undergoing elective Caesarean section.RésuméObjectifDécrire la prise en charge d’une primipare de 19 ans clouée à la chaise roulante par une dystrophic musculaire grave, hospitalisée pour une césarienne après une rupture spontanée des membranes. L’anesthésie a été influencée par plusieurs propres à cette maladie systémique gênant à aussi bien l’anesthésie régionale centrale que l’anesthésie générale.Caractéristiques cliniquesPeu de renseignements étaient disponibles à part le dossier prénatal et l’histoire obtenue de la patiente. L’examen physique révélait une faiblesse musculaire diffuse et voies aériennes anormales. L’examen du rachis montrait une légére scoliose thoracolombaire et une lordose dépassant 45°. L’évaluation foetale était normale. L’électrocardiographie indiquait une diminution légre de la fonction ventriculaire gauche et était compatible avec un hypertension pulmonaire. Aprés discussion avec le patiente et son obstétricien, un accouchement par césarienne programmée était décidé. Une anesthésie régionale centrale risquait d’échouer à cause de l’importance lordose lombaire. Pour pallier à un échec de l’anesthésie régionale, un plan comportant une intubation vigile et une anesthésie générale était expliqué à la patiente. Un bronchoscope à fibres optiques et une trousse pour intubation difficile étaient maintenus en disponibilité. Comme l’anesthésie générale augmentait le risque de complications pulmonaires, une anesthésie épidurale était entreprise. Aprés l’insertion laborieuse d’une cathéter épidural, le niveau de bloc sensitif était progressivement installé à T4, ce que la mre comme le foetus ont bien toléré. Un enfant en bonne santé avec des scores d’Apgar de 9 et 9 était mis au monde. Aprés l’intervention, la mre était transférée aux soins intensifs. Aprés 72 heures, la condition respiratoire de la patiente permettait le transport à sa chambre.ConclusionCette observation illustre l’utilisation de l’anesthésie épidurale pour la prise en charge d’une patiente gravement atteinte de dystrophie musculaire des ceintures soumise à une césarienne programmée.

Anaesthesia and education

A literature review was undertaken to document the status of anaesthetic education in both the peer-reviewed anaesthesia and medical education literature. A search was performed using Silver Platter® for the period 1983–91, and the most widely circulated medical education and anaesthesia journals in North America were reviewed in detail. Although anaesthetists are involved in many educational activities, the literature is oriented towards postgraduate training. Common issues include the assessment and selection of residents. Newer methods of evaluation, for example, daily assessment by preceptors, have been described, but work continues to be needed on these and older methods, such as oral examinations. Selection processes may be improved by incorporating psychological and psychomotor measures in the assessment process. A limited number of teaching methods, especially simulators, have been the focus of much interest, while other methods, such as bedside teaching, have received little attention. Programs of recertification or maintenance of competence, which have been announced by certifying bodies, may place new emphasis on the study of the design, effectiveness, and outcome of continuing medical education. In conclusion, the review revealed that there are many opportunities for anaesthetists to conduct educational research into many traditional and new areas of medical education.RésuméUne revue de la littérature a été menée afin de documenter l’état de l’éducation anesthésique, dans la littérature anesthésique revisée par les pairs et dans la littérature d’éducation médicale. Une recherche a été menée en utilisant Silver PlatterⓈ pour la période 1983–91, et les périodiques d’éducation médicale ainsi que les revues anesthésiques les plus répandues en Amérique du Nord ont été révisés en détail. Bien que les anesthésistes soient impliqués dans plusieurs comités d’éducation, la littérature est orientée vers l’entraînement postgradué. Des intérêts communs incluent l’évaluation et la sélection des résidents. Des nouvelles méthodes d’évaluation, telle que l’évaluation journalière par les instructeurs, ont été décrites, mais il est nécessaire de continuer les travaux concernant celles-ci et d’anciennes méthodes telles que les examens oraux. Les procédures de sélection peuvent être améliorées en incorporant des mesures psychologiques et psychomotrices dans le procédé d’évaluation. Un nombre limité de méthodes d’enseignement, spécifiquement les simulateurs, ont soulevé beaucoup d’intérêt, alors que d’autres méthodes tel l’enseignement au chevet du patient ont reçu peu d’attention. Les programmes de recertification et de maintien des compétences, qui avaient été annoncés par les autorités en certification, pourraient placer une nouvelle emphase sur l’étude de la planification, de l’efficacité et des résultats de l’éducation médicale continue. En conclusion, cette revue a révélé qu’il existe plusieurs opportunités pour les anesthésistes de mener des recherches en éducation dans plusieurs sphères nouvelles et traditionnelles de l’éducation médicale.

Somatosensory Evoked Potential Monitoring During Cardiac Surgery: An Examination of Brachial Plexus Dysfunction

OBJECTIVE To observe the effects of the Favoloro and sternal retractors on the ulnar and median nerve somatosensory evoked potentials (SSEPs) and to identify any relationship with postoperative brachial plexus injury. DESIGN Prospective study. SETTING University hospital. PARTICIPANTS Twenty cardiac patients. INTERVENTIONS SSEPs were studied in patients undergoing cardiac surgery using normothermic cardiopulmonary bypass. Evoked potentials were obtained from bilateral median and ulnar nerves. MEASUREMENTS The incidence of nerve-specific SSEP changes and their temporal relationship to retractor usage were determined. The overall incidence of SSEP changes was 75%. There were no differences (p > 0.05) between the group showing changes (n = 15) and the group with no changes (n = 5) with respect to age, body surface area, weight, cross-clamp or cardiopulmonary bypass times. There also were no differences (p > 0.05) between the frequencies of left- and right-sided changes, or in nerve-specific SSEP changes. Seventy-four percent of SSEP changes correlated with retractor usage. No SSEP changes were associated with the Favoloro retractor. Significant SSEP depression, assessed by either percentage reduction in amplitude or persistent amplitude reduction, occurred in the absence of postoperative neurological deficits. There were no detected postoperative brachial plexus injuries. CONCLUSIONS SSEP changes correlate with the use of the sternal retractor but not the Favoloro retractor. It was not possible to replicate the results of previous investigators in predicting postoperative neurological deficits based on the SSEP changes, and therefore the routine application of SSEP as a monitor cannot be recommended on the basis on these data.

Anaesthetic management of a patient with myasthenia gravis and tracheal stenosis

PurposeThe combination of myasthenia gravis and tracheal obstruction presents a number of difficulties for anaesthetic management. This case illustrates the advantages of careful planning.Clinical featuresA 66-yr-old man with myasthenia gravis required resection of a stenosis at the site of an old tracheostomy. The primary goal was to accomplish safe management of the airway, a task made more difficult because the airway was shared with the surgeon. Awake fibreoptic examination of the tracheal stenosis performed in the operating room provided useful information in planning the subsequent anaesthetic. From this examination, it was found that the trachea could be intubated by a normal endotracheal tube passed through the stenosis over the fibreoptic bronchoscope. Intraoperatively, the orotracheal tube was withdrawn temporarily and replaced with an endotracheal tube placed by the surgeon into the distal trachea. Extubation was carried out judiciously and a plan for reintubation prepared in advance. The anaesthetic plan was modified because of the myasthenia gravis. Following careful investigation of the extent of the patient’s disease and its treatment, an assessment was made of the patient’s need for postoperative ventilation. The anaesthetic plan included maintenance of anticholinergic medications until the time of surgery and their early resumption postoperatively, avoidance of neuromuscular blocking agents, and careful monitoring of neuromuscular function during the anaesthetic.ConclusionCareful examination of the area of tracheal stenosis and a carefully considered plan for reintubation are prerequisites for this type of surgery. Clinically well controlled myasthenia gravis was managed successfully using familiar principles.RésuméObjectifL’association de la myasthénie grave avec une trachéosténose peut influencer la conduite de l’anesthésie. Cette observation illustre les avantages d’une préparation méticuleuse.Caractéristiques cliniquesUn myasthénique âgé de 66 ans a subi une résection de trachéosténose sur le site de sa trachéostomie. L’objectif fondamental était de maintenir la perméabilité des voies aériennes pendant l’intervention. La fibroscopie réalisée en salle d’opération, avant la chirurgie a fourni des renseignements très utiles pour l’anesthésie. Cet examen a révélé qu ’on pouvait introduire par le fibroscope une canule endotrachéale ordinaire au travers de la sténose. Pendant l’intervention, la canule endotrachéale a été retirée temporairement et remplacée par une canule insérée par le chirurgien dans la partie distale de la trachée. Après avoir planifié une réintubation éventuelle, on a précautionneusement extubé le patient. La gestion anesthésique a toujours tenu compte de l’existence de la myasthénie. Après une analyse rigoureuse de la gravité de la maladie et de son traitement, une ventilation postopératoire éventuelle a été organisée. Le planification de l’anesthésie avait prévu le maintien de la médication anticholinergique jusqu ’au moment de la chirurgie et sa reprise dès que possible après celle-ci, l’abstention de myorésolutifs et le monitorage précis de la fonction neuromusculaire après ianesthésie.ConclusionL’examen attentif du site de la trachéostomie et un plan détaillé pour l’anesthésie sont essentiels pour gérer ce type de chirurgie. C’est grace à des principes reconnus, qu ’on a pu gérer un cas de myasthénie grave sous contrôle.