Graham H. McMorland

A comparative study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour.

In a randomised, single-blinded, placebo-controlled study, 27 parturients in labour receiving epidural 0.125 per cent bupivacaine, were assessed to evaluate the efficacy of patientcontrolled epidural analgesia (PCEA) compared with continuous infusion epidural analgesia (CIEA). Group A (n = 14) received a background infusion of 4ml hr-1 0.125 per cent bupivacaine, with further 4 ml aliquots, self-administered, as required (up to 16 mi.hr-1). Group B (n = 11) received a continuous infusion of 12 ml.hr-1 through the same PCA apparatus, but with the demand-button deactivated. Both groups were similar in respect to age, height, weight, duration and outcome of labour, birthweight and neonatal Apgar scores. Patients in Group A (PCEA) received significantly less local anaesthetic than those in Group B (112 vs 15,2 mg.hr-1). Pain relief was similar in both groups. Patients expressed overall satisfaction with PCEA, appreciating control over their own pain relief and less reliance on medical staff. PCEA is a safe, effective means of providing optimal analgesia during labour, with minimal local anaesthetic requirement.RésuméDans une étude randomisée, à simple insu, et contrôlée par du placebo, 27 parturientes en travail ayant une épidurale 0.125 pour cent de bupivacaïne, étaient étudiées afin ďévaluer ľefficacité de ľanalgésie épidurale contrôlée par le patient (PCEA) comparéà ľanalgésie épidurale par perfusion continue (CIEA) Le groupe A (n = 14) a reçu une perfusion continue de 4 ml.hr-1 de 0.125 pour cent de bupivacaine avec des doses de “rajout” de 4 ml que les patientes s’administraient selon le besoin (jusqu’à 16ml.hr-1). Le groupe B (n = 11) a reçu une perfusion continue de 12 ml.hr-1 travers le même appareil PCA sans que la patiente soit capable de s’administrer elle-même sur demande ľanalgésique. Les deux groupes étaient similaires par rapport à ľâge, la taille, le poids, la durée et ľissue du travail, le poids du bébé et le score néonatal ďApgar. Les patients du groupe A (PCEA) ont reçu significativement moins ďanesthêsique local que celles du groupe B (11.2 versus 15.2 mg.hr-1). Le soulagement de la douleur était similaire dans les deux groupes. Les patientes ont exprimé leur satisfaction générale avec la PCEA appréciant le contrôle personnel qu’elles avaient sur leur douleur ce qui leur procurait moins de dépendance sur ľéquipe médicale. La PCEA est un moyen sécuritaire efficace fournissant une analgésie optimale durant le travail avec un minimum ďagents anesthésiques locaux.

Epidural morphine for analgesia after Caesarean section: a report of 4880 patients

This retrospective study was undertaken to assess the efficacy and safety of epidural morphine in providing analgesia following Caesarean section under epidural anaesthesia. The morphine was administered as a single bolus, following delivery, in doses ranging from 2 to 5 mg. The charts of 4880 Caesarean sections, performed on 4500 patients, were reviewed. The duration of analgesia and the occurrence of any symptoms which might be side-effects of the epidural morphine were recorded. The duration of analgesia was 22.9 ±10.1 hr and was not correlated with the dose of epidural morphine. Eleven per cent of the patients required no supplemental analgesia during the first 48 hr. Twelve patients (0.25 per cent) had respiratory rates < 10 breaths per minute, on at least one occasion. No serious sequelae resulted from these periods of bradypnoea. Pruritus occurred in 58 per cent of patients, nausea and vomiting in 39.9 per cent and dizziness in ten per cent. Herpes simplex labialis was recorded in 3.5 per cent of patients. Epidural morphine is thus confirmed as an effective analgesic technique post-Caesarean section with 3 mg being the optimal dose. Even in this young healthy patient population, clinically detectable respiratory depression occurs so clinical respiratory monitoring is indicated.RésuméAfin d’en évaluer l’ejficacité et la sûreté en post-op de césarienne sous anesthésie épidurale, nous avons revu au sein de 4500 dossiers, 4880 cas d’analgésie à la morphine par voie épidurale où on avait injecté de 2 à 5 mg de morphine en bolus aprés la naissance. D’abord, la durée de l’analgésie (22,9 ±10,1 hre) semblait indépendante de la dose utilisée et 11 pour cent des patientes n’avaient requis aucun autre analgésique pendant les 48 premiéres heures. Ensuite, de la bradypnée (fréquence respiratoire < 10/min) était survenue chez 12 patientes à au moins une occasion, n’entraînant cependant aucune séquelle; 58 pour cent des patientes s’étaient plaintes de prurit, 39,9 pour cent de nausée ou de vomissement et dix pour cent d’étourdissement. Enfin, on avait observé la présence d’une lésion herpétique labiate dans 3,5 pour cent des cas. Il semble donc que la morphine par voie épidurale constitue un mode d’analgésie efficace aprés une césarienne et qu’une dose de 3 mg soit idéate. Pourtant, même chez ces patientes jeunes et en bonne santé, une dépression respiratoire peut survenir et justifie un monitorage clinique de la respiration.

Comparison of patient-controlled epidural analgesia and conventional intermittent "top-up" injections during labor.

In a prospective, randomized manner, bolus injection patient-controlled epidural analgesia (PCEA; n = 30) and conventional intermittent “top-up” injections (CIT; n = 28) of bupivacaine in nulliparous parturients during first stage of labor were compared. Group A (PCEA) patients self-administered, using a patient-controlled analgesia device, 4-mL increments of 0.125% bupivacaine with 1: 400,000 epinephrine, to a maximum 12 mL/h as required. Group B (CIT) patients received 12 mL of the same solution, on request, from the anesthesiologist. Hourly assessments of pain relief (visual analogue scale), satisfaction, sensory and motor block, blood pressure, and cervical dilatation were made. In addition, retrospective pain assessments were made in patients requesting analgesia in the preceding hour, indicating their maximum pain during that time.The groups were demographically comparable and equally low hourly bupivacaine requirements were seen (group A, 6.36 ± 0.43 mg; group B, 6.23 ± 0.39 mg) producing similar mean sensory levels. Pain relief obtained in both groups was similar but was associated with greater satisfaction in patients using PCEA (P < 0.05).This study shows that PCEA is a viable alternative for providing pain relief in the first stage of labor.

Effect of pH-adjustment of bupivacaine on onset and duration of epidural analgesia in parturients.

Previous studies have reported that elevation of the pH of local anaesthetics is associated with enhanced quality and duration of block. This study investigated the effect, on time to onset and duration of analgesia, of pH adjustment of 0.25 per cent bupivacaine immediately prior to injection into the epidural space in parturients. Addition of 0.1 ml of 8.4 per cent sodium bicarbonate to 20 ml of 0.25 per cent bupivacaine consistently raised the pH of the local anaesthetic from 5.65 to 7.26 (mean values).Thirty parturients received an epidural injection of 8 ml of pH-adjusted 0.25 per cent bupivacaine and a control group of 30 parturients received 8 ml of the standardcommercial preparation of 0.25 per cent bupivacaine. Elevation of the pH of the local anaesthetic significantly increased the speed of onset of analgesia from 6.0 minutes to 3.2 minutes and the duration of analgesia was significantly lengthened from 79.4 minutes to 96.5 minutes. There was no significant influence on time to peak effect, nor on mean maternal plasma levels of bupivacaine.RésuméDes étude préliminaires ont rapporté que l’augmentation du pH des anesthésiques locaux est associée avec une amélioration de la qualité et de la durée du bloc. Cette étude investigue l’effet sur le début d’action et la durée de l’analgésie après ajustement du pH de 0.25 pour cent de bupivacaîne immédiatement avant l’injection dans l’espace épidural chez des femmes à terme. L’addition de 0.1 ml de 8.4 pour cent de bicarbonate de soude à 20 ml de 0.25 pour cent de bupivacaîne augmenta le pH de l’anesthésique local de 5.65 à 7.26 (valeurs moyennes).Trente parturientes ont reçu en injection épidurale 8 ml de bupivacaîne 0.25 pour cent à pH ajusté et un groupe contrôle de 30 parturientes a reçu 8 ml de la solution commerciale standard de préparation de 0.25 pour cent de bupivacaîne. L’augmentation du pH de l’ anesthésique local accéléra significativement le début de l’analgésie de 6.0 minutes à 3.2 minutes ainsi que la durée de l’analgésie qui augmenta significativement de 79.4 minutes à 96.5 minutes. It n’y avail aucune influence significative sur le temps d’effet maximal ni sur le niveau plasmatique moyen maternel de bupivacaîne.

Patient-controlled analgesia following caesarean section under general anaesthesia: a comparison of fentanyl with morphine.

This prospective, randomised, double-blind study compared PCA fentanyl with PCA morphine for post-Caesarean section analgesia. Following a standardised general anaesthetic, 37 women were allocated to receive either fentanyl (n = 18) or morphine (n = 19). The PCA was commenced after the women had been made comfortable in the postanaesthetic recovery room with the appropriate opioid solution (mean dose required = fentanyl 375 μg or morphine 16 mg). Initial PCA settings were bolus 1 ml (fentanyl 25 μg or morphine 1 mg), lockout time ten minutes, and no background infusion. Both analgesic solutions provided effective analgesia for a mean of 37 hr with high levels of patient satisfaction, and there were no differences in VAS scores for pain and patient satisfaction, or for side effects (nausea, itch, and sleepiness) between fentanyl or morphine. However, more patients in the fentanyl group required supplementary boluses or alterations to the PCA settings (13/18 vs 4/19: P = 0.005), and one patient was removed from the study due to inadequate analgesia. We conclude that fentanyl is not recommended for routine PCA use following Caesarean section.RésuméCette étude randomisée et à double aveugle compare la PCA au fentanyl avec la PCA à la morphine pour l’analgésie postcésarienne. Après une anesthésie générate standard, 37 femmes sont réparties pour recevoir soil du fentanyl (n = 18) soil de la morphine (n = 19). La PCA est debutée à la salle de réveil des que les patientes se sentent confortables sous une solution appropriée de morphinique (dose moyenne requise, fentanyl 375 μg ou morphine 16 mg). Le régime initial consiste en un bolus d’un ml (fentanyl 25 μg ou morphine 1 mg), un intervalle de sécurité de dix minutes, sans perfusion continue. Les deux solutions produisent une analgésie satisfaisante pour 37 h en moyenne avec un degré élevé de satisfaction pour la patiente, et on ne note pas de différence entre le fentanyl et la morphine pour l’évaluation de la douleur par EVA, le degré de satisfaction, et pour les effets secondaires (nausée, prurit et somnolence). Cependant, plus de patientes sous fentanyl ont eu besoin de bolus supplémentaires ou des modifications aux réglages de la PCA (13/18 vs 4/19; P = 0,005). Une patiente est exclue de l’étude pour raison d’insuffisance d’analgésie. En conclusion, nous ne recommandons pas la PCA au fentanyl après la césarienne.

Utilization of red blood cell transfusion in an obstetric setting

The transfusion experience for a 1-year period (September 1985 to August 1986) at a tertiary referral obstetric hospital was reviewed retrospectively. During the review period 7731 mothers were delivered and 6003 patients (83%) underwent type-and-screen procedures. A total of 1057 units of red blood cells were crossmatched, and 362 of these 1057 units were transfused to 100 parturient women so that the overall crossmatch/transfusion ratio was 2.9:1. Five percent of transfused patients received 1 unit; 52% of patients received 2 units, 19% received 3 units and 24% received greater than or equal to 4 units of packed red blood cells. Major indications for transfusion were uterine atony, 27%; retained placenta, 17%; trauma, 17%, placenta previa, 7%; and abruptio placentae, 5%. In 12% of patients transfusions were done because of anemia. This study shows the value of audit and confirms that the type-and-screen procedure is an effective way of reducing the crossmatch/transfusion ratio without compromising patient care, even in high-risk patients.

Placental transport of metoclopramide: Assessment of maternal and neonatal effects

Twenty-three patients undergoing general anaesthesia for Caesarian section for healthy term pregnancies were entered into a double blind study using metoclopramide (MCP) and a normal saline placebo. Of these patients, eight received intravenous metoclopramide, 12 a normal saline placebo and three were lost to clinical follow-up. The maternal gastric volumes were measured and maternal and foetal MCP plasma concentrations were determined by gas-liquid chromatography. The Neurological and Adaptive Capacity Score tests of Amiel, Barrier and Schnider (NACS) were used to attempt evaluation of neonatal responses to MCP Maternal gastric volume was significantly lower (p < 0.05) in the treated patients.There were no marked differences in Apgar scores, cardiovascular parameters or neurobehavioural scores between the treated and untreated groups of neonates. At no time were the foetal metoclopramide plasma concentrations observed to exceed maternal values.RésuméVingt-trois patientes subissant une césarienne sous anesthésie générale pour grossesse non compliquée ont été soumises à une élude à double insu. Huit patientes ont reçu du métoclopramide intraveineux, douze ont reçu du salin 0.9 pour cent, trois n’ont pu être suivies en post-opératoire. Les volumes gastriques maternels ont été mesurés et le métoclopramide maternel et foetal a été dosé par Chromatographie gaz-liquide. Le score au test d’Amiel, Barrier et Schnider (neurotogical and adaptive capacity score ’NCAS’) a été utilisé pour l’évaluation de la réponse du nouveau-né au métoclopramide. Les volumes gastriques maternels étaient significativement plus petits (p < 0.05) dans le groupe traité. Il n’y a pas eu de différence marquée des scores d’Apgar, des paramètres cardiovasculaires ou des scores neurobehavioraux entre les nouveaux-nés des deux groupes. En aucun temps le taux plasmatique du métoclopramide foetal a excédé celui de sa mère.

The effect of pH adjustment of bupi-vacaine on onset and duration of epidural anaesthesia for Caesarean section

Previous studies have reported that elevation of the pH of local anaesthetics results in more rapid onset of action, with enhanced quality and duration of block. This study investigated the effect of pH adjustment of 0.5 per cent bupivacaine immediately prior to epidural anaesthesia for Caesarean section. Addition of 0.1 ml of 8.4 per cent sodium bicarbonate to 20 ml of 0.5 per cent bupivacaine consistently raised the pH of the local anaesthetic from 5.49 to 7.04 (mean values). One hundred patients, presenting for elective Caesarean section under epidural anaesthesia participated in the study. Forty patients received epidural anaesthesia, using pH-adjusted 0.5 per cent bupivacaine, in a dosage adequate to produce block to the T4 level. A control group of 40 patients received the standard commercial preparation of 0.5 per cent bupivacaine. A further ten patients in each group received epidural anaesthesia using 0.5 per cent bupivacaine with the addition of 1:400,000 epinephrine, to study the effect of epinephrine on pH adjustment of the local anaesthetic. Elevation of the pH of the local anaesthetic significantly increased the speed of onset of action from 6.4 minutes to 3.2 minutes and the time to peak effect from 24.8 minutes to 18.1 minutes, while the duration of anaesthesia was increased from 124.8 minutes to 147.3 minutes. The time to S2 segment blockade was also shortened from 13.5 to 8.6 minutes. Addition of 1:400,000 epinephrine to the local anaesthetic did not influence the effect of pH adjustment. Maternal and umbilical cord plasma levels of bupivacaine were not affected by pH adjustment of the local anaesthetic, while MV/UV and UA/UV ratios were unaltered.RésuméDes études antérieures ont démontré que ľélévation du pH des anesthésiques locaux raccourcissait le temps de latence, améliorait la qualité et augmentait la durée du bloc. Cette étude investigue les effets ďun ajustement du pH de 0.5 pour cent de bupivacaïne immédiatement avant ľanesthésie épidurale pour une césarienne. Ľaddition de 0.1 ml de 8.4 pour cent de bicarbonate de soude à 20 ml de 0.5 pour cent de bupivacaïne augmentait immanquablement le pH de ľanesthésique local de 5.49 à 7.04 (valeurs moyennes). Cent patientes se présentant pour une césarienne élective sous anesthésie épidurale ont participé à cette étude. Quarante patientes ont reçu une anesthésie épidurale avec 0.5 pour cent de bupivacaïne à pH ajusté avec une dose adéquate pour produire un bloc T4. Un groupe-contrôle de 40 patientes ont reçu la préparation commerciale standard de 0.5 pour cent de bupivacaïne. D’autre part dix patientes de chaque groupe ont reçu une anesthésie épidurale utilisant 0.5 pour cent de bupivacaïne avec ľaddition de 1:400,000 ďépinéphrine afin ďétudier les effets de ľépinéphrine sur ľajustement du pH de ľanesthésique local. Ľaugmentation du pH de ľanesthésique local a augmenté significativement la rapidité ďinstallation du bloc de 6.4 minutes à 3.2 minutes et le temps pour un effet maximal de 24.8 minutes à 18.1 minutes, alors que la durée de ľanesthésie a augmenté de 124.8 à 147.3 minutes. Le temps de blocage du segment S2 a été aussi raccourci de 13.5 à 8.6 minutes. Ľaddition de 1:400,000 ď épinéphrine à ľanesthésique local n’a pas influencé ľeffet de ľajustement du pH. Les niveaux plasmatiques de bupivacaïne dans le cordon ombilical ainsi que chez la mère n’ont pas été affectés par ľajustement du pH de ľanesthésique local alors que les rapports MV/UV et UA/UV sont demeurés inchangés.

Epidural fentanyl, with and without epinephrine for post-Caesarean section analgesia

Using a double-bolus technique, the efficacy and safety of epidural fentanyl with and without epinephrine 1:400,000 forpost-Caesarean section analgesia was examined in 30 patients. The addition of 25 μg epinephrine to the fentanyl (100 μg) did not potentiate the speed of onset but did significantly prolong the duration of action of the second dose. The only side effect encountered was pruritus, which was significantly increased (from 17-44 per cent) when epinephrine was added. The results indicate a clinical advantage of prolonging the duration of action of fentanyl for post-Caesarean Section analgesia with the addition of epinephrine, but the cumbersome and time-consuming nature of a double-bolus technique limits its clinical value. The relative safety of epidural fentanyl with and without epinephrine was confirmed by the absence of respiratory depression, drowsiness or hypotension in all patients.RésuméL’efficacité et la sécurité du fentanyl en injection épidu-rale associé ou non à l’épinephrine 1:400,000 pour I’analgésie post-césarienne ont été étudiées chez 30 patientes utilisant la technique du double-bolus. L’addition de 25 µg d’épinephrine à 100 µg de fentanyl en injection épidurale n’a pas potentialisé la vitesse du début d’action mais a prolongé significativement la durée d’action de la seconde dose. Le seul effet secondaire encouru était le prurit qui avail significativement augmenté de 17 à 44 pour cent quatid l’épinephrine a été ajoutée. Les résultats indiquent I’avantage clinique de I’addition de l’épinephrine afin de prolonger la dureée d’action du fentanyl administré en épidurale pour Iéanalgésie post-césarienne. Cependant, la technique du double-bolus était encombrante et prenant du temps, limitera sa valeur clinique. La sécurité relative du fentanyl en injection épidurale avec ou sans épinephrine a été confirmée par l’absence de dépression respiratoire, somnolence ou hypotension chez toutes les patientes.

Electron-capture determination of metoclopramide in biological fluids using fused silica capillary columns: application to placental transport studies in sheep and humans

An electron-capture gas-liquid chromatographic assay for metoclopramide using cross-linked fused silica capillary columns which provides improved selectivity and sensitivity is reported. A 25 m X 0.31 mm fused silica capillary column was used for all analyses. Linearity was observed in the range of 4--40 ng of metoclopramide base per 0.25--0.5 ml of plasma. This represents from ca. 0.9--9.0 pg at the detector employing a split ratio of 30:1 and an injection volume of 2 microliters. Applicability of the method is demonstrated by the analysis of human and sheep plasma (maternal, fetal and neonatal) from metoclopramide placental transfer studies.