Christophe Cellier

Enteropathy-associated T-cell lymphoma: A review on clinical presentation, diagnosis, therapeutic strategies and perspectives

INTRODUCTIONnEnteropathy-associated T-cell lymphoma (EATL) is a rare complication of celiac disease (<1% of lymphomas) and has a poor prognosis.nnnMETHODSnInternational literature review with PubMed search (up to January 2009) of pathophysiological, clinical and therapeutic data.nnnRESULTSnEATL is found in patients with a mean age of 59 years, often with a complication that signals its diagnosis. Refractory celiac disease (RCD), equivalent to low-grade intraepithelial T-cell lymphoma, could be an intermediary between celiac disease and high-grade invasive T-cell lymphoma. The median survival is 7 months, with no significant difference between stages; the cumulative 5-year survival is less than 20%. The poor prognosis is determined by disease that has often spread before it is diagnosed (50%), multifocal involvement of the small bowel (50%), poor general health status and undernutrition, and recurrence of complications (infections, perforations, gastrointestinal haemorrhages, occlusions), thus delaying the chemotherapy and contributing to frequent chemotherapy resistance. There is currently no effective and consensual treatment: preventive surgery for complications is controversial, and the results of chemotherapy are disappointing. The classic CHOP protocol (combination of doxorubicin-cyclophosphamide-vincristine-prednisone) does not have satisfactory results and survival remains poor, especially in patients with underlying RCD. High-dose chemotherapy with autotransplantion seems to only improve the prognosis in localised forms. Allogeneic bone marrow transplantation was not evaluated. In all, 1/3 of patients, being unfit for treatment, die before 3 months and half of treated patients stop chemotherapy prematurely due to inefficacy, intolerance and/or complications.nnnCONCLUSIONnImprovement of the prognosis requires collaboration in order to compose a national cohort, to evaluate new diagnostic and therapeutic strategies and to define prognostic factors.

Adult celiac disease with severe or partial villous atrophy : A comparative study

BACKGROUND AND AIMSnWhile severe villous atrophy (SVA) is the most typical histological feature in adult celiac disease (ACD), partial villous atrophy (PVA) is now also frequently found. So far, the impact of the severity of villous atrophy on the clinical presentation of ACD has been scarcely investigated. We aimed to compare the clinical, biological and immune features and outcomes in ACD patients presenting with PVA at diagnosis versus patients with SVA.nnnPATIENTS AND METHODSnMedical files of 48 patients with ACD diagnosed between 1992 and 2003 were retrospectively studied. The diagnosis was based on the presence of intestinal villous atrophy, with increases in intraepithelial lymphocytes and circulating celiac specific antibodies. Villous atrophy was classified as severe (subtotal and total) or partial. Symptoms, biological signs of malabsorption, immune markers, bone mineral density at diagnosis and response to gluten-free diet were recorded.nnnRESULTSnAt diagnosis, ten patients (four M/six F) had PVA and 38 patients (five M/33 F) had SVA, with a median age of 54 and 33 years, respectively (p<0.05). Positivity for specific antibodies, HLA typing and frequency of autoimmune disease at diagnosis were similar in both PVA and SVA patients, as was their response to gluten-free diet. Diarrhea, malabsorption syndrome and osteopenia were independent of the degree of villous atrophy.nnnCONCLUSIONnPVA was observed in 21% of patients with ACD. Except for their older age at diagnosis, patients with PVA presented with similar clinical, biological and immune characteristics and outcomes as did patients with SVA.

PROgnosticating COeliac patieNts SUrvivaL: the PROCONSUL score.

Introduction It has been shown that mortality rates of coeliac patients correlate with age at diagnosis of coeliac disease, diagnostic delay for coeliac disease, pattern of clinical presentation and HLA typing. Our aim was to create a tool that identifies coeliac patients at higher risk of developing complications. Methods To identify predictors of complications in patients with coeliac disease, we organised an observational multicenter case-control study based on a retrospective collection of clinical data. Clinical data from 116 cases (patients with complicated coeliac disease) and 181 controls (coeliac patients without any complications) were collected from seven European centres. For each case, one or two controls, matched to cases according to the year of assessment, gender and age, were selected. Diagnostic delay, pattern of clinical presentation, HLA typing and age at diagnosis were used as predictors. Results Differences between cases and controls were detected for diagnostic delay and classical presentation. Conditional logistic models based on these statistically different predictors allowed the development of a score system. Tertiles analysis showed a relationship between score and risk of developing complications. Discussion A score that shows the risk of a newly diagnosed coeliac patient developing complications was devised for the first time. This will make it possible to set up the follow-up of coeliac patients with great benefits not only for their health but also for management of economic resources. Conclusions We think that our results are very encouraging and represent the first attempt to build a prognostic score for coeliac patients.

Hemorrhagic angiodysplasia of the digestive tract: pathogenesis, diagnosis, and management

GI angiodysplasia (GIA) is an acquired vascular superficial lesion, which presents typically as a bright red, irregular, round, slightly elevated lesion. GIAs are often seen in patients aged >60 years and are mostly located in the colon (cecum and ascending colon). The cause and mechanisms of GIA have yet to be completely understood. Small-bowel GIAs often are diagnosed in the setting of obscure GI bleeding. In some cases, GIAs are associated with aortic stenosis, von Willebrand’s disease, chronic renal disease, and liver disease. Endoscopic examinations are used as first-line diagnostic examinations. Video capsule endoscopy (VCE) is useful in patients with persistent obscure GI bleeding with negative gastroscopy and colonoscopy results. Enteroscopy also is used because it has cleansing and therapeutic abilities. Imaging techniques may be useful for diagnostic purposes, in cases of active overt GIA-related bleeding. Argon plasma coagulation (APC) is the reference standard treatment measure. Bipolar electrocautery probes seem to have similar efficacy. Endoclips and cryotherapy also may be used. As far as pharmacologic treatment is concerned, hormonal therapy has been tested, but studies are inconclusive. Somatostatin analogues such as octreotide may be useful in patients with chronic GIA-related bleeding when endoscopic treatment has failed. Anti-angiogenic drugs (thalidomide, lenalidomide) are being tested and seem promising. Percutaneous embolization is best suited for cases of active bleeding, if prior endoscopic treatment has failed. In summary, GIA is the most common vascular malformation of the digestive tract. Endoscopy is the cornerstone of diagnostic and therapeutic management. Some pharmacologic treatments have shown promising results.

Prise en charge des polypes de l’intestin grêle

Les polypes de l’intestin grêle sont le plus souvent asymptomatiques. Avant l’ère de l’endoscopie moderne, ils étaient découverts soit lors de l’exploration de symptômes non spécifiques, soit le plus souvent à la suite d’une complication (occlusion, hémorragie) [1]. Les polypes de l’intestin grêle peuvent être classés selon leurs caractéristiques histologiques et selon qu’ils surviennent de façon sporadique ou dans le cadre d’une polypose génétique : polypose adénomateuse familiale (PAF) ou syndrome de Peutz-Jeghers notamment [2]. Plusieurs techniques endoscopiques, dont la vidéocapsule endoscopique (VCE) et l’entéroscopie à double ballon (EDB) permettent maintenant l’exploration diagnostique du grêle, mais aussi la prise en charge thérapeutique. Ces techniques ont considérablement modifié la connaissance et la prise en charge des polypes de l’intestin grêle.

Lymphocytose intraépithéliale digestive

Les lymphocytes intraepitheliaux (LIE) intestinaux sont dans l’epithelium a l’interface avec le milieu environnemental et leur situation suggere un role dans la reponse immune innee et adaptative contre les pathogenes lors des infections ou des antigenes alimentaires en cas de rupture de tolerance. La perte d’homeostasie intestinale des LIE peut alors conduire a leur expansion clonale a l’origine des complications lymphomateuses intestinales comme au cours de la maladie cœliaque. Une expansion des LIE peut aussi s’observer dans d’autres enteropathies comme les enteropathies des patients avec hypogammaglobulinemie, enteropathies auto-immunes ou medicamenteuses. Cette revue dresse une breve description des LIE intestinaux et de leur implication en pathologie digestive.

Gestion des complications de l’endoscopie interventionnelle œsophagienne

RésuméLes progrès de l’endoscopie interventionnelle oesophagienne permettent de proposer de plus en plus fréquemment des techniques de traitement endoscopique pour des pathologies oesophagiennes, aussi bien dans le domaine des lésions superficielles néoplasiques ou prénéoplasiques que des troubles moteurs ou des sténoses malignes ou bénignes. L’hémorragie immédiate ou retardée et la perforation restent les complications les plus fréquemment observées au cours de ces procédures. Certaines techniques ont des complications plus spécifiques qui doivent être parfaitement connues avant la procédure. Les patients doivent être informés de façon claire de ces risques. Ces risques doivent être anticipés, et surtout l’endoscopiste doit connaître leurs moyens de prise en charge. Plusieurs de ces complications peuvent être actuellement maîtrisées par des moyens médicaux et endoscopiques. Il faut néanmoins aussi connaître les situations nécessitant un recours à la chirurgie.AbstractAdvances in interventional endoscopy involve more and more frequently the treatment of oesophageal diseases, in early oesophageal cancer, achalasia, or malignant or benign strictures. Bleeding and perforation are the most common complications observed during these proceprocedures. Some specific endoscopic techniques dedicated for complications management should be mastered before the procedure. Patients should be informed about potential complications. These risks must be anticipated. Many of these complications can be currently controlled by medical and endoscopic means. The use of surgical treatment should be recognized when necessary.

Management of the complications of interventional oesophagoscopy

L’endoscopie interventionnelle de l’œsophage est un vaste domaine regroupant le traitement de lesions preneoplasiques ou neoplasiques et de lesions benignes. Dans le premier cas, les techniques de resection endoscopique comme la mucosectomie et, plus recemment, la dissection sous-muqueuse (ESD) sont en plein essor et sont une alternative a un traitement chirurgical pouvant avoir une morbimortalite elevee, notamment chez des patients fragiles (patients âges, alcoolo-tabagiques et carcinome epidermoide de l’œsophage, etc.). Les complications sont essentiellement les hemorragies et les perforations dont la prise en charge reste endoscopique dans la majorite des cas, associee a un traitement medical. Cependant, le recours a un traitement chirurgical doit pouvoir etre possible si necessaire. La phototherapie dynamique (PDT) est un traitement des tumeurs superficielles de l’œsophage, et les complications sont identiques a la mucosectomie. Des mesures de prevention des reactions de photosensibilite doivent y etre associees. Les stenoses neoplasiques de l’œsophage peuvent etre traitees de maniere palliative par la pose d’une prothese et les stenoses benignes par dilatation instrumentale ou par la pose d’une prothese extirpable. Les principales complications sont les perforations et les migrations de prothese.

P.88 Devenir à long terme des patients avec lésions hémorragiques de l’intestin grêle après traitement endoscopique par entéroscopie à double ballon

Introduction L’enteroscopie double ballon permet le traitement endoscopique des lesions hemorragiques de l’intestin grele, detectees par la video-capsule endoscopique. Le taux de recidive hemorragique apres traitement endoscopique varie de 20 a 50 % selon les etudes, mais le devenir a long terme des patients traites reste mal connu. Patients et Methodes Etude retrospective de tous les patients ayant eu une enteroscopie double ballon de janvier 2004 a decembre 2007 dans un CHU referent. Le suivi des malades, en particulier le taux de recidive hemorragique, a ete evalue a 1 an par contact aupres des medecins referents ou des patients. Resultats 403 enteroscopies double ballon (322 hautes et 81 basses) ont ete realisees chez 335 patients consecutifs (H/ Fxa0=xa0191/144, âge moyen 58 ans (17-85)), pour diverses indications ; 90 % des patients avaient eu un examen prealable par video-capsule endoscopique. 74 % des indications concernaient un probleme d’hemorragie digestive : saignement digestif obscur dans 39 % (nxa0=xa0157) et anemie ferriprive dans 35 % (nxa0=xa0141). 44 % (nxa0=xa0178) des enteroscopies double ballon etaient associees a un traitement endoscopique chez 153 patients dont 135 a visee hemostatique. Parmi ces 135 patients, il existait des angiodysplasies dans 95 % (nxa0=xa0129), un ulcere de Dieulafoy dans 3,7 % (nxa0=xa05), des angiomes ( Blue rubber bleb nevus syndrome ) dans 2,3 % (nxa0=xa03) et des ulceres dans 2,3 % (nxa0=xa03) des cas. Les traitements endoscopiques pratiques etaient une coagulation au plasma argon dans 98,5 % (nxa0=xa0133) ou un autre traitement hemostatique dans 3,7 % (nxa0=xa05) des cas. Sur les 135 patients traites, 91 etaient suivis a 1 an, 3 etaient decedes avant 1 an et 41 perdus de vue. Le taux de recidive de l’hemorragie ou de l’anemie a un an etait de 30,7 % dont les 3/4 ont beneficie d’un nouveau geste endoscopique. La morbidite de l’enteroscopie double ballon therapeutique etait de 4,2 % (douleurs abdominales, saignements minimes necessitent la mise de clips et 1 cas de pancreatite aigue Balthazar D) et la mortalite de 0 %. Conclusion L’enteroscopie double ballon permet un traitement (le plus souvent par coagulation au plasma argon) durable des lesions hemorragiques de l’intestin grele chez environ 70 % des patients traites et doit etre proposee comme premiere option therapeutique du fait de sa relative efficacite et de sa faible morbidite.

CO.42 Un fort taux de lymphocytes intra-épithéliaux intestinaux anormaux est prédictif d’une diffusion extra-digestive au cours de la sprue cœliaque réfractaire

Introduction La sprue cœliaque refractaire (SR) comporte deux sous-types, definis en fonction du phenotype normal (SR I) ou anormal (SR II) des lymphocytes intra-epitheliaux intestinaux (LIE). La diffusion des LIE anormaux au cours de la SR II reste mal connue, en particulier au niveau des localisations extra-digestives. Buts Evaluer la diffusion digestive et extra-digestive des LIE anormaux chez les malades ayant une SR II. Patients et Methodes Les dossiers medicaux de 45 malades avec une SR II ont ete etudies retrospectivement. Une relecture histologique centralisee des biopsies digestives ou extra-digestives a ete realisee pour tous ces malades. Des etudes immunohistochimiques ont ete realisees sur des coupes en paraffine ou en congelation en utilisant des anticorps anti-CD3, CD8, CD4, CD103, βF1, et anti-TCR δ1. Les LIE ont ete isoles des biopsies intestinales ou extra-digestives et marques pour etude au cytometre de flux (Facs). Une etude par PCR Multiplex a ete realisee sur tous les prelevements congeles disponibles pour recherche d’un rearrangement clonal du recepteur T. Resultats L’etude immunohistochimique realisee sur les biopsies intestinales montrait qu’en moyenne 88 % des LIE etaient CD3 positifs et CD8 negatifs (mediane : 92,5 %) Le phenotype anormal etait confirme par l’analyse au Facs des LIE intestinaux isoles en montrant que 75 % des LIE (mediane : 80 %) etaient CD45+ et CD103+ mais depourvus de l’expression en surface du CD3 et du recepteur Tαβ ou γδ. Dans toutes les biopsies intestinales analysees, on retrouvait un rearrangement clonal de la chaine γ ou δ du recepteur T. Des LIE presentant le meme phenotype anormal etaient retrouves dans les biopsies gastriques chez 45 % des malades et dans les biopsies coliques chez 34 % des malades ainsi que dans des localisations extra-digestives chez 27 malades (60 %). Les localisations extra-digestives les plus frequentes etaient le sang (51 %), la moelle osseuse (42 %) et la peau (17 %). La diffusion des LIE anormaux etait confirmee par la detection du meme rearrangement clonal que celui observe au niveau de l’intestin grele. Les patients ayant des cellules anormales circulantes (CD103+, CD3s-, CD8s-) dans le sang veineux peripherique avaient, au diagnostic, un taux de LIE intestinaux anormaux significativement plus eleve au Facs que les malades sans cellule circulante anormale : 92 % vs 62,5 %, p = 0,006. Conclusion La sprue cœliaque refractaire de type II est caracterisee par une diffusion digestive et extra-digestive frequentes. Un tres fort taux intestinal de LIE anormaux (environ 90 %) au diagnostic doit faire rechercher des localisations extra-digestives.