Ciro Casanova Macario

Patología respiratoria y vuelos en avión

A lo largo de las últimas décadas, se ha experimentado un incremento progresivo del número de personas que utilizan aviones para sus desplazamientos. Según datos de la International Civil Aviation Organization, en 2000 volaron 1.647 millones de personas y, pese a los problemas derivados de los conflictos de seguridad y del síndrome respiratorio agudo grave (SARS), se prevé que el número de pasajeros experimente un incremento anual del 4,4% hasta el año 20151. En los aeropuertos gestionados por Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA), se realizaron más de dos millones de operaciones de tráfico aéreo durante 2005, lo que supone el embarque de 179 millones de pasajeros2. Estas cifras representan un incremento del 29% en el número de pasajeros desde 2000, con un incremento anual del 6%2. Por otra parte, los avances alcanzados en el control y tratamiento de muchos trastornos respiratorios crónicos han favorecido un cambio en el estilo de vida de los enfermos. De tal forma, que se plantea la realización de actividades de ocio o profesionales que hace años no eran asumibles. Aunque no son muy frecuentes, viajar en avión plantea algunos potenciales riesgos respiratorios3. Datos de 120 compañías aéreas integradas en la International Air Transport Association (IATA) muestran que entre 1977 y 1984 se produjeron 577 defunciones en vuelo, lo que supone 0,31 fallecimientos por millón de pasajeros o 25,1 muertes por millón de despegues4. Las complicaciones respiratorias supusieron la tercera causa de muerte reconocida (7%), después de las de origen cardíaco (65%) y neoplásico (9%)4. Además, resultaba llamativo que mientras en los fallecimientos de origen cardíaco sólo se conocía la existencia previa de enfermedad en el 22% de los casos, en las defunciones debidas a trastornos respiratorios se tenía conocimiento previo de la enfermedad en un 46% de los pacientes, por lo que se puede intuir la existencia de algún problema en la evaluación previa al vuelo o en el manejo de los pacientes durante éste4. Aun sin tratarse de episodios mortales, los síntomas respiratorios son causantes de buena parte de las emergencias que se producen a bordo de un avión. Cuando se analizaron todos los casos en los que se utilizó el botiquín médico de aviones comerciales de la IATA entre agosto de 1984 y julio de 1988, el dolor torácico y la disnea fueron, junto con la pérdida de consciencia, los tres motivos más habituales en 2.322 episodios totales5,6. De igual modo, se comprobó que el 62% de los viajeros que requirió asistencia médica tenía un trastorno médico conocido asociado al episodio acontecido a bordo del avión6, por lo que también se pone de manifiesto la trascendencia de una cuidadosa evaluación previa. En la misma línea, un servicio que ofrecía asistencia de expertos por radio durante emergencias en vuelo recibió 8.450 llamadas en 2001, de las que el 11% correspondía a problemas respiratorios7,8. En definitiva, los problemas respiratorios pueden llegar a suponer el 11% de las urgencias desarrolladas en vuelo. Frente a esta situación, se han generado diversas normativas o recomendaciones, elaboradas por sociedades científicas o por las propias compañías de aviación7,9-17. Sin embargo, existe poca información científica contrastada con un alto grado de evidencia en este campo, por lo que la mayoría de estas recomendaciones se asentaba únicamente en el consenso de expertos. De hecho, en los últimos años, se han publicado resultados contradictorios con las pautas recomendadas en las normativas previas. Por otra parte, existe un problema local, derivado de la diferente legislación al respecto y de la gran disparidad de criterios, recursos y actitud de las diferentes compañías aéreas. En este documento, se intentará definir unas pautas de evaluación para enfermos respiratorios crónicos que pretenden viajar en avión, adaptadas a las características de nuestro entorno y a las últimas evidencias disponibles. También se tratará de establecer recomendaciones específicas para las enfermedades respiratorias más habituales.

EPOC en la mujer

The prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is increasing worldwide, mainly due to the increase in women. In developed countries, COPD in women is mainly a result of exposure to tobacco smoke and in developing countries to inhalation of biomass combustion products. Underdiagnosis of COPD is more common in women since this disease has classically been associated with men. Moreover, COPD in women shows certain differential features, such as a greater expression of aspects related to perception (dyspnea and health-related quality of life), a high prevalence of malnutrition, anxiety and depression, and a distinct distribution of emphysema from that in men. Better phenotypical characterization of COPD in women would allow its impact on the health system to be more accurately evaluated and more individualized therapeutic strategies to be designed.The prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is increasing worldwide, mainly due to the increase in women. In developed countries, COPD in women is mainly a result of exposure to tobacco smoke and in developing countries to inhalation of biomass combustion products. Underdiagnosis of COPD is more common in women since this disease has classically been associated with men. Moreover, COPD in women shows certain differential features, such as a greater expression of aspects related to perception (dyspnea and health-related quality of life), a high prevalence of malnutrition, anxiety and depression, and a distinct distribution of emphysema from that in men. Better phenotypical characterization of COPD in women would allow its impact on the health system to be more accurately evaluated and more individualized therapeutic strategies to be designed.

EPOC: inflamación bronquial y sistémica

Resumen La enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) se considera una enfermedad inflamatoria de la via aerea, en la que puede coexistir una inflamacion sistemica de bajo grado. La etiologia es multifactorial, pero, fundamentalmente, condicionada por una respuesta inflamatoria amplificada y anomala al humo del tabaco. En esta respuesta estan involucradas la inmunidad innata y la adquirida. Esta ultima es de caracteristica linfocitaria tipo Th1 (CD8) y su presencia parece asociarse a la progresion a estadios avanzado de la enfermedad. En la actualidad, desconocemos si la inflamacion bronquial y sistemica estan relacionadas o si actuan como compartimentos independientes. La mayor parte de los datos que tenemos sobre la EPOC se obtienen de estudios transversales, por lo que no se puede establecer una relacion de causalidad entre los posibles mediadores inflamatorios y los factores geneticos involucrados en la afectacion pulmonar y extrapulmonar de esta enfermedad. Necesitamos nuevos estudios que nos permitan categorizar la respuesta inflamatoria con los diferentes fenotipos de la EPOC.Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is considered to be an inflammatory disease of the airways, in which there can be low-grade systemic inflammation. The etiology of this disease is multifactorial but is mainly due to an anomalous and amplified inflammatory response to tobacco smoke. This inflammatory response involves innate and acquired immunity. The latter is characterized by a Th1-type (CD8) response and its presence seems to be associated with progression to advanced stages of the disease. Currently, it is unknown whether bronchial and systemic inflammation are related or whether they act as independent compartments. Most of the available data on COPD are drawn from cross-sectional studies and consequently a causal relation between the possible inflammatory mediators and the genetic factors involved in pulmonary and extrapulmonary involvement in this disease cannot be established. Further studies are required that would allow the inflammatory response to be correlated with the distinct COPD phenotypes.

Aspectos sistémicos y factores pronósticos

La enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) ha sufrido importantes cambios conceptuales en los ultimos anos. A esto ha contribuido su reconocimiento como enfermedad inflamatoria, multicompartimental dentro del territorio pulmonar y con clara extension fuera de este. Ademas, se ha observado que esta afectacion presenta una gran heterogeneidad (diversidad fenotipica) e impacta de forma relevante en la evolucion natural de la enfermedad, sobre todo en formas avanzadas. La importancia de la afectacion sistemica incrementa con gran rapidez, incorporando aspectos que antes considerabamos dentro de la comorbilidad que acompanaba a la enfermedad. Multiples citocinas y mediadores inflamatorios han sido implicados en las vias de union entre el pulmon y la afectacion extrapulmonar, pero permanecen en el campo de la investigacion y la especulacion. Posiblemente, estas interacciones sean multifactoriales, complejas y condicionadas geneticamente. Esta afectacion, mas alla de la propia obstruccion de la via aerea, se ha basado en evidencias cientificas solidas y, a su vez, ha generado nuevos estudios que han demostrado que otros factores afectan a la supervivencia de los pacientes con EPOC, independientemente de la afeccion pulmonar expresada a traves del volumen espiratorio maximo en el primer segundo (FEV 1 ) y la presion arterial de oxigeno (PaO 2 .). En los proximos anos, estos parametros deberan ser incluidos, de forma racional y adecuada, en las guias y consensos para su implementacion en la practica clinica habitual.

EPOC y malnutrición

Resumen La perdida de peso y la desnutricion relacionadas, fundamentalmente, con la perdida de la masa magra pueden aparecer en estadios avanzados de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) y constituyen un exponente claro de su heterogeneidad fenotipica. Su presencia esta asociada a un peor pronostico, independientemente del volumen espiratorio forzado durante el primer segundo. Los umbrales de riesgo mas aceptados son 21 para el indice de masa corporal (IMC), y para el IM libre de grasa (IMLG) 17 y 14 para varones y mujeres, respectivamente. La coexistencia de ambos define la situacion de mayor gravedad nutricional (caquexia). No obstante, una disminucion del IMLG es un factor de riesgo independiente, aunque no superior a un BMI bajo. Por ello, aunque la obtencion del IMLG por impedancia bioelectrica es fiable y relativamente facil de obtener, nosotros recomendamos la realizacion de esta prueba solo en los casos de EPOC con peso bajo (IMC En la actualidad, carecemos de estudios longitudinales que nos aporten datos sobre el comportamiento del IMC dentro de la evolucion natural de la enfermedad. Ademas, no hay evidencias cientificas solidas que nos confirmen cuales son los principales mecanismos de la desnutricion en la EPOC. Esto explica la dificultad del manejo terapeutico de estos pacientes, el cual no ha mostrado avances en las ultimas decadas. No obstante, con la evidencia actual, en los pacientes con caquexia, parece razonable iniciar un tratamiento nutricional individualizado en combinacion con programas de rehabilitacion pulmonar (ejercicio). Son necesarios nuevos estudios que permitan avanzar en el conocimiento de la fisiopatologia, y sobre el papel que pueden desempenar otras opciones terapeuticas (hormonas, antiinflamatorios) en la desnutricion de los pacientes con EPOC.

Air Travel and Respiratory Disease

In recent years there has been a progressive rise in the number of people who travel by air. According to data from the International Civil Aviation Organization, 1647 million people traveled by air in 2000 and, despite problems related to security restrictions and severe acute respiratory syndrome (SARS), it is anticipated that the number of passengers will increase annually by 4.4% until 2015. 1 More than 2 million air traffic operations were handled during 2005 in airports managed by the Spanish aviation authority (Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea, AENA), representing travel by 179 million passengers. 2 Those figures correspond to a 29% increase in the number of passengers since 2000, with an annual increase of 6%. 2 In addition, advances in the monitoring and treatment of many chronic respiratory diseases have allowed changes in the lifestyle of patients. Thus, patients are now able to consider leisure and professional activities that were not possible some years ago. Although adverse respiratory events as a result of air travel are not common, this form of transport does present potential risks. 3 Data from 120 airline companies forming part of the International Air Transport Association (IATA) show that between 1977 and 1984 there were 577 deaths in flight, corresponding to 0.31 deaths per million passengers or 25.1 deaths per million takeoffs. 4 Respiratory complications represented the third highest known cause of death (7%) after cardiac causes (65%) and deaths due to cancer (9%). 4 In addition, it was noteworthy that while there was prior knowledge of the presence of heart disease in only 22% of deaths due to cardiac events, there was prior knowledge in 46% of those due to respiratory disease, suggesting that there are problems in the assessment of patients prior to the flight or in their in-flight care. 4 Aside from fatal events, respiratory symptoms are responsible for a good proportion of the emergencies that occur on board aircraft. Analysis of all 2322 cases in which the first-aid kit was used on commercial aircraft belonging to the IATA between August 1984 and July 1988 showed that chest pain and dyspnea were 2 of the 3 most common causes, along with loss of consciousness. 5,6 Likewise, 62% of passengers who required medical assistance had a known medical condition associated with the episode that occurred on board the aircraft, 6 further indicating the importance of careful assessment prior to flight. Along similar lines, …

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: ¿qué hay más allá del índice BODE?

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a multidimensional disease with wide phenotypic heterogeneity that is not adequately reflected by forced expiratory volume in 1 second (FEV(1)). Assessment of patients with COPD requires analysis of multiple variables that encompass respiratory and extrapulmonary involvement. These variables should be viable in clinical practice, should not provide duplicate information, and should have an effect on the course of the disease. The BODE index (FEV(1), dyspnea, body mass index and the 6-minute walk test) is the most obvious example of this conceptual approach and its acceptance among the scientific community has grown in the last few years. Nevertheless, other aspects of the disease not included in the BODE index, such as pulmonary hyperinsufflation, exacerbations and comorbidities, have been shown to be important in COPD. Moreover, the development of new technologies could allow imaging techniques and biomarkers to be incorporated, which would in turn improve characterization of the disease and allow more specific and individually-tailored patient management. Nevertheless, the role of all these factors in the evaluation of a highly prevalent disease such as COPD remains to be defined.