Claudio Vera P-G

Effectiveness of antenatal corticosteroids in reducing respiratory disorders in late preterm infants: randomised clinical trial

Objetivos: Determinar la efectividad de los corticosteroides en reducir los trastornos respiratorios en recién nacidos entre las 34-36 semanas de gestación. Diseño: Investigación clínica aleatorizada triple ciego. Escenario: Hospital terciario docente del noreste de Brasil. Participantes: Mujeres entre las 34-36 semanas de embarazo, en riesgo inminente de parto prematuro. Intervenciones: Betametasona 12 mg o placebo intramuscular por dos días consecutivos. Principales medidas de resultado: El resultado primario fue la incidencia de trastornos respiratorios (síndrome de distrés respiratorio y taquipnea transitoria del recién nacido). Los resultados secundarios incluyen la necesidad de apoyo ventilatorio, morbilidad neonatal y duración de la estadía en el hospital. Resultados: 320 mujeres fueron aleatorizadas, 163 de las cuales fueron asignadas al grupo tratamiento y 157 a los controles. El análisis final incluye 143 y 130 infantes, respectivamente. La tasa de síndrome de distrés respiratorio fue baja (dos [1,4%] en el grupo corticosteroide; uno [0,8%] en el grupo placebo; p=0,54), mientras la tasa de taquipnea transitoria fue alta en ambos grupos (34 [24%] vs 29 [22%]; p=0,77). No hubo reducción en el riesgo de morbilidad respiratoria con uso corticosteroides, incluso después de ajuste por subgrupos de edad gestacional (34-34+6 semanas, 35-35+6 semanas y ≥36 semanas). El riesgo ajustado de morbilidad respiratoria fue 1,12 (IC 95% 0,74-1,70). La necesidad de apoyo ventilatorio fue cercana a 20% en ambos grupos. No hubo diferencia en morbilidad neonatal (88 [62%] vs 93 [72%]; p=0,08) o en duración de la estadía en el hospital entre los dos grupos (5,12 vs 5,22 días; p=0,87). La fototerapia debido a ictericia fue requerida con menor frecuencia en los bebés cuyas madres recibieron corticosteroides (RR 0,63; IC 95% 0,440,91). Conclusiones: El tratamiento antenatal con corticosteroides a las 34-36 semanas de embarazo, no reduce la incidencia de trastornos respiratorios en los recién nacidos. Registro del Estudio: Clinical Trials NCT00675246

GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE ESTUDIOS QUE EVALÚN EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

SUMMARY The critical analysis of articles on diagnostic test allows to recognize their clinical utility analyzing their validity, results and applicability. This document present the methodology to obtain the objective.

Subdiagnóstico de restricción de crecimiento fetal mediante la aplicación de las curvas de crecimiento intrauterino del Ministerio de Salud

BACKGROUND Fetal growth restriction (FGR) is associated with increased risk of perinatal morbidity or death. Nationwide implementation of new fetal growth charts, requires a lower fetal weight for the diagnosis of FGR, compared to previous ones. This may lead to an under diagnosis of FGR in a large proportion of neonates. AIM To compare the morbidity, mortality and anthropometry of neonates with FGR, diagnosed by MINSAL and Juez curves, with normal weight newborns in the same period (2000-2004). MATERIAL AND METHODS Revision of medical records of all births occurring in a maternity hospital between 2000 and 2004. The number of neonatal deaths, and the presence of hyperbilirubinemia, polyglobulia, hypoglycemia and hypothermia, were compared among children classified to be below percentile 10 of fetal growth according to both growth charts. RESULTS FGR was diagnosed in 4,4% (502/11.289) and 9% (1.029/11.289) of newborns by MINSAL and Juez curves respectively. Compared to normal weight controls, the 527 newborns without FGR according to MINSAL curves, but below percentile 10 of Juez curves, had an odds ratio (OR) for polyglobulina of 8.14 (95% confidence intervals (CI): 1.01-65.34), an OR for neonatal hypoglycemia of 5.10 (95% CI: 1.11-23.39) and an OR for a ponderal index below 10th percentile of 10.98 (95% CI: 6.84-17.64). CONCLUSIONS Newborns without a diagnosis of FGR by MINSAL curves but below 10th percentile by Juez curves, have neonatal outcomes suggesting a true FGR. Juez curves should be maintained as a standard for the evaluation of fetal growth in our population.

Amnioinfusión en embarazos de pre término extremo con rotura prematura de membranas - resultados durante el embarazo, maternos y neonatales (AMIPROM study): Estudio piloto clínico, controlado randomizado

RESUMEN (1) Antecedentes: La sobrevida fetal esta severamente comprometida cuando las membranas se rompen entre las 16 y 24 semanas de embarazo. Un vo-lumen reducido de liquido amniotico se relaciona con pobre desarrollo pulmonar mientras que un volumen apropiado de liquido amniotico lleva a mejor resultado perinatal. Restaurar el volumen de liquido amniotico mediante amnioinfusion guiada por ultrasonido puede ser de beneficio en mejorar el resultado perinatal y de largo plazo en ninos de embarazos con esta condicion. Objetivo: Evaluar los resultados a corto y largo plazo de las pacientes con rotura prematura de membranas muy precoz aleatorizados a amnioinfusion seriada o manejo ex-pectante; recolectar datos para desarrollar un estu-dio clinico mas grande y definitivo. Diseno: Estudio prospectivo, no ciego, aleatorizado y controlado, con randomizacion estratificada para los embara-zos con rotura prematura de membranas entre las 16+0 y 19+6 semanas de gestacion y 20+0 y 23+6 semanas de gestacion, para reducir al minimo el riesgo de desequilibrio en la distribucion de las eda-des gestacionales entre ambos grupos. Se utilizo el analisis por intencion de tratar. Escenario: Se realizo en las unidades de Medicina Materno Fetal de cuatro hospitales en el Reino Unido (Liverpool Women’s NHS Trust, St. Mary’s Hospital Manches-ter, Birmingham Women’s NHS Foundation Trust, Wirral University Hospitals Trust). Participantes: Mujeres embarazadas con rotura prematura pre-termino de membranas confirmada entre las 16+0 y 24+6 semanas de gestacion. Se excluyeron las mujeres con embarazo multiple, anomalias fetales o indicacion de interrupcion inmediata del embara-zo.

¿Existe un aumento de los nacimientos en Chile en el período 2000-2009?: Análisis de los principales indicadores materno-infantiles de la década

Objetivo. Describir la tendencia en los nacimientos y los principales indicadores materno-infantiles en Chile desde el ano 2000 al 2009. Metodo. Se realiza un analisis descriptivo de la informacion obtenida desde el Ministerio de Salud de Chile para el periodo estudiado. Resultados. Durante el periodo estudiado nacen aproximadamente 2.400.000 personas, se observa un significativo aumento en su numero a partir del ano 2004 al 2009 (+9,7%). Las tasas de mortalidad neonatal precoz, tardia, post neonatal e infantil fueron de 3,86; 1,18; 2,54 y 7,58 por 1000 nacidos vivos durante el ano 2009, presentado un porcentaje de disminucion de un 13,5; 8,4; 16,2; 13,7% respectivamente en comparacion al ano 2000. La mortalidad materna disminuyo en un 13,2% desde 19,7 a 17,1 por cien mil nacimientos en el mismo periodo. La prematurez (<37s) incrementa significativamente en un 20,82% (de 5,96 a 7,2%). El mayor cambio se observa entre las 32-33 y 34-36 semanas (aumento de un 18% y 32%, respectivamente). El porcentaje de nacimientos multiples (dos) aumento significativamente en un 11%, desde 1,66 a 1,84 por cien nacimientos. Conclusion. Durante el periodo estudiado se observa un aumento significativo de los nacimientos totales, del porcentaje de primigestas y de madres sobre 40 anos. Se presenta un aumento de la prematurez, del bajo peso al nacer y del porcentaje de embarazos multiples. Los cambios observados se asocian aun a una mejoria de los indicadores neonatales.

Segunda opinión obligatoria para reducir cesáreas innecesarias en Latino América: un estudio controlado randomizado en racimo

RESUMENAntecedentes: Latinoamerica tiene una altatasa de operacion cesarea. Probamos la hipotesisde que una politica hospitalaria de segunda opi-nion obligatoria, basada en la mejor evidenciacientifica existente, reduce la tasa de operacioncesarea en un 25%, sin incrementar la morbilidady mortalidad materna y perinatal. Metodos: 36 hos-pitales en Argentina (18), Brasil (ocho), Cuba (cua-tro), Guatemala (dos) y Mexico (cuatro), fueronasignados al azar a intervencion o control en undiseno pareado. Todos los medicos en los hospita-les de intervencion que decidian una cesarea node emergencia, debian seguir una politica de se-gunda opinion obligatoria. El resultado primariofue la tasa global de cesarea en los hospitalesdespues de un periodo de implementacion de 6meses. Tambien medimos la satisfaccion de lasmujeres con la atencion durante el trabajo de par-to y parto y la aceptacion de los medicos de lapolitica de segunda opinion. Hallazgos: un total de34 hospitales, atendiendo 149.276 partos fueronrandomizados y completaron el protocolo. La poli-tica de segunda opinion obligatoria se asocio conuna reduccion pequena pero significativa en latasa de cesareas (tasa de reduccion relativa 7,3%;(IC 95% 0,2-14,5), principalmente cesareas intra-parto (12,6%; IC 95% 0,6-24,7). Otros resultadosmaternos y neonatales y la percepcion de lasmujeres y la satisfaccion con el proceso fueronigualmente distribuidos en ambos grupos. Inter-pretacion: en hospitales que apliquen esta politicade segunda opinion, 22 cesareas intraparto pue-den ser evitadas por cada 1000 partos, sin afectarla morbilidad materna o perinatal, y sin afectar lasatisfaccion de las madres con el proceso.ANALISIS DE LA INVESTIGACIONA. Relevancia clinica de la investigacionUna segunda opinion obligatoria, al momentode indicar una operacion cesarea no de emergen-cia ?permite reducir la tasa de cesareas?Escenario clinico: La tasa de cesareas ha au-mentado en los ultimos anos practicamente entodo el mundo, especialmente en Latinoamerica.Se requiere de medidas efectivas, seguras y debajo costo, para poder reducir la tasa de cesareas.B. El estudio (1)Diseno: Ensayo clinico controlado aleatorizadoen racimo pareado por centro hospitalario.Condicion: Hospitales con tasas de cesareamayor o igual a 15% y mas de 1000 partos anua-les, capaces de implementar guias de practicaclinica, que atienden a poblacion latinoamericanade embarazadas. No se excluyen pacientes.Intervencion: Los centros hospitalarios fueronasignados al azar en pares a intervencion o con-trol. En los centros asignados a intervencion, cuan-do se indico una operacion cesarea, que no co-rrespondiera a una emergencia, se solicito unasegunda opinion, basada en la mejor evidencia

Obesidad materna y riesgo de parto prematuro

Importancia: El parto prematuro es la principal causa de mortalidad, morbilidad y discapacidad a largo plazo en el periodo infantil, y estos riesgos aumentan a medida que disminuye la edad gestacional. La obesidad aumenta el riesgo de parto prematuro, pero la asociacion entre el sobrepeso y la obesidad y subtipos de parto prematuro no son claras. Objetivo: Estudiar la asociacion entre el indice de masa corporal (IMC) al comienzo del embarazo temprano y el riesgo de parto prematuro por edad gestacional y por precursores de parto prematuro. Metodo: Estudio de cohorte de base poblacional de mujeres que tuvieron partos unicos con hijos vivos en Suecia entre 1992 y 2010. Las caracteristicas maternas y del embarazo se obtuvieron del Registro Medico Nacional de Nacimientos de Suecia. Principales resultados y medidas: Riesgo de parto prematuro (extremadamente prematuro, 22-27 semanas; muy prematuro, 28-31 semanas, y moderadamente prematuro, 32-36 semanas). Estos resultados fueron adicionalmente caracterizados como parto prematuro espontaneo (relacionado con contracciones pretermino o rotura prematura pretermino de membranas) y parto prematuro por indicacion medica (parto por cesarea antes del inicio del trabajo de parto o trabajo de parto inducido). Las estimaciones de riesgo se ajustaron por edad materna, paridad, tabaquismo, educacion, estatura, pais de nacimiento de la madre y ano del parto. Resultados: De los 1.599.551 partos con informacion sobre el IMC al inicio del embarazo, 3.082 eran extremadamente prematuros, 6.893 eran muy prematuros y 67.059 eran moderadamente prematuros. Los riesgos de parto extremadamente, muy y moderadamente prematuro aumentaron con el IMC, y el riesgo de parto prematuro relacionado con sobrepeso y obesidad fue mayor para parto extremadamente prematuro. Entre las mujeres con peso normal (IMC de 18,5 -<25), la tasa de parto extremadamente prematuro fue del 0,17%. En comparacion con las mujeres de peso normal, las tasas (%) y Odds Ratio ajustado (OR [IC95%]) de parto extremadamente prematuro fueron los siguiente: IMC de 25 a menos de 30 (0,21%, OR 1,26; IC95% 1,15-1,37), IMC de 30 a menos de 35 (0,27%, OR 1,58; IC95% 1,39-1,79), IMC de 35 a menos de 40 (0,35%, OR 2,01; IC95 % 1,66-2,45), e IMC de 40 o mas (0,52%, OR 2,99; IC95% 2,28-3,92). El riesgo de parto espontaneo extremadamente prematuro aumento con el IMC entre las mujeres obesas (IMC ≥30). Los riesgos de los partos prematuros medicamente indicados aumentaron con el IMC entre las mujeres con sobrepeso y obesidad. Conclusiones: En Suecia, el sobrepeso y la obesidad materna durante el embarazo se asocian con un mayor riesgo de parto prematuro, especialmente partos extremadamente prematuros. Estas asociaciones deben ser evaluadas en otras poblaciones.

Experiencia clínica con una prueba de diagnóstico antenatal no invasivo con ADN fetal libre para trisomías 21, 18, y 13, en población general

Objetivo: Evaluar la prueba antenatal no invasiva (NIPT) de ADN fetal libre de celulas como metodo de cribado para las trisomias 21, 18, y 13 en practica clinica obstetrica. Metodo: Estudio observacional de mujeres embarazadas que se sometieron a pruebas de cribado antenatal para trisomia fetal desde el 30 de julio de 2012 al 1 de diciembre de 2012. NIPT se ofrecio a todas las pacientes, ademas del cribado combinado de primer trimestre (FTS). Resultados: La cohorte incluyo a 289 mujeres con una edad media de 32,3 anos (rango: 17,8-42,0 anos), que se sometieron a la prueba a las 13,0 semanas de edad gestacional (rango: 10,1-20,7 semanas). Se proporcionaron resultados NIPT en el 98,6% de los pacientes, en un tiempo promedio de 9,3 dias calendario. Con NIPT, todos los pacientes tenian un riesgo menor que 1:10.000 para la trisomia 21, 18, o 13. Con FTS, el 4,5% de los pacientes tuvieron resultados sugerentes de elevado riesgo de trisomia 21. En un paciente con elevado riesgo de trisomia 21 segun FTS, se efectuo amniocentesis que revelo un feto euploide. Conclusiones: NIPT tiene el potencial de ser un metodo de cribado altamente eficaz como una prueba estandar para la evaluacion de riesgo fetal de trisomias 21, 18, y 13 en poblacion general de embarazadas.

Es la evaluación ultrasonográfica del peso fetal influida por la fórmula seleccionada

RESUMEN (1) Objetivo: Existen varias formulas publicadas para la estimacion de peso fetal (EPF), e informacion li-mitada de su rendimiento comparativo. El objetivo del estudio fue evaluar y comparar el rendimiento de las diferentes formulas de EPF en predecir el peso al nacer (PN) en una poblacion urbana. Me-todos: Pacientes con determinacion de EPF dentro de los 7 dias previos al parto fueron consideradas elegibles para este estudio. Catorce formulas pu-blicadas, derivadas de poblacion comparable a la nuestra, fueron usadas para recalcular la EPF usando las mismas medidas iniciales. El rendi-miento de la EPF obtenidas desde las diferentes formulas fue comparado usando metodos de error porcentual de sesgo y precision, y el metodo de limites de Bland-Altman para evaluar concordan-cia. Se calculo la sensibilidad y especificidad para predecir pequenos para la edad gestacional (PEG). Resultados: 81 fetos fueron incluidos en el estudio. La formula C de Hadlock et al [log10 PN = 1,335 - 0,0034(circunferencia abdominal)(longitud del femur)0,0316(diametro biparietal) + 0,0457 (circun-ferencia abdominal) + 0,1623 (longitud del femur); Am J Obstet Gynecol 1985,151:333-7] tuvo el mejor rendimiento de acuerdo al metodo de sesgo y pre-cision. El limite de concordancia de Bland-Altman confirmo estos resultados. Entre todas las formulas, la sensibilidad para detectar PEG varia entre 72% a 100%, y la especificidad entre 41% a 88%. Hadlock C tiene la compensacion optima para la deteccion de PEG.

Dos regímenes de dosis de nifedipino para el manejo del trabajo de parto prematuro: un estudio randomizado controlado

RESUMEN (1) Comparamos dos regimenes de dosis del tocolitico oral nifedipino. Mujeres con embarazo unico admi-tidas en trabajo de parto prematuro (24 a 34 sema-nas) fueron randomizadas a dosis alta (DA) de nife-dipino (n=49; 20 mg dosis de carga repetidos en 30 minutos, dosis diaria de 120 a 160 mg de nifedipino de liberacion lenta por 48 horas, seguido de 80 a 120 mg diarios hasta las 36 semanas) o dosis baja (DB) de nifedipino (n=53; 10 mg hasta 4 dosis cada 15 minutos, diariamente 60 a 80 mg de nifedipino de liberacion prolongada por 48 horas, seguido de 60 mg diarios hasta las 36 semanas). Quiescencia uterina a las 48 horas (resultado primario), parto a las 48 horas, 34 y 37 semanas, y trabajo de par-to prematuro recurrente fueron similares. La edad gestacional al parto fue mayor en DA (36,0 ± 2,8 versus 34,7 ± 3,7 semanas, p=0,049). Tratamiento de rescate fue requerido mas veces en DB (24,5 versus 50,9%, OR=0,3; 95% IC 0,1-0,7). Efectos adversos maternos, peso de nacimiento, admision a unidad de cuidados intensivos neonatales y mor-bilidad neonatal compuesta fueron similares. Sin embargo, necesidad de ventilacion mecanica y es-tadia en neonatologia fue mas corta en DA. DA de nifedipino no parece tener ventadas sobre DB en al-canzar quiescencia uterina a las 48 horas. Estudios adicionales deberan encontrar la dosis y formula-cion optima de nifedipino como tocolitico.