Dominique Monnin

Administration of ketamine during induction and maintenance of anaesthesia in postoperative pain prevention

INTRODUCTION Carcinologic breast surgery is responsible of intermediary postoperative pain and needs 30% additional morphine. Now, morphine administration generates adverse effects. Publications about morphine saving effect of ketalar as antagonist of R-NMDA, administrated in perioperative increase are discussed. OBJECTIVE To evaluate the morphine saving effect of ketalar in carcinologic breast surgery. PATIENTS AND METHOD This phase III randomized and double-blind study includes 208 patients during 14 months. Surgery consisted in mastectomy with or without axillary lymph node dissection or lumpectomy with axillary lymph node dissection. Group K received ketalar at induction until the end of surgery. Group P (placebo) received physiologic serum in the same condition. During the postoperative first 48h, morphines consumption and EN are measured. RESULTS No significant difference between two groups was observed. The EN evaluation and morphine consumption remained the same in the two groups. Our results did not find any benefit with use of ketamine between axillary lymph node dissection and no axillary lymph node dissection group. CONCLUSION Ketalar adjunction in our analgesic protocol did not induce significant morphine saving in carcinologic breast surgery.

T726 ZICONOTIDE ADVERSE EVENTS IN PATIENTS WITH CANCER PAIN: A MULTICENTER OBSERVATIONAL STUDY OF A SLOW TITRATION, MULTIDRUG PROTOCOL

BACKGROUND Ziconotide is a new analgesic agent administered intrathecally. It is challenging to use and can induce several and sometimes serious adverse events. A low initial dosage followed by slow titration may reduce serious adverse events. OBJECTIVE To determine whether a low starting dosage of ziconotide, followed by slow titration, decreases the incidence of major adverse events associated with ziconotide when used for intractable cancer pain. STUDY DESIGN Observational cohort study. SETTING Three French cancer centers. METHODS Patients with incurable cancer causing chronic pain rated above 6/10 on a numerical scale while receiving high-dose opioid therapy (more than 200 mg/d of oral morphine equivalent) and/or exhibiting severe opioid-related adverse events received intrathecal infusions of ziconotide combined with morphine, ropivacaine, and clonidine. RESULTS Seventy-seven patients were included. Adverse events were recorded in 57% of them; moderate adverse events occurred in 51%. Adverse events required treatment discontinuation in 7 (9%) including 5 (6%) for whom a causal role for ziconotide was highly likely; among them 4 (5%) were serious. All patients experienced a significant and lasting decrease in pain intensity (by 48%) in response to intrathecal analgesic therapy that included ziconotide. LIMITATIONS Limitations include the nonrandomized, observational nature of the study. Determining the relative contributions of each drug to adverse events was difficult, and some of the adverse events manifested as clinical symptoms of a subjective nature. CONCLUSIONS The rates of minor and moderate adverse events were consistent with previous reports. However, the rate of serious adverse events was substantially lower. Our study confirms the efficacy of intrathecal analgesia with ziconotide for relieving refractory cancer pain. These results indicate that multimodal intrathecal analgesia in patients with cancer pain should include ziconotide from the outset in order to provide time for subsequent slow titration.

TO05 Facteurs cliniques et psychologiques prédictifs du syndrome douloureux post-mastectomie

Introduction Un syndrome douloureux post-mastectomie (SDPM) peut apparaitre apres chirurgie mammaire pour cancer. Les hypotheses cliniques physiopathologiques du SDPM sont multiples (Bull cancer 2007;94:275-85) mais des facteurs psychologiques peuvent egalement intervenir. Le but de cette etude est de mieux preciser les facteurs cliniques et psychologiques predictifs du SDPM. Materiel et methode Une etude prospective, multicentrique (Projet INCa, CPP local et consentement eclaire) a ete menee chez 154 patientes devant beneficier, d’une tumorectomie ou mastectomie, avec curage axillaire. A chaque temps de l’etude (J-1, H + 2, J1, J6, et 6 mois), l’evaluation etait d’une part clinique avec description des douleurs, et d’autre part psychologique avec recherche de variables psychologiques (nevrosisme, repression des emotions negatives, alexithymie, dramatisation, evitement, sollicitude percue, detresse emotionnelle). A 6 mois, le diagnostic de SDPM etait pose selon les criteres de Watson (Pain 1989;38:177-87). Resultats Un SDPM etait retrouve chez 29 % des patientes. Les facteurs de risques de SDPM etaient : une douleur pre-operatoire (p = 0,006), une titration de morphine post-operatoire (p = 0,001), le souvenir d’une douleur post-operatoire (P = 0,001), en pre-operatoire l’anxiete dispositionnelle (p = 0,01) et un faible controle de la tristesse (p = 0,001), en post-operatoire une dramatisation elevee (p = 0,01) et des troubles anxio-depressifs (p = 0,001). Conclusion L’interaction de certains facteurs psychologiques et cliniques peut expliquer l’apparition du SDPM apres chirurgie pour cancer du sein. La recherche de ces facteurs et une prise en charge globale interdisciplinaire des l’annonce de la maladie des patientes a risques, pourraient prevenir la chronicisation des douleurs tout en reduisant les troubles anxieux et depressifs consecutifs.

TO31 Revue de la littérature pour un guide de bonne pratique evidence based sur les syndrômes douloureux post mastectomie (SDPM)

Introduction Un groupe multidisciplinaire de Centre de Lutte Contre le Cancer a revu les donnees scientifiques disponibles sur le Syndrome Douloureux Post-Mastectomie (SDPM), neuropathies sequellaires invalidantes de la chirurgie du sein. Ce groupe a propose des recommandations sur la prise en charge de cette pathologie, basees sur des preuves scientifiques ou sur un accord d’experts. Methode L’analyse critique des articles s’est faite sur des criteres evidence based identiques a ceux des Standards Options et Recommandations. Ces articles pouvaient etre des meta-analyses, des essais randomises ou d’etudes non randomisees. Lorsque les preuves font defaut, le jugement est fonde sur l’empirisme. Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualite des etudes disponibles ainsi que la coherence des resultats. Resultat Sur une centaine de publications repondant aux criteres soixante et onze ont ete retenus. La plupart concernent les douleurs neuropathiques, dont fait parti le SDPM. Les donnees de la litterature specifiques sur le SDPM sont peu nombreuses et la plupart de ces recommandations sont en niveau de preuve B ou en accords d’experts. Quelques recommandations sont en niveau de preuve A. Aucun arbre de decision sur les SDPM n’a pu etre trouve. Nous proposons un arbre decisionnel base sur les recommandations formulees. Conclusion Des arbres decisionnels de diagnostics, de traitement et de suivi des SDPM sont proposes, bases sur les recommandations existantes, sur les niveaux de preuves recueillis dans la litterature et sur l’experience des differentes equipes specialisees. Ces arbres decisionnels doivent etre valides et mis a jour au fur et a mesure de la publication de nouvelles recommandations validees. Une mise a jour avec processus de validation est donc prevue.