Dorothee H. Bremerich

Impact of Overweight and Pneumoperitoneum on Hemodynamics and Oxygenation during Prolonged Laparoscopic Surgery

BackgroundAnesthesia adversely affects respiratory function and hemodynamics in obese patients. Although many studies have been performed in morbidly obese patients, data are limited concerning overweight patients [BMI 25–29.9 kg m−2]. The aim of this study was to evaluate the effects of prolonged pneumoperitoneum in Trendelenburg position on hemodynamics and gas exchange in normal and overweight patients.MethodsWe studied 15 overweight and 15 non-obese [BMI 18.5–24.9 kg m−2] patients who underwent totally endoscopic robot-assisted radical prostatectomy under general anesthesia with an inspired oxygen fraction of 0.5. A standardized anesthetic regimen was used, and patients were examined at standard times: after induction of anesthesia and Trendelenburg posture, every 30 minutes after establishing pneumoperitoneum, and after the release of the pneumoperitoneum with the patient still in Trendelenburg position.ResultsAfter induction of anesthesia and Trendelenburg positioning arterial oxygen pressure [PaO2] and alveolar-arterial difference in oxygen tension [AaDO2] differed significantly between both groups with lower PaO2 [235 ± 27 versus 164 ± 51 mmHg] and higher AaDO2 [149 ± 48 versus 76 ± 28 mmHg] values in overweight patients. During pneumoperitoneum, PaO2 transient increased above baseline values in overweight patients, whereas AaDO2 decreased. Hemodynamic parameters [HR, MAP, and CVP] did not differ significantly between groups.ConclusionsArterial oxygenation and AaDO2 are significantly impaired in overweight patients under general anesthesia in Trendelenburg posture. In overweight patients pneumoperitoneum transient reduced the impairment of arterial oxygenation and lead to a decrease in AaDO2. Hemodynamic parameters were not affected by body weight.

Postoperative Schmerztherapie im Kindesalter : Ergebnisse einer repräsentativen Umfrage in Deutschland

ZusammenfassungDie letzte anästhesiologische Repräsentativerhebung zur postoperativen Schmerztherapie in Deutschland stammt aus dem Jahre 1987, differenzierte Daten zur postoperativen Schmerztherapie im Kindesalter fehlen bisher. Ziel unserer Umfrage war es, den Status quo der postoperativen Schmerztherapie im Kindesalter in deutschen anästhesiologischen Kliniken im Jahre 2000 zu erfassen. An anästhesiologische Abteilungen und interdisziplinäre Intensivstationen (n=1.500) deutscher Krankenhäuser wurde ein detaillierter Fragebogen zur aktuellen Praxis der postoperativen Schmerztherapie im Kindesalter versendet. Die Rücklaufquote betrug 42,6%. Rektal appliziertes Paracetamol ist das Standardmedikament in der postoperativen Schmerztherapie im Kindesalter, Opioide werden im Vergleich zu früheren Untersuchungen vermehrt eingesetzt. Nichtsteroidale Antiphlogistika und Spasmolytika spielen ebenso wie Regionalanästhesietechniken in der postoperativen Schmerztherapie im Kindesalter eine untergeordnete Rolle. Im europäischen Vergleich werden neuere Methoden wie die patienten- oder elternkontrollierte Analgesie in Deutschland häufiger eingesetzt. Trotz moderner Organisationskonzepte und einer Vielzahl von angewandten Substanzen halten 71,7% der Anästhesisten die postoperative Schmerztherapie im Kindesalter für verbesserungswürdig.AbstractThe last survey addressing postoperative pain management in Germany was published in 1987, special data concerning postoperative pain management in pediatric patients had not been presented previously. The goal of this survey is to present the standard of postoperative pain management in pediatric patients in Germany. A detailed questionnaire was mailed to all German anaesthesia departments and interdisciplinary intensive care units (n=1,500) to determine the current management of postoperative pain management in pediatric patients. After eight weeks, 42.6% of the survey had been returned. Rectally administered acetaminophen is the standard drug regimen for postoperative analgesia in children. Compared to previous surveys, the use of opioids has increased in popularity. The routine use of non-steroid antiinflammatory drugs (NSAIDs) and spasmolytics as well as the application of regional anaesthesia techniques is uncommon in pediatric postoperative pain management. Compared to other European countries, patient- or parent-controlled analgesia is more popular in Germany. Despite modern concepts of organization and a great variety of drugs available today, 71.1% of the responding anesthesiologists in this survey still believe that pediatric postoperative pain management needs to be improved.

Coronary artery bypass grafting via sternotomy in conscious patients.

The application of high thoracic epidural anesthesia (TEA) as an adjunct to general anesthesia is increasingly being used for coronary artery bypass grafting (CABG) with extracorporeal circulation. Recent developments in beating heart techniques rendered the sole use of TEA in conscious patients possible, and have been reported for single-vessel beating heart CABG via lateral thoracotomy. For multi-vessel revascularization, the heart is usually approached via sternotomy; therefore, the sole use of TEA was applied in awake patients who underwent CABG via sternotomy. A total of 7 patients scheduled for awake coronary artery bypass grafting (ACAB) received TEA via an epidural catheter placed at the levels of T1–2 or T2–3, respectively. Total arterial myocardial revascularization was performed after partial lower sternotomy. Besides standard monitoring, anesthetic levels were determined using an epidural scoring scale for arm movements (ESSAM). While 6 patients were awake and spontaneously breathing during the entire procedure, one patient had to be intubated intraoperatively because of respiratory distress caused by phrenic nerve palsy. Hemodynamics were stable throughout the operation. No significant arterial hypercarbia occurred. All patients rated TEA as “good” or “excellent.” We could demonstrate that the single use of TEA for CABG via sternotomy was feasible and that the patients felt well, were painfree, and remained hemodynamically stable. High patient satisfaction in our small and highly selected cohort can be reported. Because beating heart surgery in a conscious patient still carries a significant risk, further randomized controlled trials are mandatory to definitively evaluate the role of sole TEA in cardiac surgery.

Bronchoskopische Intubation in Remifentanil-Propofol-Sedierung

ZusammenfassungFragestellung. Die fiberoptische Intubation zur Bewältigung der schwierigen Intubation wird in den meisten Fällen an wachen, sedierten Patienten durchgeführt. Ziel der vorliegenden prospektiven Studie war es, die Kombination von Propofol und Remifentanil als Analgosedierung zur bronchoskopischen Intubation zu überprüfen. Methodik. Bei 40 Patienten mit vorhersehbar schwierigen Intubationsverhältnissen war die primäre bronchoskopische Intubation geplant. Nach Oberflächenanästhesie des Nasopharyngealraums mit Lidocain wurde neben der Applikation von Sauerstoff eine nasale Kapnographie zur Überwachung der Ventilation angeschlossen. Danach wurden die Infusionen mit Remifentanil (0,05 μg/kg/min) und Propofol (2 mg/kg/h) gestartet. Bei ersten Zeichen der Ermüdung erfolgte die nasale bronchoskopische Intubation. Die Analgosedierung wurde während der Intubation klinisch und kapnographisch gesteuert, die Remifentanildosierung bei Bedarf adaptiert. Ergebnisse. Alle Patienten mit teilweise schwersten anatomischen Veränderungen der oberen Atemwege konnten problemlos bronchoskopisch intubiert werden. Die nasale Kapnographie ermöglichte bei allen Patienten während des gesamten Bronchoskopiemanövers die Überwachung der Ventilation. Eine beginnende Hypoventilation konnte so in 6 Fällen rechtzeitig erkannt und durch alleinige Reduktion der Remifentanilinfusion therapiert werden. Kein Patient wurde während der bronchoskopischen Intubation hypoxisch oder hyperkapnisch. Blutdruck und Herzfrequenz schwankten nur bei einem von 40 Patienten um mehr als 30% vom Ausgangswert (37% Blutdruckanstieg). 35 Patienten zeigten während der Intubation eine gute bis sehr gute Sedierung, Husten trat bei 5 Patienten auf. Bei 37 von 40 Patienten bestand keine Erinnerung an die Intubation. Schlussfolgerung. Die von uns gewählte Kombination von Remifentanil (0,05 μg/kg/min) und Propofol (2 mg/kg/h) erwies sich als sicheres Sedierungsverfahren zur fiberoptischen Intubation. Die Überwachung der Ventilation durch nasale Kapnographie und der Oxygenierung durch Pulsoxymetrie gewährleistet hierbei eine ausreichende Patientensicherheit.AbstractObjective. Fiberoptic intubation for the management of the difficult airway is usually achieved with the patient under light sedation. The goal of the present study was to evaluate the combination of propofol and remifentanil for sedation during fiberoptic intubation. Methods. Plans were made to use fiberoptic intubation in 40 patients with predictably difficult airways. After topical anaesthesia of the pharynx with lidocaine, oxygen was administered via nasal cannula. A capnograph was attached to determine the adequacy of ventilation and an infusion of remifentanil (0,05 μg/kg/min) and propofol (2 mg/kg/h) was started. After the first signs of sedation, nasal fiberoptic intubation was carried out. The depth of sedation was guided by clinical observation and capnographic data and the remifentanil dose was adjusted as necessary. Results. All patients, including some with very severe airway anomalies, were uneventfully intubated using the regimen we have described. Nasal capnography made it possible to monitor ventilation in all patients during bronchoscopy and intubation. The onset of hypoventilation was recognized in patients and appropriately treated by adjusting the narcotic dose. No subject became hypoxic or hypercarbic during the procedure. The changes of blood pressure and heart rate exeeded the 30% range in only one patient (a 37% blood pressure increase). Sedation was rated as good to very good in 35 patients. Coughing occurred only in 5 patients and 37 out of 40 patients had no recall that intubation had occurred. Conclusion. Our combination of remifentanil and propofol was shown to be a safe sedation regimen for fiberoptic intubation. Monitoring ventilation via nasal capnography and arterial oxygen saturation via pulse oximetry provided sufficient patient safety.

Hemodynamic and Respiratory Effects of Robot-assisted Laparoscopic Fundoplication in Children

Laparoscopic fundoplication is increasingly used for treating gastro-esophageal reflux disease in children. Mechanical and pharmacological effects may contribute to hemodynamic and respiratory changes during carbon dioxide pneumoperitoneum. The aim of the present study was to evaluate the hemodynamic and respiratory effects of pneumoperitoneum (PP) with an intra-abdominal pressure (IAP) of 12 mmHg in children undergoing robot-assisted laparoscopic fundoplication during total intravenous anesthesia. Ten children, aged 8–16 years, American Society of Anesthesiologists physical status II–III, scheduled for robot-assisted laparoscopic fundoplication in the reverse Trendelenburg position were investigated. Minute ventilation (MV), peak inspiratory pressure (PIP), IAP, heart rate (HR), mean arterial blood pressure (MAP) were recorded, together with pH, base excess, HCO3−, PetCO2, PaCO2, and PaO2 at six time points: before insufflation, 10, 30, 60, 90 minutes after creating PP and after desufflation. The IAP was maintained at 12 mmHg. During insufflation MAP increased significantly from 70.6 (±9.0) to 84.8 (±10.4) mmHg, MV was increased from 4.6 (±0.8) to 5.5 (±0.9) lmin−1, PIP increased, PaO2 and pH decreased. PetCO2 increased from 33.1 (±1.6) to 36.6 (±1.6) mmHg together with PaCO2. Hemodynamic and respiratory effects due to the intra-abdominal insufflation of CO2 with an IAP of 12 mmHg are well tolerated, and anesthesia with remifentanil, propofol and mivacurium facilitates extubation immediately at the end of surgery.

The Anaesthesiological Questionnaire for patients in cardiac anaesthesia. Results of a multicenter survey by the scientific working group for cardiac anaesthesia of the German Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine

ZusammenfassungHintergrundDer Anästhesiologische Nachbefragungsbogen für Patienten (ANP) ist ein Selbstbeurteilungsverfahren zur Beschreibung des postoperativen Befindens und der Zufriedenheit von Patienten. Das Verfahren wurde für die Kardioanästhesie angepasst (ANP-KA). Diese Untersuchung soll Anwendbarkeit und Testgütemerkmale des ANP-KA prüfen und Aussagen zur Verwendung in der Qualitätssicherung machen.MethodikIn die Auswertung gingen 1.688 Patienten aus 19 Kliniken ein. Die Patienten hatten sich ausschließlich einer Herzklappenoperation, einer koronarchirurgischen Operation oder gleichzeitig beiden Eingriffen unterzogen und den ANP-KA zwischen dem ersten und 8. postoperativen Tag ausgefüllt.ErgebnisseDen Fragebogen füllten 79,1% der Patienten allein aus. Die häufigsten postoperativen Beschwerden sind Mundtrockenheit/Durstgefühl und Schmerzen im Operationsgebiet. Signifikante, plausible Unterschiede zwischen Angaben zum Zustand nach dem Aufwachen aus der Narkose und zum aktuellen Befinden zeigen eine Verbesserung über die Zeit. Frauen geben postoperativ mehr Beschwerden an als Männer; nach Herzklappenoperation werden mehr Beschwerden berichtet als nach koronarchirurgischem Eingriff. Die Inzidenzrate für postoperative Beschwerden und die Patientenangaben zu den Zufriedenheitsbereichen unterscheiden sich signifikant zwischen den Kliniken.SchlussfolgerungenDie Ergebnisse belegen die Anwendbarkeit und Validität des ANP-KA für die Erfassung des postoperativen Patientenbefindens und für die Patientenzufriedenheit im Kontext der Kardioanästhesie. Der ANP-KA eignet sich zur Qualitätssicherung.AbstractObjectiveThe Anaesthesiological Questionnaire (ANP) is a self-rating method for the assessment of postoperative complaints and patient satisfaction. The questionnaire was adapted for use in cardiac anaesthesia (ANP-KA). The study was conducted to show the value of ANP-KA as a practicable means of assessing the patient’s state after cardiac anaesthesia and for its use in quality assurance.MethodsA total of 1,688 patients from 19 clinics were included who had exclusively received heart valve surgery, CABG surgery or both operations. They completed the ANP-KA between days 1 and 8 postoperatively.ResultsThe ANP-KA was completed by 79.1% of the patients without any assistance. The highest incidence rates were reported for a dry mouth/thirst (85.1%) and for pain in the area of surgery (60.2%). Plausible and significant differences in patients’ symptoms between the grading for the immediate postoperative period and the current state at filling in the questionnaire were found. Women reported more postoperative complaints than men but no differences were found between male and female patients with regard to satisfaction with anaesthesiological care and convalescence. More complaints were reported after heart valve surgery than after CABG and satisfaction with convalescence was significantly lower after heart valve surgery. The clinics differed with respect to the reported somatic complaints and satisfaction scales.ConclusionThe results demonstrate the practicability and validity of the ANP-KA for the assessment of postoperative complaints and patient satisfaction after cardiac surgery.

Koronare Bypassoperation mit kompletter medianer Sternotomie am wachen Patienten in hoher thorakaler Periduralanästhesie

ZusammenfassungFragestellung. Die hohe thorakale Periduralanästhesie (TEA) in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie wird bereits vielfach im Rahmen der koronaren Bypasschirurgie mit und ohne extrakorporaler Zirkulation angewendet. Erste Fallberichte über den alleinigen Einsatz einer TEA zur koronaren Eingefäßrevaskularisation über eine laterale Thorakotomie am wachen Patienten existieren. Da die myokardiale Mehrfachrevaskularisation üblicherweise jedoch nur über eine mediane Sternotomie durchgeführt werden kann, berichten wir erstmals über die Anwendung der alleinigen TEA an wachen Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung, die über eine mediane Sternotomie revaskularisiert wurden. Methodik. Es erhielten 10 Patienten nach Anlage eines Periduralkatheters in Höhe Th1/2 oder Th2/3 eine TEA mit Ropivacain und Sufentanil. Nach kompletter medianer Sternotomie erfolgte die Durchführung einer total arteriellen Revaskularisation am schlagenden Herzen. Neben dem üblichen Monitoring wurde die Anästhesieausbreitung mit einer Epidural Scoring Scale for Arm Movements (ESSAM) überprüft. Ergebnisse Bis auf einen Patienten, der aufgrund eines chirurgisch bedingten Pneumothorax intraoperativ intubiert werden musste, konnte die Operation in Spontanatmung durchgeführt werden. Die hämodynamischen Parameter waren intraoperativ stets stabil. Lediglich während der Anastomosennaht kam es zu einem signifikanten Abfall von Herzfrequenz und mittlerem arteriellen Blutdruck. Eine arterielle Hyperkapnie trat unter Spontanatmung nicht auf. Die anhand der 101-rangigen visuellen Analogskala subjektiv beurteilte Schmerzstärke lag intraoperativ im Mittel unter 20 (Median 10, 95%-Konfidenzintervall 4,2–21,6). Alle Patienten beurteilten das Anästhesieverfahren positiv. TEA-assoziierte Komplikationen traten nicht auf. Schlussfolgerung. Wir konnten zeigen, dass die myokardiale Revaskularisation über eine mediane Sternotomie in alleiniger TEA ohne Allgemeinanästhesie bei unserem kleinen und selektionierten Patientenkollektiv mit guten Ergebnissen und hoher Patientenzufriedenheit durchgeführt werden konnte. Um den Stellenwert der alleinigen TEA in der Kardioanästhesie beurteilen zu können, sind jedoch randomisierte Vergleichsstudien an großen Patientenkollektiven erforderlich.AbstractObjective. High thoracic epidural anesthesia (TEA) combined with general anesthesia is increasingly being used for coronary artery bypass grafting (CABG) with extracorporeal circulation. Recent developments in beating heart techniques have rendered the use of TEA alone in conscious patients possible and have been reported for single-vessel beating heart CABG via lateral thoracotomy. For multi-vessel revascularization the heart is usually approached via median sternotomy, therefore the use of TEA alone was applied in awake patients with multi-vessel coronary artery disease who underwent CABG via median sternotomy. Methods. A total of 10 patients scheduled for awake coronary artery bypass grafting (ACAB) received TEA via an epidural catheter placed at T1/2 or T2/3. Total arterial myocardial revascularization was performed after median sternotomy. In addition to standard monitoring, anesthetic sensory and motor block levels were determined using an epidural scoring scale for arm movements (ESSAM). Results. Except for one patient who required intraoperative endotracheal intubation due to a pneumothorax, all patients were awake and maintained spontaneous breathing during the entire procedure. Compared to baseline values, hemodynamic parameters, e.g. arterial blood pressure (SAP, MAP, DAP) and heart rate significantly declined during coronary anastomosis. No significant hypercarbia was observed. The intraoperative pain level was subjectively estimated by the patients as less than 20 out of 100 (median 10.95% confidence interval 4.2–21.6) using a visual analogue scale. All patients rated TEA as “good” or “excellent”. Adverse effects associated with TEA were not observed. Conclusions. We could demonstrate that the use of TEA alone for CABG via median sternotomy was feasible and produced good results. High patient satisfaction in our small and highly selected cohort could be reported. Nevertheless, randomized controlled trials in large cohorts are mandatory to definitively evaluate the role of TEA alone in cardiac surgery.

Management of hemostasis disorders after extracorporeal circulation. A clinical therapy algorithm

After cardiac surgery with extracorporeal circulation, approximately 20% of patients show significant bleeding tendencies and 5% require re-intervention. In 50% of patients undergoing re-operation, no surgical cause can be determined, suggesting coagulopathy after cardiopulmonary bypass (CPB). For perioperative management of transfusion of blood products and coagulation factor concentrates, a clinical algorithm for the perioperative hemostatic therapy in patients undergoing cardiac surgery with CPB has been developed. The currently available evidence and the point of care methods routinely accessible in our institution (blood gas analysis, ACT, point of care Quick value, aPTT and platelet count) were used. The intervention with plasma products, coagulation factor concentrates and hemostatic drugs after extracorporeal circulation are described. Extensive bleeding history as well as the efficacy and side effects of antifibrinolytic treatment are discussed.ZusammenfassungNach kardiochirurgischen Eingriffen mit extrakorporaler Zirkulation (EKZ) wird bei 20% der Patienten eine klinisch relevante Blutungsneigung beobachtet; 5% der Patienten werden rethorakotomiert. Die Identifikation einer chirurgischen Blutungsquelle erfolgt nur bei der Hälfte dieser Patienten; dies deutet auf eine Koagulopathie nach der EKZ hin. Für das perioperative Management dieser Koagulopathie entwickelten die Autoren einen klinischen Algorithmus, um die Transfusion von Plasmaprodukten und Gerinnungsfaktoren zu steuern. Dieser vorgestellte Algorithmus basiert auf der heute verfügbaren Evidenz und klinischer Erfahrung. Als diagnostische Möglichkeiten werden „Point-of-care“-Bestimmungen [Blutgasanalyse, „activated clotting time“ (ACT), Quick-Wert, aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und Thrombozytenzahl] verwendet. Es wird die Intervention mit Plasmaprodukten, Gerinnungsfaktoren und hämostatisch wirksamen Medikamenten nach EKZ beschrieben. Die detaillierte Blutungsanamnese sowie Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil von Antifibrinolytika für eine differenzierte Indikationsstellung werden diskutiert.AbstractAfter cardiac surgery with extracorporeal circulation, approximately 20% of patients show significant bleeding tendencies and 5% require re-intervention. In 50% of patients undergoing re-operation, no surgical cause can be determined, suggesting coagulopathy after cardiopulmonary bypass (CPB). For perioperative management of transfusion of blood products and coagulation factor concentrates, a clinical algorithm for the perioperative hemostatic therapy in patients undergoing cardiac surgery with CPB has been developed. The currently available evidence and the point of care methods routinely accessible in our institution (blood gas analysis, ACT, point of care Quick value, aPTT and platelet count) were used. The intervention with plasma products, coagulation factor concentrates and hemostatic drugs after extracorporeal circulation are described. Extensive bleeding history as well as the efficacy and side effects of antifibrinolytic treatment are discussed.

Translaryngeale Tracheotomie: Erste Ergebnisse mit einer Modifikation der Technik nach Fantoni

Zusammenfassung Die perkutane Tracheotomie in der Intensivmedizin ist als eine praktikable und komplikationsarme Alternative zur konventionell-chirurgischen Tracheotomie weltweit anerkannt. Auch für das neue Verfahren der translaryngealen Technik nach Fantoni (TLT) konnten bislang ähnliche Ergebnisse gezeigt werden. Dennoch wurde mehrfach auf technische Probleme bei der Durchführung der TLT berichtet, die vor allem das retrograde Ausleiten des Führungsdrahtes sowie die Rotation der Kanüle betrafen. Die Technik der TLT wurde dahingehend modifiziert, daß der Draht unter videobronchoskopischer Sicht retrograd durch den Tubus ausgeleitet und vor der Trachealkanülenrotation die Kanülenlage unter laryngoskopischer Sicht kontrolliert und gegebenenfalls korrigiert wurde. Die Praktikabilität des Verfahrens wurde anhand der Operationszeiten bestimmt und der Einfluß auf die Oxygenierung der Patienten gemessen. Das Verfahren wurde bei 25 herzchirurgischen Intensivpatienten durchgeführt. Die OP-Zeiten betrugen im Mittel 4,8±3,9 Minuten und lagen damit mehr als 50% unter denen früherer Untersuchungen. PaO2 und Oxygenierungsindex (PaO2/FiiO2) veränderten sich während des Eingriffs nicht signifikant. Es wurden keinerlei Komplikationen, Infektionen oder technische Probleme beobachtet. Durch die Modifikation der Technik konnten Praktikabilität und Sicherheit der TLT gegenüber früheren Untersuchungen erhöht werden.Summary In intensive care medicine, percutaneous tracheostomy is internationally recognized as a practicable and safe alternative to conventional surgical tracheostomy. This also holds true for Fantoni‘s translaryngeal technique (TLT). Nonetheless, there are a number of reports of technical problems in the performance of TLT, especially with regard to the retrograde passage of the guide wire and the rotation of the cannula. We modified TLT in that the guide wire was passed retrograde through the endotracheal tube under videobronchoscopic control. Also, prior to rotation of the tracheal cannula, its position was verified by laryngoscopy and corrected if necessary. Feasibility of these modifications were analyzed in terms of operating time and oxygenation of the patient. 25 patients underwent modified TLT on our cardiosurgical ICU. Operating time was 4.8±3.9 minutes on the average. This is more than 50% below reported operating times in previous studies. During the procedure, there were no significant changes in PaO2 or oxygenation index (PaO2/FiO2). Also, there were no technical problems or complications. Our modifications enhance the safety and practicability of TLT as compared to the original technique. Nonetheless, a definitive evaluation will have to await the publication of studies with a larger number of patients.

Gerinnungsmanagement bei Eingriffen mit extrakorporaler Zirkulation

After cardiac surgery with extracorporeal circulation, approximately 20% of patients show significant bleeding tendencies and 5% require re-intervention. In 50% of patients undergoing re-operation, no surgical cause can be determined, suggesting coagulopathy after cardiopulmonary bypass (CPB). For perioperative management of transfusion of blood products and coagulation factor concentrates, a clinical algorithm for the perioperative hemostatic therapy in patients undergoing cardiac surgery with CPB has been developed. The currently available evidence and the point of care methods routinely accessible in our institution (blood gas analysis, ACT, point of care Quick value, aPTT and platelet count) were used. The intervention with plasma products, coagulation factor concentrates and hemostatic drugs after extracorporeal circulation are described. Extensive bleeding history as well as the efficacy and side effects of antifibrinolytic treatment are discussed.ZusammenfassungNach kardiochirurgischen Eingriffen mit extrakorporaler Zirkulation (EKZ) wird bei 20% der Patienten eine klinisch relevante Blutungsneigung beobachtet; 5% der Patienten werden rethorakotomiert. Die Identifikation einer chirurgischen Blutungsquelle erfolgt nur bei der Hälfte dieser Patienten; dies deutet auf eine Koagulopathie nach der EKZ hin. Für das perioperative Management dieser Koagulopathie entwickelten die Autoren einen klinischen Algorithmus, um die Transfusion von Plasmaprodukten und Gerinnungsfaktoren zu steuern. Dieser vorgestellte Algorithmus basiert auf der heute verfügbaren Evidenz und klinischer Erfahrung. Als diagnostische Möglichkeiten werden „Point-of-care“-Bestimmungen [Blutgasanalyse, „activated clotting time“ (ACT), Quick-Wert, aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und Thrombozytenzahl] verwendet. Es wird die Intervention mit Plasmaprodukten, Gerinnungsfaktoren und hämostatisch wirksamen Medikamenten nach EKZ beschrieben. Die detaillierte Blutungsanamnese sowie Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil von Antifibrinolytika für eine differenzierte Indikationsstellung werden diskutiert.AbstractAfter cardiac surgery with extracorporeal circulation, approximately 20% of patients show significant bleeding tendencies and 5% require re-intervention. In 50% of patients undergoing re-operation, no surgical cause can be determined, suggesting coagulopathy after cardiopulmonary bypass (CPB). For perioperative management of transfusion of blood products and coagulation factor concentrates, a clinical algorithm for the perioperative hemostatic therapy in patients undergoing cardiac surgery with CPB has been developed. The currently available evidence and the point of care methods routinely accessible in our institution (blood gas analysis, ACT, point of care Quick value, aPTT and platelet count) were used. The intervention with plasma products, coagulation factor concentrates and hemostatic drugs after extracorporeal circulation are described. Extensive bleeding history as well as the efficacy and side effects of antifibrinolytic treatment are discussed.