E. Muñez Rubio

Optimización del tratamiento antibiótico mediante la participación de expertos en antibióticos

Background: Antibiotics account for a high percentage of hospital pharmacy expenses. An elevated proportion of the prescriptions are considered inappropriate. Infectious diseases specialist could help other physicians in improving antibiotics prescriptions Methods: Treatments in all patients hospitalized in four surgical wards were checked daily and recommendations were made in cases with signs of inadequate antibiotics prescriptions. The program was carried out during for 4 months and the results were compared with a similar period of the previous year. Results: 562 treatments of 393 patients were reviewed . Five hundred twenty four recommendations were made (90% of them were accepted). There was a significant reduction in the number of inadequate prescriptions. Antibiotic expenditure decreased by 29,262 euros (7,240 euros/month), implying a reduction of 2.35 euros/hospitalization-bed/day. There were no statistically significant differences in the amount of hospital resistant bacteria nor in mortality between the two periods. Conclusions: Following application of a non-compulsory control program, antibiotic prescription improved and expenditure decreased, with no change in mortality. Acceptation of the program by the physicians of the departments implicated was favourable.

Enfermedad de Crohn e infección de prótesis de cadera por fístula enteral

Presentamos un caso de infección prótesis articular a los pocos meses de su implantación. Mujer de 37 años con antecedentes de luxación congénita de caderas, enfermedad de Crohn desde los 17 años con afectación ileocecal que cursaba con brotes frecuentes y obesidad. A los 31 años fue sometida a colectomía subtotal y a anastomosis ileorrectal. Posteriormente presentó insuficiencia suprarrenal secundaria que trataba con hidrocortisona 30 mg al día. En julio del 2004 le fue insertada una prótesis total de cadera derecha (Zimmer) por dolor incapacitante. La intervención duró 190 minutos y recibió cefazolina 2 g en dosis única como profilaxis quirúrgica. En el postoperatorio hubo hemorragia local importante. Durante los 4 días posteriores presentó diarrea líquida sin productos patológicos. Tres meses después acudió por fiebre elevada (39,5 oC), escalofríos, dolor en cadera derecha y supuración purulenta en la proximidad de la a través de la cicatriz. En la analítica destacaba 25.800 leucocitos/mm (82% segmentados, 8 % cayados) hemoglobina de 10,3 mg/dl con VCM de 71 fl y 851.000 plaquetas/mm e hipoalbuminemia (2,1 g/dl), dos hemocultivos fueron negativos. La radiografía mostraba aumento de partes blandas y aire en la proximidad de la prótesis (Fig. 1). La paciente fue intervenida de urgencia comprobando la existencia de una fístula desde la piel a la región cercana a la prótesis donde se situaba una colección de material purulento y esfacelos que fue drenada. En el cultivo del absceso se aislaron Escherichia coli, Proteus mirabillis y Enterococcus faecium. Se inició tratamiento parenteral con vancomicina 1 g/12 horas e imipenem 500 mg/6 horas y curas en el quirófano. El quinto día se realizó una TAC abdominal que evidenció varios trayectos fistulosos que se originaban en el ileon de escasos cm de longitud pero sin demostrarse conexión con el área cercana a la prótesis. Mediante una laparotomía se objetivó un trayecto fistuloso desde un asa de ileon hasta la proximidad de la cadera derecha. Se resecaron 20 cm de intestino delgado afecto y se practicó una ileostomía. En el examen anatomopatológico se encontraron signos de actividad de enfermedad de Crohn y se confirmó la existencia de un fragmento de tracto fistuloso. La paciente fue dada de alta con tratamiento oral levofloxacino 500 mg/24 horas y cefuroxima 500 mg/12 horas de modo indefinido posponiéndose la retirada de la prótesis. La infección de una prótesis de cadera debida a fístulas de origen digestivo es una complicación muy infrecuente (1-3). Suelen aparecer en pacientes de edad avanzada y en el contexto de una enfermedad neoplásica colorrectal (3,4). La radioterapia, quimioterapia y el tratamiento con glucocorticoides pueden incrementar el riesgo de padecer esta complicación (3,5). Aunque la mayoría de los casos de fístulas entre el tracto digestivo y la articulación de la cadera se originan en el intestino grueso (1,5), hay casos cuyo origen es el intestino delgado (6), como en nuestro caso. Hay casos de enfermedad de Crohn que han desarrollado una fístula hasta la cadera después de la formación un absceso del psoas (7). La relación temporal entre la inserción protésica y la aparición de la fístula es muy variable, en la mayoría de los casos aparece a los pocos años de la misma (5) aunque en un caso apareció 27 años después de la inserción de la prótesis (4) y en otros, como el que presentamos, la fistulización se produjo a los pocos meses de colocar la prótesis (3,8). La mortalidad de las infecciones prótesicas articulares por fístulas digestivas es muy elevada (50% aproximadamente) y suele acontecer en ancianos con pluripatología (1,3,5). En los casos de enfermedad de Crohn y fístula que alcanza la articulación de la cadera la mortalidad es menor (7), especialmente cuando la enfermedad es conocida antes de producirse la infección articular (9). Aunque hay algún caso con buena evolución con antibióterapia prolongada y tratamiento quirúrgico de la fístula, pero sin la retirada de la prótesis (3), el grado de contaminación y la existencia de material protésico obliga a la retirada de la prótesis en la mayoría de los casos (5). En el presente caso se ha mantenido un tratamiento antibiótico supresor crónico vigilando la evolución de la paciente debido al elevado riesgo de recidiva de la infección, que muy probablemente condicionará la retirada de la prótesis en los próximos meses.

Osteomielitis por Escherichia coli sobre fractura cerrada de húmero

Los pacientes sometidos a sondaje vesical permanente presentan riesgo de padecer episodios de bacteriemias por Escherichia coli. Se presenta el caso de un varon de 88 anos portador de sonda vesical permanente que ingreso por fractura cerrada subcapital del humero izquierdo y hematuria debida a un carcinoma de vejiga. Durante el ingreso fue sometido a lavados vesicales y a una cistoscopia. Al octavo dia de ingreso presento un incremento de la tumefaccion en el hombro izquierdo. Tanto la radiografia simple como la TAC demostraron aire en la proximidad de la fractura. Se intervino al paciente comprobando la existencia de un absceso maloliente sobre la fractura. Se aislo E. coli. La osteomielitis hematogena sobre un fractura cerrada es una complicacion infrecuente que puede pasar desapercibida y se acompana de un mal pronostico. El uso racional y selectivo del sondaje vesical podria evitar algunos casos semejantes al presentado.

Dolor abdominal en un paciente oncológico

Se presenta el caso de una mujer de 40 anos, natural de Polonia, fumadora de 20 cigarrillos/dia y trabajadora domestica que acudio al hospital en enero de 2006 por haber notado un nodulo en la mama izquierda. A finales de ese mes le fue practicada una cuadrantectomia superior izquierda con linfadenectomia axilar. El examen anatomopatologico demostro la existencia de un carcinoma ductal infiltrante grado III de 2 cm de diametro, con receptores estrogenicos positivos, e infiltracion en 2 de los 13 ganglios resecados. A principios de febrero recibio el primer ciclo de quimioterapia con ciclofosfamida 750 mg, adriamicina 65 mg y docetaxel 95 mg por via intravenosa (iv). Diecisiete dias mas tarde comenzo bruscamente con dolor abdominal continuo en fosa iliaca derecha irradiado al resto del abdomen junto a vomitos alimentarios. En Urgencias presentaba una temperatura de 38 °C y dolor importante a la palpacion en fosa iliaca e hipocondrio derechos sin signos de peritonismo, el resto de la exploracion fisica fue normal. En la analitica destacaba leucopenia de 600/mm (26% neutrofilos, 52% linfocitos, 20% monocitos), hematocrito del 34% y recuento plaquetario de 142.000/mm. En la bioquimica existia una leve hipokaliemia (3,3 mEq/l) y una concentracion serica normal de creatininquinasa (30 U/l). En la radiologia simple de abdomen se evidencio una disminucion generalizada de aire en el intestino grueso y en la tomografia computarizada abdominal se demostro engrosamiento concentrico de la pared del ciego e ileon terminal con trabeculaciones de la grasa pericecal (figs. 1 y 2).

Infecciones en el paciente inmunocomprometido (II). Paciente trasplantado

Recipients of the different types of transplantation are at high risk of infection. Nosocomial infections predominate in patients who have undergone haematopoietic stem cell transplantation during the early post-engraftment period (30-100 days after the infusion); the incidence of infection is higher in graft-versus-host disease. Nodular lesions can appear in the lungs due to invasive fungal infection. A diffuse pattern is usually secondary to viral infection or P. jirovecii pneumonia. After the first 100 days a moderate risk of infection by conventional and opportunistic infections persists, such as late CMV infection. Advances in surgical techniques and the use of calcineurinics have reduced mortality from infections in recipients of solid organ transplantations. Nosocomial infections are common during the first month; opportunistic infections that are dependent on cellular immunity are more common between the first and the sixth month, from the sixth month the risk lowers and community-based infections similar to those of immunocompetent patients predominate. Resumen Los receptores de los diferentes tipos de trasplante presentan un riesgo elevado de infección. En los trasplantados de precursores hematopoyéticos predominan las infecciones nosocomiales. Durante el periodo posprendimiento temprano (30-100 días tras la infusión del trasplante), la incidencia de infección es más elevada en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped. En el pulmón pueden aparecer lesiones nodulares por infección fúngica invasora o bien un patón difuso habitualmente secundario a infección vírica o a neumonía por P. jirovecii. Después de los primeros 100 días persiste un moderado riesgo de infección por microorganismos convencionales y oportunistas, como la infección tardía por CMV. Los avances en las técnicas quirúrgicas y el empleo de calcineurínicos han reducido la mortalidad por infecciones en trasplantados de órgano sólido. Durante el primer mes, son frecuentes las infecciones nosocomiales; entre el primer y sexto mes son más frecuentes las infecciones oportunistas dependientes de la inmunidad celular y a partir de sexto mes el riesgo baja y predominan las infecciones comunitarias semejantes a las de los pacientes inmunocompetentes. Abstract Recipients of the different types of transplantation are at high risk of infection. Nosocomial infections predominate in patients who have undergone haematopoietic stem cell transplantation during the early post-engraftment period (30-100 days after the infusion); the incidence of infection is higher in graft-versus-host disease. Nodular lesions can appear in the lungs due to invasive fungal infection. A diffuse pattern is usually secondary to viral infection or P. jirovecii pneumonia. After the first 100 days a moderate risk of infection by conventional and opportunistic infections persists, such as late CMV infection. Advances in surgical techniques and the use of calcineurinics have reduced mortality from infections in recipients of solid organ transplantations. Nosocomial infections are common during the first month; opportunistic infections that are dependent on cellular immunity are more common between the first and the sixth month, from the sixth month the risk lowers and community-based infections similar to those of immunocompetent patients predominate.

Infecciones por virus de la gripe y virus respiratorios

In general, respiratory infections are benign and self-limiting, but occasionally they can cause severe symptoms and become a major cause of mortality and morbidity, especially in the more vulnerable population groups. Flu epidemics occur annually, and there can be pandemics every few years, such as those caused by types H1N1 or H3N2. The main clinical manifestations are respiratory symptoms associated with fever, and complications such as pneumonia can arise. Nasopharyngeal swab and RT-PCR should be performed to confirm the diagnosis, which can yield results for other viruses as well. Treatment is generally symptomatic, reserving neuraminidase inhibitors for the more serious cases. The best preventive measure is annual vaccination of the population at risk. The coronavirus is also particularly relevant, due to its potential prognostic implications, and the respiratory syncytial virus and parainfluenza virus should be borne in mind in children. Resumen Las infecciones respiratorias, en general, son infecciones benignas autolimitadas, pero en ocasiones pueden producir cuadros graves y ser una causa importante de mortalidad y morbilidad, especialmente en los grupos de población más vulnerables. La gripe aparece anualmente de forma epidémica, pudiendo ocasionar pandemias cada varios años, como las producidas por los tipos H1N1 o H3N2. La clínica fundamental es la sintomatología respiratoria asociada a fiebre, pudiendo presentar complicaciones como la neumonía. Para la confirmación diagnóstica se recomienda la obtención de exudado nasofaríngeo y la realización de RT-PCR, pudiéndose obtener resultados también para otros virus. El tratamiento en general es sintomático, reservándose para los casos más graves el tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa. La mejor medida preventiva es la vacunación anual a la población de riesgo. Otros virus con especial relevancia son los coronavirus por sus posibles implicaciones pronósticas y en la edad infantil debe tenerse en cuenta el virus sincitial respiratorio y los parainfluenza. Abstract In general, respiratory infections are benign and self-limiting, but occasionally they can cause severe symptoms and become a major cause of mortality and morbidity, especially in the more vulnerable population groups. Flu epidemics occur annually, and there can be pandemics every few years, such as those caused by types H1N1 or H3N2. The main clinical manifestations are respiratory symptoms associated with fever, and complications such as pneumonia can arise. Nasopharyngeal swab and RT-PCR should be performed to confirm the diagnosis, which can yield results for other viruses as well. Treatment is generally symptomatic, reserving neuraminidase inhibitors for the more serious cases. The best preventive measure is annual vaccination of the population at risk. The coronavirus is also particularly relevant, due to its potential prognostic implications, and the respiratory syncytial virus and parainfluenza virus should be borne in mind in children.