A. Ramos Martínez

Prevalencia y factores asociados a malnutrición en ancianos hospitalizados

Background: Malnutrition is a frequent clinical finding in elderly inpatients that is deleterious to the physiologic function of several bodys organs or systems that is accompanied of an increase of the length of hospitalization, economic burden and mortality. Protein-energy malnutrition risk factors in elderly patients are not well defined. Method: A transversal study of inpatients over 70 years in a internal medicine ward was undertaken in order to know the protein-energy malnutritions prevalence a possible risk factors. It was considered that a patient suffered from had protein-energy malnutrition if he or she had a tricipital skinfold thickness or a arm circumference under 10th percentile and/or had low levels of two of the following clinical parameters: plasmatic albumin (under 3.5 mg/100 ml). Plasmatic transferrin (under 150 mg/100 ml) or a lymphocytic cell count (under 1,500 cells/ml). Results: A hundred and five patients were included. Mean age was 83.0 ′ 6.4 years with a predominance of the female sex (61%). Thirty-three patients (31%) were sent from nursing homes. A 35% were very dependent and frail elderly patients. Fifty-eight patients presented at hospital with protein-energy malnutrition (prevalence = 57.1%; CI 95% 47.1%-66.8%). Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and a acute infectious disease were independent risk factors associated protein-energy malnutrition (prevalence ratio of 1.4 and 0.5, respectively). Conclusions: Protein-energy malnutritions prevalence in elderly inpatients is very important. Infectious diseases and COPD are positively and negatively associated with protein-energy malnutrition.

Calidad de la prescripción de antibióticos en un servicio de urgencia hospitalario

INTRODUCTION AND AIM: Many patients receive an antibiotic prescription at hospital emergency departments. It could be considered adequate if it is effective against an appropriate bacteria spectrum and the dosage prescribed is correct. The aim was to evaluate the antibiotic prescriptions quality at an hospital emergency department. METHOD: Retrospective study of patients attended because an infectious disease at an emergency department during a 12 days period analyzing the antibiotic prescription quality. RESULTS: One hundred eighty nine patients were included (48+/-23 years; 52% women). More frequent diseases attended were respiratory infections (58 patients 31%), urinary tract infections (33 patients, 17%) and gastroenteritis (22 patients, 12%). Most frequent prescribed antibiotic was amoxicillin with clavulanic acid (54%). In 82 cases (43%) prescription was considered incorrect. More frequent reason were having a disease that does not need antibiotics (40%), excessive dosage(27%), treatment period inappropriate prolonged (26%), short dosage(10%) and wrong antibiotic selection (5%). CONCLUSIONS: A huge proportion of patients attended at an hospital emergency department received an inadequate antibiotic treatment. Some important measures should be undertaken in order to improve the antibiotic prescription quality.

Optimización del tratamiento antibiótico mediante la participación de expertos en antibióticos

Background: Antibiotics account for a high percentage of hospital pharmacy expenses. An elevated proportion of the prescriptions are considered inappropriate. Infectious diseases specialist could help other physicians in improving antibiotics prescriptions Methods: Treatments in all patients hospitalized in four surgical wards were checked daily and recommendations were made in cases with signs of inadequate antibiotics prescriptions. The program was carried out during for 4 months and the results were compared with a similar period of the previous year. Results: 562 treatments of 393 patients were reviewed . Five hundred twenty four recommendations were made (90% of them were accepted). There was a significant reduction in the number of inadequate prescriptions. Antibiotic expenditure decreased by 29,262 euros (7,240 euros/month), implying a reduction of 2.35 euros/hospitalization-bed/day. There were no statistically significant differences in the amount of hospital resistant bacteria nor in mortality between the two periods. Conclusions: Following application of a non-compulsory control program, antibiotic prescription improved and expenditure decreased, with no change in mortality. Acceptation of the program by the physicians of the departments implicated was favourable.

Consultorios médicos por internet: principales motivos de consulta y diferencias con la AtenciÓn Primaria

Introduccion La comunicacion directa entre pacientes y medicos a traves de internet puede representar una oportunidad de consulta medica dada la accesibilidad que proporciona el medio. Metodos Se realizo un estudio observacional retrospectivo para conocer el contenido y las caracteristicas de las consultas de un consultorio medico gratuito por internet y sus diferencias con las consultas en la Atencion Primaria. Resultados Durante un periodo de 45 dias se recibieron 221 consultas de las que 188 correspondieron a problemas de salud. La edad promedio de los consultantes fue muy joven (21,5 ± 15,7 anos; media ± desviacion estandar [DE]), con predominio de los varones sobre las mujeres (1,4:1). En las consultas por internet comparadas con las de la Atencion Primaria, se realizaron mas frecuentemente consultas dermatologicas (riesgo relativo [RR]: 6,1; intervalo de confianza [IC] 95%: 5,2-10,8), del sistema nervioso y de organos de los sentidos (RR: 1,9; IC 95%: 1,3-2,8), genitourinarias (RR: 2,0; IC 95%: 1,3-3,2) y del aparato digestivo (RR: 1,7; IC 95%: 1,1-2,6), y menos frecuentemente consultas del aparato respiratorio (RR: 0,30; IC 95%: 0,16-0,56) y del aparato circulatorio (RR: 0,11; IC 95%: 0,03-0,33). Conclusiones Las caracteristicas de este tipo de consultas y del grupo poblacional que accede a ellas hacen que su contenido y el grado de resolucion de problemas esten muy alejados de los de la Atencion Primaria.

Mujer de origen filipino con tumoración en un pie

Se trata de una mujer filipina de 38 anos sin antecedentes clinicos ni epidemiologicos de interes que residia en Espana desde hacia 8 anos. Dos anos antes de acudir al hospital habia realizado un unico viaje a su pais, pero no recordaba haber caminado descalza ni haber sufrido heridas en los pies. Ano y medio despues comenzo con una tumoracion de crecimiento muy lento en la region dorsal del segundo dedo del pie izquierdo con una discreta coloracion violacea (fig. 1). No presentaba dolor, dificultad para caminar, solucion de continuidad cutanea, supuracion ni adenopatias. La analitica, consistente en hemograma, bioquimica rutinaria y estudio de coagulacion fue normal. La serologia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) resulto negativa. La radiologia simple no mostro lesiones oseas. Ante la sospecha de un tumor del tejido subcutaneo la paciente fue intervenida, evidenciandose una masa blanda con granulos oscuros que median unos 2 mm (fig. 2). No se demostro afectacion osea durante la cirugia. No se enviaron muestras para microbiologia porque la sospecha inicial era de enfermedad tumoral. En el estudio anatomopatologico se observo un infiltrado inflamatorio cronico, granulomatoso y agudo en torno a unos agregados ovoides o multilobulados, de color negro, constituidos por acumulos de hifas micoticas. La coloracion oscura y la presencia de hifas septadas sugerian una infeccion por Madurella sp. (fig. 3). La paciente comenzo tratamiento con itraconazol (200 mg/12 horas por via oral) que se mantuvo durante 6 meses. No presento recidivas aunque desarrollo una cicatriz queloidea (fig. 4).

Enfermedad de Crohn e infección de prótesis de cadera por fístula enteral

Presentamos un caso de infección prótesis articular a los pocos meses de su implantación. Mujer de 37 años con antecedentes de luxación congénita de caderas, enfermedad de Crohn desde los 17 años con afectación ileocecal que cursaba con brotes frecuentes y obesidad. A los 31 años fue sometida a colectomía subtotal y a anastomosis ileorrectal. Posteriormente presentó insuficiencia suprarrenal secundaria que trataba con hidrocortisona 30 mg al día. En julio del 2004 le fue insertada una prótesis total de cadera derecha (Zimmer) por dolor incapacitante. La intervención duró 190 minutos y recibió cefazolina 2 g en dosis única como profilaxis quirúrgica. En el postoperatorio hubo hemorragia local importante. Durante los 4 días posteriores presentó diarrea líquida sin productos patológicos. Tres meses después acudió por fiebre elevada (39,5 oC), escalofríos, dolor en cadera derecha y supuración purulenta en la proximidad de la a través de la cicatriz. En la analítica destacaba 25.800 leucocitos/mm (82% segmentados, 8 % cayados) hemoglobina de 10,3 mg/dl con VCM de 71 fl y 851.000 plaquetas/mm e hipoalbuminemia (2,1 g/dl), dos hemocultivos fueron negativos. La radiografía mostraba aumento de partes blandas y aire en la proximidad de la prótesis (Fig. 1). La paciente fue intervenida de urgencia comprobando la existencia de una fístula desde la piel a la región cercana a la prótesis donde se situaba una colección de material purulento y esfacelos que fue drenada. En el cultivo del absceso se aislaron Escherichia coli, Proteus mirabillis y Enterococcus faecium. Se inició tratamiento parenteral con vancomicina 1 g/12 horas e imipenem 500 mg/6 horas y curas en el quirófano. El quinto día se realizó una TAC abdominal que evidenció varios trayectos fistulosos que se originaban en el ileon de escasos cm de longitud pero sin demostrarse conexión con el área cercana a la prótesis. Mediante una laparotomía se objetivó un trayecto fistuloso desde un asa de ileon hasta la proximidad de la cadera derecha. Se resecaron 20 cm de intestino delgado afecto y se practicó una ileostomía. En el examen anatomopatológico se encontraron signos de actividad de enfermedad de Crohn y se confirmó la existencia de un fragmento de tracto fistuloso. La paciente fue dada de alta con tratamiento oral levofloxacino 500 mg/24 horas y cefuroxima 500 mg/12 horas de modo indefinido posponiéndose la retirada de la prótesis. La infección de una prótesis de cadera debida a fístulas de origen digestivo es una complicación muy infrecuente (1-3). Suelen aparecer en pacientes de edad avanzada y en el contexto de una enfermedad neoplásica colorrectal (3,4). La radioterapia, quimioterapia y el tratamiento con glucocorticoides pueden incrementar el riesgo de padecer esta complicación (3,5). Aunque la mayoría de los casos de fístulas entre el tracto digestivo y la articulación de la cadera se originan en el intestino grueso (1,5), hay casos cuyo origen es el intestino delgado (6), como en nuestro caso. Hay casos de enfermedad de Crohn que han desarrollado una fístula hasta la cadera después de la formación un absceso del psoas (7). La relación temporal entre la inserción protésica y la aparición de la fístula es muy variable, en la mayoría de los casos aparece a los pocos años de la misma (5) aunque en un caso apareció 27 años después de la inserción de la prótesis (4) y en otros, como el que presentamos, la fistulización se produjo a los pocos meses de colocar la prótesis (3,8). La mortalidad de las infecciones prótesicas articulares por fístulas digestivas es muy elevada (50% aproximadamente) y suele acontecer en ancianos con pluripatología (1,3,5). En los casos de enfermedad de Crohn y fístula que alcanza la articulación de la cadera la mortalidad es menor (7), especialmente cuando la enfermedad es conocida antes de producirse la infección articular (9). Aunque hay algún caso con buena evolución con antibióterapia prolongada y tratamiento quirúrgico de la fístula, pero sin la retirada de la prótesis (3), el grado de contaminación y la existencia de material protésico obliga a la retirada de la prótesis en la mayoría de los casos (5). En el presente caso se ha mantenido un tratamiento antibiótico supresor crónico vigilando la evolución de la paciente debido al elevado riesgo de recidiva de la infección, que muy probablemente condicionará la retirada de la prótesis en los próximos meses.

Mortalidad y factores pronósticos en pacientes hospitalizados por bacteriemia adquirida en la comunidad

Background: Community-acquired bacteremia is a frequently clini- cal problem and is associated with a high mortality. The Pitt bacteremia score that is calculated using body temperature, mental status, and some respiratory and circulatory features is an useful tool in order to know the prognosis of partients with bacteremia. Objetives were to know micro- bial etiology of bacteremia in our community, percentage of patients that received an inadequate empiric antibiotic treatment and indepedent prognostic factors associated with mortality, including Pitt bacteremia score. Method: Observational study of a cohort of patients over 18 years admitted at a tertiary hospital due to an infection with a community- acquired bacteremia. Twenty-eight cases were rejected because possible blood culture contamination. Results: Seventy-five patients were included, the mean age was 68.6 ± 18.2 years, 38 women (51%). Mortality rate was 23% (IC95% 13.8 - 33.8). More frequent bacteria isolated were Escherichia coli, Staphylo- coccus aureus, coagulase negative staphilococci, Pseudomonas aerugi- nosa, Streptococcus viridans, enterococci and Klebsiella spp. Mortality in patients treated with an inadequate antibiotic therapy (18%, 3 patients) was not lower than in adequately treated patients (24%, 14 patients, p=0.42). Indepedent prognostic factors related to mortality were serum albumin concentration, OR=5.17 (IC 95% 1.45-16.7) for every downing step of 1 g/dl, the Pitt bacteremia score OR=1.50 (IC 95% 1.01-2.24) for every unit increase, and a high score at McCabe and Jackson classification OR=5.08 ( IC 95% 1.43-16.7) Conclusions: An inadequate empiric antibiotic therapy was not asso- ciated with a worse vital prognosis. Indepedent prognostic factors rela- ted to mortality were serum albumin concentration, the Pitt bacteremia score, and the McCabe and Jackson classification.

Osteomielitis por Escherichia coli sobre fractura cerrada de húmero

Los pacientes sometidos a sondaje vesical permanente presentan riesgo de padecer episodios de bacteriemias por Escherichia coli. Se presenta el caso de un varon de 88 anos portador de sonda vesical permanente que ingreso por fractura cerrada subcapital del humero izquierdo y hematuria debida a un carcinoma de vejiga. Durante el ingreso fue sometido a lavados vesicales y a una cistoscopia. Al octavo dia de ingreso presento un incremento de la tumefaccion en el hombro izquierdo. Tanto la radiografia simple como la TAC demostraron aire en la proximidad de la fractura. Se intervino al paciente comprobando la existencia de un absceso maloliente sobre la fractura. Se aislo E. coli. La osteomielitis hematogena sobre un fractura cerrada es una complicacion infrecuente que puede pasar desapercibida y se acompana de un mal pronostico. El uso racional y selectivo del sondaje vesical podria evitar algunos casos semejantes al presentado.

Dolor abdominal en un paciente oncológico

Se presenta el caso de una mujer de 40 anos, natural de Polonia, fumadora de 20 cigarrillos/dia y trabajadora domestica que acudio al hospital en enero de 2006 por haber notado un nodulo en la mama izquierda. A finales de ese mes le fue practicada una cuadrantectomia superior izquierda con linfadenectomia axilar. El examen anatomopatologico demostro la existencia de un carcinoma ductal infiltrante grado III de 2 cm de diametro, con receptores estrogenicos positivos, e infiltracion en 2 de los 13 ganglios resecados. A principios de febrero recibio el primer ciclo de quimioterapia con ciclofosfamida 750 mg, adriamicina 65 mg y docetaxel 95 mg por via intravenosa (iv). Diecisiete dias mas tarde comenzo bruscamente con dolor abdominal continuo en fosa iliaca derecha irradiado al resto del abdomen junto a vomitos alimentarios. En Urgencias presentaba una temperatura de 38 °C y dolor importante a la palpacion en fosa iliaca e hipocondrio derechos sin signos de peritonismo, el resto de la exploracion fisica fue normal. En la analitica destacaba leucopenia de 600/mm (26% neutrofilos, 52% linfocitos, 20% monocitos), hematocrito del 34% y recuento plaquetario de 142.000/mm. En la bioquimica existia una leve hipokaliemia (3,3 mEq/l) y una concentracion serica normal de creatininquinasa (30 U/l). En la radiologia simple de abdomen se evidencio una disminucion generalizada de aire en el intestino grueso y en la tomografia computarizada abdominal se demostro engrosamiento concentrico de la pared del ciego e ileon terminal con trabeculaciones de la grasa pericecal (figs. 1 y 2).

Infecciones en el paciente inmunocomprometido (II). Paciente trasplantado

Recipients of the different types of transplantation are at high risk of infection. Nosocomial infections predominate in patients who have undergone haematopoietic stem cell transplantation during the early post-engraftment period (30-100 days after the infusion); the incidence of infection is higher in graft-versus-host disease. Nodular lesions can appear in the lungs due to invasive fungal infection. A diffuse pattern is usually secondary to viral infection or P. jirovecii pneumonia. After the first 100 days a moderate risk of infection by conventional and opportunistic infections persists, such as late CMV infection. Advances in surgical techniques and the use of calcineurinics have reduced mortality from infections in recipients of solid organ transplantations. Nosocomial infections are common during the first month; opportunistic infections that are dependent on cellular immunity are more common between the first and the sixth month, from the sixth month the risk lowers and community-based infections similar to those of immunocompetent patients predominate. Resumen Los receptores de los diferentes tipos de trasplante presentan un riesgo elevado de infección. En los trasplantados de precursores hematopoyéticos predominan las infecciones nosocomiales. Durante el periodo posprendimiento temprano (30-100 días tras la infusión del trasplante), la incidencia de infección es más elevada en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped. En el pulmón pueden aparecer lesiones nodulares por infección fúngica invasora o bien un patón difuso habitualmente secundario a infección vírica o a neumonía por P. jirovecii. Después de los primeros 100 días persiste un moderado riesgo de infección por microorganismos convencionales y oportunistas, como la infección tardía por CMV. Los avances en las técnicas quirúrgicas y el empleo de calcineurínicos han reducido la mortalidad por infecciones en trasplantados de órgano sólido. Durante el primer mes, son frecuentes las infecciones nosocomiales; entre el primer y sexto mes son más frecuentes las infecciones oportunistas dependientes de la inmunidad celular y a partir de sexto mes el riesgo baja y predominan las infecciones comunitarias semejantes a las de los pacientes inmunocompetentes. Abstract Recipients of the different types of transplantation are at high risk of infection. Nosocomial infections predominate in patients who have undergone haematopoietic stem cell transplantation during the early post-engraftment period (30-100 days after the infusion); the incidence of infection is higher in graft-versus-host disease. Nodular lesions can appear in the lungs due to invasive fungal infection. A diffuse pattern is usually secondary to viral infection or P. jirovecii pneumonia. After the first 100 days a moderate risk of infection by conventional and opportunistic infections persists, such as late CMV infection. Advances in surgical techniques and the use of calcineurinics have reduced mortality from infections in recipients of solid organ transplantations. Nosocomial infections are common during the first month; opportunistic infections that are dependent on cellular immunity are more common between the first and the sixth month, from the sixth month the risk lowers and community-based infections similar to those of immunocompetent patients predominate.