E. Touboul

Cancer du pancréas

Resume On estime qu’environ 7 200 nouveaux cancers du pancreas exocrine ont ete diagnostiques en France en 2005. Au moment du diagnostic, 20 % des patients sont atteints d’une tumeur jugee operable, 30 % d’une tumeur localement evoluee inoperable, et 50 % d’une maladie metastatique. Apres exerese chirurgicale, la duree mediane de survie des patients operes n’est que de 12 a 20 mois en raison de la frequence des recidives. La place de la radiotherapie chez les patients atteints de cancer du pancreas operable ou localement evolue est actuellement controversee. En situation adjuvante, le traitement standard est une chimiotherapie par acide folinique et 5-fluoro-uracile ou gemcitabine pendant six mois. En association avec une chimiotherapie concomitante, la radiotherapie postoperatoire permettrait d’ameliorer la probabilite de survie des patients en situation de resection tumorale incomplete. Ceci reste a demontrer dans un essai prospectif. La chimioradiotherapie neo-adjuvante est une approche prometteuse mais non validee a ce jour. Pour les tumeurs localement evoluees, il n’existe pas de standard therapeutique. Une chimiotherapie premiere par gemcitabine suivie chez les patients en situation de non-progression d’une chimioradiotherapie represente une strategie therapeutique seduisante qui est en cours de validation. Alors que dans les premiers essais de radiotherapie pancreatique etaient utilises de grands faisceaux d’irradiation, la tendance actuelle est a la reduction des volumes traites afin d’ameliorer la tolerance. La definition des volumes cibles a ete amelioree par l’utilisation de la scanographie de simulation. L’objectif de ce travail etait de preciser les particularites radio-anatomiques, les modes d’extension des cancers du pancreas et les principes de l’irradiation conformationnelle tridimensionnelle illustres par un cas clinique.

Carcinomes épidermoïdes du canal anal traités par irradiation à visée curative : à propos de 305 patients

Resume Objectif de l’etude. – Evaluer les resultats du service en termes de facteurs pronostiques de controle tumoral locoregional, de survie, de complications severes tardives et de fonction sphincterienne dans une serie de carcinomes epidermoides du canal anal sans metastase apparente. Patients et methodes. – De juin 1972 a janvier 1997, 305 patients ont ete traites par irradiation a visee curative. Il y avait 26 tumeurs de stade T1, 141 T2, 104 T3 et 34 T4 selon la classification de l’UICC 1987. Une extension ganglionnaire clinique etait presente chez 49 patients. Le score fonctionnel anal pretherapeutique etait selon notre classification le suivant : score 0 : 22, score 1 : 182, score 2 : 74, scorexa03xa0: 7, score 4 : 11 et 9 cas non evalues. Le traitement a debute par une radiotherapie externe chez 303 patients (dose mediane : 45 Gy), suivie apres un intervalle de repos de 4 a 6 semaines d’un complement de 20 Gy, delivre par irradiation externe chez 279 patients et par une curietherapie interstitielle par iridium 192 chez 17 patients. Sept patients n’ont recu qu’une seule serie de radiotherapie externe de dose moyenne de 49,5 Gy et 2 patients n’ont qu’une curietherapie interstitielle par iridium 192, respectivement de 50 et 60 Gy. Une chimiotherapie concomitante par 5-fluoro-uracile et mitomycine ou cisplatine a ete delivree chez 19 patients. Le recul moyen etait de 103 mois. Resultats. – Apres la fin de la radiotherapie, le taux de reponse clinique tumorale complete etait de 80 %. Parmi les 61 tumeurs en progression tumorale locale ou poursuite evolutive inchangee, 27 (44 %) ont ete rattrapees par amputation abdominoperineale. Le taux de rechute tumorale locale etait de 12 %. Parmi ces 37 rechutes, 20 (54 %) ont ete rattrapees par une amputation abdominoperineale et une par curietherapie interstitielle. Le taux de controle tumoral local avec ou sans traitement local de rattrapage etait de 84 %. Pour l’ensemble de la population, le taux de controle local avec une bonne fonction sphincterienne (score 0 et 1) etait de 56,5 %. Parmi les 181/186 patients dont les dossiers etaient evaluables et qui ont garde leur anus, 94 % avaient une bonne fonction sphincterienne. Dans un sous-groupe de 15 patients atteints de cancer de moins de 2 cm sans adenopathie, le taux de reponse tumorale clinique complete apres la fin de radiotherapie etait de 100xa0% avec un taux de controle local avec ou sans traitement local de rattrapage de 100 % et un taux de bonne fonction sphincterienne de 92 % chez les 13 patients dont le dossier etait evaluable et pour lesquels le canal anal a ete preserve. Le taux de survie a 10 ans en remission complete etait de 74 %. Apres analyse multifactorielle, le taux de survie en remission complete etait significativement influence par la duree de l’intervalle de repos entre 2 series de radiotherapie (> 38 j contre ≤ 38 j, p = 0,0025), le score fonctionnel sphincterien pretherapeutique (0 contre 1, contre 2, contre 3, contre 4, p = 4,4 10–6) et la reponse tumorale locale apres la fin du traitement (pas de reponse tumorale complete contre reponse tumorale complete, p = 2,5 10–14). Conclusion. – Nous confirmons les bons resultats obtenus apres radiotherapie dans les lesions classees T1 et T2. Cependant, la chimioradiotherapie devrait etre preferee pour les tumeurs de 2 cm de longueur ou plus et localement evoluees afin d’ameliorer le taux de survie sans colostomie avec une bonne fonction sphincterienne.

Association radiochirurgicale conservatrice des cancers du sein de petit volume : intérêt des clips chirurgicaux dans le lit de tumorectomie

Resume Objectif de l’etude. – Analyser l’impact de la mise en place de clips chirurgicaux radio-opaques sur la qualite technique de la realisation d’un complement d’irradiation dans le lit d’exerese tumorale et calcul retrospectif de la dose recue aux clips, dans le cadre de cancers du sein de petit volume traites par chirurgie conservatrice et irradiation postoperatoire. Patientes et methodes.xa0– L’etude a ete realisee chez 60 patientes atteintes d’un cancer du sein de stade I ou II, traitees par tumorectomie ou quadrantectomie et curage axillaire suivis d’une radiotherapie. Elles ont toutes recu apres une irradiation externe de la totalite du volume mammaire et de la paroi sous-jacente, un complement d’irradiation dans le lit de tumorectomie par curietherapie (nxa0=xa051) ou par electrons (nxa0=xa09). Les clips chirurgicaux radio-opaques etaient reperes grâce a un cliche radiologique de face ou perpendiculaire au plan cutanexa0; un ajustement de la topographie et des contours du volume–cible a traiter pouvait ainsi etre realise afin d’inclure tous les clips chirurgicaux et la cicatrice dans le volume–cible. Resultats.xa0– Le reperage radiologique par des clips chirurgicaux radio-opaques a permis d’ajuster la topographie et les contours du volume–cible d’irradiation repere cliniquement dans 11 cas (18xa0%). La dose moyenne delivree a chaque clip chirurgical dans les 51 curietherapies interstitielles etait de 116,10xa0% de la dose prescrite sur l’isodose de reference (medianexa0: 101,75xa0%, extremesxa0: 16–457xa0%). Malgre le reperage du volume–cible grâce aux clips chirurgicaux, il existait une grande heterogeneite dans la dose delivree aux clips chez une meme patiente et entre les patientes. Conclusion.xa0– Le reperage des clips chirurgicaux par un simple cliche radiologique de face permet de mieux preciser la topographie du volume–cible pour realiser le complement d’irradiation. Il ne permet pas d’apprecier correctement la distance entre le lit de tumorectomie et la paroi thoracique ou le plan cutane. Une simulation virtuelle a partir d’images scanographiques devrait permettre d’ameliorer la precision trace des contours et du positionnement du volume–cible, et, par consequent, la qualite du complement d’irradiation localisee.

Aspects physiques et méthodologiques de l’imagerie multimodalités et principes de planification dosimétrique pour la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle

Resume Les evolutions recentes des techniques d’imagerie, du calcul de dose, des accelerateurs lineaires et l’imagerie portale permettent d’ameliorer la qualite de la planification d’une radiotherapie conformationnelle tridimensionnelle. Grâce aux protocoles de communication DICOM (digital imaging and communication in medicine), les sequences d’images tridimensionnelles obtenues par differentes modalites sont exploitees par des logiciels de fusion performants pour une meilleure definition des volumes–cibles et des organes a risque. Le passage du volume–cible clinique anatomoclinique (CTV) vers le volume–cible previsionnel (PTV) se fait a l’aide de techniques probabilistes evoluees. L’evaluation du traitement est fondee sur les histogrammes dose-volume dont la precision et la pertinence clinique sont renforcees par l’amelioration des donnees d’imagerie et des methodes de calcul de la distribution de dose. L’introduction de la planification inverse en radiotherapie permet l’obtention de distributions de dose optimisees a l’aide des faisceaux d’intensite modulee. Cependant, la mise en œuvre de ces irradiations exige des protocoles de controle de qualite nouveaux et rigoureux.

Définition automatique de l’isodose de prescription pour les irradiations stéréotaxiques de malformations artérioveineuses

Resume Objectif de l’etude. – Evaluer les consequences dosimetriques de la definition automatique de l’isodose de prescription basee sur la couverture de la lesion. Une serie de 124 malformations arterioveineuses a ete analysee. La qualite de ces planifications est quantifiee par l’ecart-type de l’histogramme dose–volume differentiel dans la lesion. Materiels et methodes. – Nous avons defini deux protocoles quantitatifs de definition automatique d’isodose de prescription a partir d’indices bases sur la couverture de la lesionxa0en utilisant la definition volumique de la couverture (90xa0% du volume lesionnel), la definition basee sur les isodoses proposee par le Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (isodose de prescription egale a l’isodose minimale dans la lesion divisee par 0,9). Resultats. – Nous avons evalue les planifications obtenues pour ces deux protocoles en calculant differents indices dose–volume. Ces indices sont presentes en fonction de l’ecart-type de l’histogramme dose–volume differentiel dans la lesion afin de quantifier les consequences de leurs variations pour cette serie representative de planifications. La marge toleree par notre equipe est telle que la somme des facteurs de sous-dosage lesionnel et de surdosage des tissus sains reste inferieure a 1. Le protocole base sur la couverture volumique a donne des resultats situes dans cette marge. Celui utilisant la definition RTOG a genere des indices de conformation pouvant etre superieurs a 1. Conclusion. – La dose absolue doit etre decidee en tenant compte des indices dose–volume examines et des donnees cliniques. Un protocole de definition automatique d’isodose de prescription utilisant une couverture lesionnelle volumique semble plus judicieusement adapte aux planifications conformationnelles des malformations arterioveineuses en conditions stereotaxiques vues les variations observees au niveau du surdosage des tissus sains.

Apport de la TEP au diagnostic, évaluation thérapeutique et suivi du cancer de l’œsophage

FDG-(18F) PET can now be usually included in the treatment strategy of esophageal cancers for the pretreatment staging in operable tumours or for the diagnosis of recurrence. PET is also a good tool in conformal radiation therapy for improving the target coverage to treat the metabolic target volume or the biological target volume. Furthermore, PET seems to be interesting for evaluation of tumour response and could modify the treatment strategy after neoadjuvant chemotherapy or concurrent chemotherapy and radiation therapy. New radiotracers could allow advances in biological and molecular tumour delineation and contribute to change in treatment strategy based on functional and biological imaging.

Comparaison de fonctions d’évaluation biologiques en radiothérapie d’intensité modulée : étude bidimensionnelle

Resume L’obtention de distributions de dose d’intensite modulee se fait par planification inverse, ce qui necessite un algorithme d’inversion et une fonction objectif qui peut etre physique ou biologiquexa0; les fonctions objectif biologiques ayant pour but de quantifier la probabilite de l’issue favorable du traitement. L’algorithme d’inversion analytique utilise se fonde sur l’analyse mathematique de la decomposition en valeurs singulieres et propose autant de solutions qu’il y a de faisceaux elementaires. A partir de la probabilite de controle tumoral, des probabilites de complications des tissus sains et de la probabilite de controle sans complications, trois fonctions d’evaluation biologiques des solutions sont definies et comparees par la difference des moindres carres entre les distributions de dose prescrite et obtenue. La configuration dˈirradiation utilisee est simplifieexa0: prescription de Brahme (modele bidimensionnel d’une irradiation pour cancer de la prostate) et neuf faisceaux (unidimensionnels). La determination par critere biologique de la solution optimale permet d’augmenter la dose moyenne dans la tumeur ainsi que son homogeneite par rapport a l’optimisation physique. A l’inverse, les organes a risque sont alors moins proteges. L’imposition de contraintes pertinentes permet alors d’obtenir des distributions de dose satisfaisantes. Certaines limitations apparaissent au niveau de la validite des modeles et des donnees utilises, ce qui pour l’instant nous semble exclure l’utilisation en routine clinique d’une optimisation uniquement biologique. La disponibilite future de nouvelles donnees biologiques permettra le developpement et notamment l’utilisation clinique de l’optimisation biologique.

Cancers du col utérin de stade IB2, IIA et IIB sans extension ganglionnaire traités par chimioradiothérapie préopératoire

PURPOSEnTo evaluate the results of preoperative chemoradiation for resectable bulky cervical carcinoma without lymph node involvement after surgical lymph node staging.nnnPATIENTS AND METHODSnBetween 2000 and 2010, 45 patients with cervical carcinoma stage IB2 (11 patients), IIA2 (3 patients) and IIB with proximal parametrial invasion (31 patients) were treated with pelvic radiation therapy at a dose of 40.5Gy and concurrent platin (44 patients) or mitomycin (one patient). Forty-two patients had low-dose-rate preoperative uterovaginal brachytherapy at a dose of 20Gy. All patients underwent hysterectomy. Three patients had postoperative low-dose-rate vaginal brachytherapy at a dose of 20Gy. The median follow-up was 34 months.nnnRESULTSnA pathologic cervical residual tumor was observed in 16 patients (35.6%). Six patients presented a relapse (13.3%) with a median delay of 8 months. The 5-year overall survival and disease free survival rates were 88.4% and 84.7%, respectively. In univariable analysis, a cervical residual tumor was the only predictive factor of overall survival (P=0.03). Late toxicity was observed in seven patients.nnnCONCLUSIONnChemoradiation followed by surgery for resectable bulky stage I-II cervical carcinoma without lymph node involvement on pretreatment surgical staging can be used with a good local control and a high rate of 5-year overall survival.

Chimioradiothérapie du carcinome épidermoïde rectal

Objectifs Le carcinome epidermoide primitif du rectum est une tumeur rare. Dans les series les plus anciennes, les patients etaient traites par chirurgie. Des donnees plus recentes suggerent qu’un traitement conservateur base sur une chimioradiotherapie serait envisageable. Patients et methodes Nous avons etudie retrospectivement les dossiers de 23xa0patients traites pour un carcinome epidermoide du rectum entre 1992xa0et 2013xa0dans deux centres hospitaliers universitaires francais. Vingt et un patients ont recu une chimioradiotherapie exclusive a visee curative et deux une chimioradiotherapie preoperatoire d’une chirurgie programmee. Les patients ont recu une irradiation pelvienne avec une prophylaxie des aires ganglionnaires de 36xa0a 45xa0Gy puis un complement de 15xa0a 23xa0Gy apres une periode de repos de deux a sept semaines. Vingt-deux patients ont recu une chimiotherapie concomitante a base de 5-fluoro-uracile et cisplatine ou mitomycine-C. Resultats Apres la chimioradiotherapie, le taux de reponse clinique complete etait de 86xa0%. Avec un suivi median de 85xa0mois, le taux de survie globale a 5xa0ans etait de 86xa0%. Cinq patients ont ete atteints d’une rechute, dont deux locales, une a distance et deux locales et a distance. Le taux de survie sans rechute a 5xa0ans etait de 81xa0%. Six patients ont eu une colostomie, deux programmees avec amputation abdominoperineale apres la chimioradiotherapie, trois pour rechute locale et un pour toxicite rectale de grade 4. Le taux de survie sans colostomie a 5xa0ans etait de 65xa0%. Trois patients (13xa0%) ont souffert d’une complication tardive rectale de grade 3–4. Conclusion Cette serie represente la plus grande cohorte connue de patients pris en charge pour un carcinome epidermoide du rectum par chimioradiotherapie. Celle-ci a permis d’obtenir une survie de longue duree avec un taux eleve de conservation sphincterienne.

Article originalChimioradiothérapie de rattrapage à visée curative de rechutes pelviennes isolées de cancers du col utérinIsolated pelvic recurrences of cervical carcinoma treated with salvage chemoradiotherapy

PURPOSEnEvaluation of the results of salvage radiation therapy with curative intent in the treatment of recurrent cervical carcinoma.nnnPATIENTS AND METHODSnFourteen patients with a recurrence of a cervical cancer were treated in our department between 1982 and 2009. Five patients had a pelvic relapse, four a vaginal relapse and five a pelvic lymph node relapse. Four patients had first a surgical resection of the relapse, which was incomplete in two patients. All patients had pelvic radiotherapy with a median dose of 55Gy in conventional fractionation. Concurrent chemotherapy was administered to 12 patients. A vaginal brachytherapy with a median dose of 20Gy was performed in addition in 3 patients. The median follow-up was 39months.nnnRESULTSnSafety of radiation therapy was correct with 29% of grade 3 acute or intestinal toxicity. Tumor control was observed in 10 patients (71%). Four patients presented a locoregional tumor progression. At the time of analysis, three patients had died from their cancer. From the date of relapse, the rate of overall survival at 2 and 5year was respectively 84% and 74%. Three patients (21%) had severe late effects.nnnCONCLUSIONnIn our experience, chemoradiotherapy can achieve a high rate of remission in patients with isolated pelvic recurrence of cervical cancer. This treatment is feasible only if the patient had not received radiation therapy before or if the relapse is out of the previously irradiated volume.