Eduard Mesalles

Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study

ObjectiveTo assess the risk factors associated with CR-BSI development in critically ill patients with non-tunneled, non-cuffed central venous catheters (CVC) and the prognosis of the episodes of CR-BSI. Design and setting; prospective, observational, multicenter study in nine Spanish Hospitals.PatientsAll subjects admitted to the participating ICUs from October 2004 to June 2005 with a CVC.InterventionsNone.Measurement and resultsOverall, 1,366 patients were enrolled and 2,101 catheters were analyzed. Sixty-six episodes of CR-BSI were diagnosed. The incidence of CR-BSI was significantly higher in CVC compared with peripherically inserted central venous catheters (PICVC) without significant differences among the three locations of CVC. In the multivariate analysis, duration of catheterization and change over a guidewire were the independent variables associated with the development of CR-BSI whereas the use of a PICVC was a protective factor. Excluding PICVC, 1,598 conventional CVC were analyzed. In this subset, duration of catheterization, tracheostomy and change over a guidewire were independent risk factors for CR-BSI. A multivariate analysis of predictors for mortality among 66 patients with CRSI showed that early removal of the catheter was a protective factor and APACHE II score at the admission was a strong determinant of in-hospital mortality.ConclusionsPeripherically inserted central venous catheters is associated with a lower incidence of CR-BSI in critically ill patients. Exchange over a guidewire of CVC and duration of catheterization are strong contributors to CR-BSI. Our results reinforce the importance of early catheter removal in critically ill patients with CR-BSI.

A 7-year study of severe hospital-acquired pneumonia requiring ICU admission

ObjectiveTo examine the characteristics, prognostic factors, and outcome of patients with severe hospital-acquired pneumonia admitted to the ICU.Design and settingProspective observational clinical study in two medical-surgical ICUs with 16 and 20 bedsPatients and participantsDuring a 7-year period all hospitalized patients requiring admission to either ICU for hospital-acquired pneumonia were followed up.Measurements and resultsWe diagnosed 96 episodes of severe hospital-acquired pneumonia, and in 67 cases a causal diagnosis was made. Most episodes were late-onset pneumonia. Gram-negative micro-organisms were isolated in 51% of episodes diagnosed, and Pseudomonas aeruginosa was the most frequent pathogen isolated (24%). Clearly significant variations happened between hospitals, particularly affecting the incidence of Aspergillus spp. and Legionella pneumophila. Forty-nine patients developed septic shock (51%). Fifty-one patients died (53%). Aspergillosis and pneumonia due to P. aeruginosa were associated with the highest mortality. Septic shock (OR: 14.27) and chronic obstructive pulmonary disease (OR: 6.11) were independently associated with a poor prognosis.ConclusionsPatients with severe hospital-acquired pneumonia admitted to the ICU present high mortality. The presence of septic shock and chronic obstructive pulmonary disease in conjunction with specific microorganisms are associated with a poor prognosis. Local epidemiological data combined with a patient-based approach may allow a more accurate therapy decision making.

Discrepancy between clinical criteria for diagnosing acute respiratory distress syndrome secondary to community acquired pneumonia with autopsy findings of diffuse alveolar damage

Diffuse alveolar damage (DAD) is the underlying pathological finding in most cases of acute respiratory distress syndrome (ARDS). The objective of this study was to compare clinical criteria for ARDS secondary to community acquired pneumonia with autopsy findings of DAD and to determine the discrepancy rate between the two. We compared prospectively obtained clinical diagnosis of ARDS secondary to community acquired pneumonia with autopsy findings of DAD and pneumonia. Forty nine patients dead with a clinical diagnosis of ARDS secondary to pneumonia who underwent autopsy between 1986 and 2004 in our ICU were included with systematic histopathological analysis of all lung lobes. The discrepancy rate between the premortem clinical diagnosis of ARDS secondary to pneumonia and DAD at autopsy was determined. Seven patients were found to have neither infection nor DAD at autopsy. Six patients showed pathologic signs of DAD without evidence of infection. Out of 38 patients meeting clinical criteria for ARDS secondary to pneumonia and proven pneumonia at autopsy, 25 met criteria for DAD at autopsy. Therefore, 18 out of 49 patients who were clinically diagnosed with ARDS did not actually show pathological signs of DAD, resulting in a discrepancy rate of 37%. Despite an acceptable correspondence between clinical criteria for ARDS secondary to pneumonia and autopsy findings of DAD a significant number of patients had neither signs of DAD nor infection.

Estudio sobre la correlación clínico-patológica en el síndrome de distrés respiratorio agudo secundario

OBJECTIVE This study has aimed to study the clinicopathological correlation of patients with secondary acute respiratory distress syndrome (ARDS), specifically having extrapulmonary causes. SETTING A 22 beds intensive care unit. DESIGN An observational study of case series. PATIENTS Seventeen patients whose death was caused by acute respiratory distress syndrome were included. INTERVENTION A systematic histopathological study was made of all the pulmonary lobes of patients who died in our ICU with the clinical diagnosis of secondary ARDS, who had undergone an autopsy between 1999 and 2009. The Kappa analysis was used to analyze the grade of correlation between the clinical and the pathological diagnosis. RESULTS The autopsy confirmed to cases of false positive in 17 patients with ARDS (11%). The kappa value was 0.77, so that the concordance analysis was considered to be satisfactory. CONCLUSIONS The clinical criteria for ARDS correlate well with acute alveolar damage (AAD) in the autopsy study in patients with secondary ARDS, although some false positive cases can be observed.

Study on the clinicopathological correlation in the secondary acute respiratory distress syndrome

b Hospit al de Mat aro, Mat aro, Spain c Respirat ory Depart ment , Universit y of Louisville, Kent ucky (KY), USA d Unidad de Cuidados Int ensivos, Hospit al de Huesca, Huesca, Spain Abstract Obj ect ive: This st udy has aimed t o st udy t he clinicopat hological correlat ion of pat ient s wit h secondary acut e respirat ory dist ress syndrome (ARDS), specifically having ext rapulmonary causes. Set t ing: A 22 beds int ensive care unit . Design: An observat ional st udy of case series. Pat ient s: Sevent een pat ient s whose deat h was caused by acut e respirat ory dist ress syndrome were included. Int ervent ion: A syst emat ic hist opat hological st udy was made of all t he pulmonary lobes of pat ient s who died in our ICU wit h t he clinical diagnosis of secondary ARDS, who had undergone an aut opsy bet ween 1999 and 2009. The Kappa analysis was used t o analyze t he grade of correlat ion bet ween t he clinical and t he pat hological diagnosis. Result s: The autopsy conirmed to cases of false positive in 17 patients with ARDS (11%). The

Depresión miocárdica moderada-grave en el shock séptico: estudio piloto

La disfunción cardiaca izquierda temprana en los pacientes con shock séptico es un hecho bien documentado. Su incidencia varía entre el 30 y el 60%. Es un fenómeno reversible, que suele persistir durante 4 días y habitualmente se resuelve en un periodo de 7 a 10 días y puede afectar también el ventrículo derecho. Sin embargo, lo que no está tan claro es el papel que desempeña en el pronóstico. Si bien para algunos autores el hecho de presentar disfunción cardiaca agravaría la situación del paciente en shock séptico incrementando su riesgo de muerte1, para otros la disminuiría2. En el presente estudio buscamos establecer la asociación de la disfunción cardiaca izquierda con la mortalidad en pacientes con shock séptico, así como también los factores que puedan asociarse al desarrollo de la misma. Estudio retrospectivo de pacientes adultos con shock séptico, ingresados en una Unidad de Medicina Intensiva desde enero de 2001 hasta diciembre de 2009. La infección fue documentada por hemocultivo, con excepción de un caso de TBC miliar. Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica y con shock hipovolémico. Las variables analizadas fueron: sexo, edad, enfermedades de base, hábitos tóxicos, presencia de inmunosupresión, APACHE II, parámetros de función cardiaca por medio de ecocardiografía durante las primeras 48 horas del inicio del shock (realizados con el mismo sistema y equipo de cardiólogos), microorganismo causal del shock séptico. Definimos disfunción cardiaca izquierda moderada-grave, como la de aquellos pacientes con una fracción de eyección (Simpson) menor o igual al 40%. Se incluyeron 37 pacientes en el estudio. La edad media fue de 54 años. Veintitrés (62%) fueron hombres. Las enfermedades asociadas se describen en la tabla 1. Los microorganismos gramnegativos fueron los más frecuentes (26 pacientes). a g a

Laparostomía «cubierta» con el sistema vacuum-assisted closure para el control del síndrome compartimental abdominal en un caso de pancreatitis enfisematosa

La pancreatitis enfisematosa (PE) es una complicación grave y poco habitual de la pancreatitis aguda, que puede provocar shock y fracaso multiorgánico, con una mortalidad de hasta el 40%. Como en otros procesos e infecciones intraabdominales, puede presentarse con un sı́ndrome compartimental abdominal (SCA), y contribuir al deterioro hemodinámico fulminante del paciente. En esta situación, el tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico precoz, el tratamiento antibiótico, el tratamiento adecuado del shock séptico y la descompresión abdominal mediante una laparostomı́a. Esta última, permite el control del SCA y deja una vı́a de abordaje para curas y esfacelectomı́as sucesivas. Al aplicar sobre la laparostomı́a un dispositivo de aspiración con presión negativa, como el sistema VAC (vaccumassisted closure), conseguimos mantener un sistema )cerrado* de aspiración continua. Describimos un caso de PE con SCA, tratada exitosamente con laparostomı́a y sistema de aspiración tipo VAC. Se trata de un varón de 74 años, colecistectomizado en el año 2002 por una colecistitis litiásica, que acudió a urgencias por un cuadro clı́nico y analı́tico compatible con una pancreatitis. Hipotenso (presión arterial de 88/57 mmHg), con una analı́tica donde se apreciaba una discreta leucocitosis (12.600 leucocitos/mm), neutrofilia con desviación a la izquierda (el 26% de cayados), creatinina de 2,1 mg/dl, hiperamilasemia (1.355 U/l) e hiperbilirrubinemia (2,3 mg/dl). La práctica de una tomografı́a computarizada abdominal mostró un páncreas desestructurado, con infiltración del mesenterio y colecciones en los espacios pararrenales anteriores, posteriores y en la pelvis menor; con presencia de burbujas de aire en el cuerpo y la cola del páncreas. Asimismo, presentaba una dilatación de las vı́as biliares intrahepática y extrahepática con una posible litiasis en su interior. Ingresó en Medicina Intensiva en situación de fracaso multiorgánico con deterioro hemodinámico que requirió drogas vasoactivas (noradrenalina de Z1mg/kg/ min), insuficiencia respiratoria con requerimientos de fracción inspiratoria de oxı́geno de 1, acidosis metabólica, distensión abdominal con presión intraabdominal de 26,5 mmHg. Se procedió a intubación orotraqueal y ventilación mecánica, y se decidió proceder a la intervención quirúrgica inmediata. A través de una incisión subcostal bilateral, que demostró la presencia de una pancreatitis necrohemorrágica, se procedió al desbridamiento de la celda pancreática y la colocación de drenajes. No fue posible un abordaje seguro de la vı́a biliar. Dado que el paciente no toleraba el cierre abdominal, se dejó abierto en forma de laparostomı́a. En los cultivos del material necrótico se aisló un Enterococcus faecium. Doce horas después de la cirugı́a se cubrió la laparostomı́a con el sistema VAC. A las 24 h de su ingreso, tanto electrocardiográficamente como respecto a la curva enzimática, presentó alteraciones compatibles con un infarto agudo de miocardio anteroseptal. La evolución del paciente fue lenta, pero favorable, tras superar su estado de sepsis, insuficiencia renal oligúrica e insuficiencia respiratoria. Las cifras de bilirrubinemia séricas fueron disminuyendo hasta normalizarse y en los controles ecográficos no se apreciaba dilatación de las vı́as biliares. Se realizaron curas periódicas (cada 3 dı́as) de la herida abdominal, con lavados y esfacelectomı́as pancreáticas. A partir de las 2 semanas se inició el cierre progresivo de la laparostomı́a, según la tolerancia del paciente. A las 3 semanas de su ingreso se realizó una colangiopancreatografı́a retrógrada con papilotomı́a, sin que se encontrara la supuesta coledocolitiasis. A los 3 meses fue dado de alta de Medicina Intensiva y 20 dı́as después se le dio el alta a domicilio. Se practicó de forma ambulatoria un cateterismo cardı́aco un mes después del alta, que observó enfermedad coronaria de la descendiente anterior, por lo que se le realizó una ARTICLE IN PRESS

Carta científicaDepresión miocárdica moderada-grave en el shock séptico: estudio pilotoModerate–severe myocardial depression during septic shock: a pilot study

La disfunción cardiaca izquierda temprana en los pacientes con shock séptico es un hecho bien documentado. Su incidencia varía entre el 30 y el 60%. Es un fenómeno reversible, que suele persistir durante 4 días y habitualmente se resuelve en un periodo de 7 a 10 días y puede afectar también el ventrículo derecho. Sin embargo, lo que no está tan claro es el papel que desempeña en el pronóstico. Si bien para algunos autores el hecho de presentar disfunción cardiaca agravaría la situación del paciente en shock séptico incrementando su riesgo de muerte1, para otros la disminuiría2. En el presente estudio buscamos establecer la asociación de la disfunción cardiaca izquierda con la mortalidad en pacientes con shock séptico, así como también los factores que puedan asociarse al desarrollo de la misma. Estudio retrospectivo de pacientes adultos con shock séptico, ingresados en una Unidad de Medicina Intensiva desde enero de 2001 hasta diciembre de 2009. La infección fue documentada por hemocultivo, con excepción de un caso de TBC miliar. Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica y con shock hipovolémico. Las variables analizadas fueron: sexo, edad, enfermedades de base, hábitos tóxicos, presencia de inmunosupresión, APACHE II, parámetros de función cardiaca por medio de ecocardiografía durante las primeras 48 horas del inicio del shock (realizados con el mismo sistema y equipo de cardiólogos), microorganismo causal del shock séptico. Definimos disfunción cardiaca izquierda moderada-grave, como la de aquellos pacientes con una fracción de eyección (Simpson) menor o igual al 40%. Se incluyeron 37 pacientes en el estudio. La edad media fue de 54 años. Veintitrés (62%) fueron hombres. Las enfermedades asociadas se describen en la tabla 1. Los microorganismos gramnegativos fueron los más frecuentes (26 pacientes). a g a

Complicaciones postoperatorias graves tras esofagectomía para carcinoma esofágico: análisis de factores de riesgo

Introduccion Estudio realizado para identificar los factores de riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatorias en pacientes sometidos a esofagectomia por cancer de esofago. Diseno y pacientes Estudio retrospectivo llevado a cabo en un centro hospitalario espanol. La poblacion estudiada fueron 159 pacientes con cancer de esofago localmente avanzado, a los que se realizo esofagectomia, entre enero de 1985 y diciembre de 2004. Resultados El 54% de enfermos presentaron complicaciones graves, de las que las mas frecuentes fueron las de tipo infeccioso. La mortalidad de la serie fue del 12,5%. El fallo multiorganico secundario a sepsis fue la causa de muerte mas frecuente. Las complicaciones graves postoperatorias mostraron una asociacion significativa con: alcoholismo (p 10 (p 10 (p = 0,02). Conclusiones El APACHE II > 10 puede utilizarse como factor pronostico tanto de mortalidad como de complicaciones graves. La enfermedad pulmonar cronica es un factor que se asocia a mayor mortalidad postoperatoria. El abuso de alcohol, la cirrosis hepatica y la localizacion del tumor esofagico son factores que se asocian a complicaciones graves postoperatorias.

Carta científicaLaparostomía «cubierta» con el sistema vacuum-assisted closure para el control del síndrome compartimental abdominal en un caso de pancreatitis enfisematosaVAC (vacuum-assisted closure) “covered” laparostomy to control abdominal compartmental syndrome in a case of emphysematous pancreatitis

La pancreatitis enfisematosa (PE) es una complicación grave y poco habitual de la pancreatitis aguda, que puede provocar shock y fracaso multiorgánico, con una mortalidad de hasta el 40%. Como en otros procesos e infecciones intraabdominales, puede presentarse con un sı́ndrome compartimental abdominal (SCA), y contribuir al deterioro hemodinámico fulminante del paciente. En esta situación, el tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico precoz, el tratamiento antibiótico, el tratamiento adecuado del shock séptico y la descompresión abdominal mediante una laparostomı́a. Esta última, permite el control del SCA y deja una vı́a de abordaje para curas y esfacelectomı́as sucesivas. Al aplicar sobre la laparostomı́a un dispositivo de aspiración con presión negativa, como el sistema VAC (vaccumassisted closure), conseguimos mantener un sistema )cerrado* de aspiración continua. Describimos un caso de PE con SCA, tratada exitosamente con laparostomı́a y sistema de aspiración tipo VAC. Se trata de un varón de 74 años, colecistectomizado en el año 2002 por una colecistitis litiásica, que acudió a urgencias por un cuadro clı́nico y analı́tico compatible con una pancreatitis. Hipotenso (presión arterial de 88/57 mmHg), con una analı́tica donde se apreciaba una discreta leucocitosis (12.600 leucocitos/mm), neutrofilia con desviación a la izquierda (el 26% de cayados), creatinina de 2,1 mg/dl, hiperamilasemia (1.355 U/l) e hiperbilirrubinemia (2,3 mg/dl). La práctica de una tomografı́a computarizada abdominal mostró un páncreas desestructurado, con infiltración del mesenterio y colecciones en los espacios pararrenales anteriores, posteriores y en la pelvis menor; con presencia de burbujas de aire en el cuerpo y la cola del páncreas. Asimismo, presentaba una dilatación de las vı́as biliares intrahepática y extrahepática con una posible litiasis en su interior. Ingresó en Medicina Intensiva en situación de fracaso multiorgánico con deterioro hemodinámico que requirió drogas vasoactivas (noradrenalina de Z1mg/kg/ min), insuficiencia respiratoria con requerimientos de fracción inspiratoria de oxı́geno de 1, acidosis metabólica, distensión abdominal con presión intraabdominal de 26,5 mmHg. Se procedió a intubación orotraqueal y ventilación mecánica, y se decidió proceder a la intervención quirúrgica inmediata. A través de una incisión subcostal bilateral, que demostró la presencia de una pancreatitis necrohemorrágica, se procedió al desbridamiento de la celda pancreática y la colocación de drenajes. No fue posible un abordaje seguro de la vı́a biliar. Dado que el paciente no toleraba el cierre abdominal, se dejó abierto en forma de laparostomı́a. En los cultivos del material necrótico se aisló un Enterococcus faecium. Doce horas después de la cirugı́a se cubrió la laparostomı́a con el sistema VAC. A las 24 h de su ingreso, tanto electrocardiográficamente como respecto a la curva enzimática, presentó alteraciones compatibles con un infarto agudo de miocardio anteroseptal. La evolución del paciente fue lenta, pero favorable, tras superar su estado de sepsis, insuficiencia renal oligúrica e insuficiencia respiratoria. Las cifras de bilirrubinemia séricas fueron disminuyendo hasta normalizarse y en los controles ecográficos no se apreciaba dilatación de las vı́as biliares. Se realizaron curas periódicas (cada 3 dı́as) de la herida abdominal, con lavados y esfacelectomı́as pancreáticas. A partir de las 2 semanas se inició el cierre progresivo de la laparostomı́a, según la tolerancia del paciente. A las 3 semanas de su ingreso se realizó una colangiopancreatografı́a retrógrada con papilotomı́a, sin que se encontrara la supuesta coledocolitiasis. A los 3 meses fue dado de alta de Medicina Intensiva y 20 dı́as después se le dio el alta a domicilio. Se practicó de forma ambulatoria un cateterismo cardı́aco un mes después del alta, que observó enfermedad coronaria de la descendiente anterior, por lo que se le realizó una ARTICLE IN PRESS