Fernando Arméstar

Rapid diagnosis of bloodstream infections with PCR followed by mass spectrometry.

Achieving a rapid microbiological diagnosis is crucial for decreasing morbidity and mortality of patients with a bloodstream infection, as it leads to the administration of an appropriate empiric antimicrobial therapy. Molecular methods may offer a rapid alternative to conventional microbiological diagnosis involving blood culture. In this study, the performance of a new technology that uses broad-spectrum PCR coupled with mass spectrometry (PCR/ESI-MS) was evaluated for the detection of microorganisms directly from whole blood. A total of 247 whole blood samples and paired blood cultures were prospectively obtained from 175 patients with a suspicion of sepsis. Both sample types were analyzed using the PCR/ESI-MS technology, and the results were compared with those obtained by conventional identification methods. The overall agreement between conventional methods and PCR/ESI-MS performed in blood culture aliquots was 94.2% with 96.8% sensitivity and 98.5% specificity for the molecular method. When comparing conventional methods with PCR/ESI-MS performed in whole blood specimens, the overall agreement was 77.1% with 50% sensitivity and 93.8% specificity for the molecular method. Interestingly, the PCR/ESI-MS technology led to the additional identification of 13 pathogens that were not found by conventional methods. Using the PCR/ESI-MS technology the microbiological diagnosis of bloodstream infections could be anticipated in about half of the patients in our setting, including a small but significant proportion of patients newly diagnosed. Thus, this promising technology could be very useful for the rapid diagnosis of sepsis in combination with traditional methods.

Evaluation of the Broad-Range PCR/ESI-MS Technology in Blood Specimens for the Molecular Diagnosis of Bloodstream Infections

Background Rapid identification of the etiological agent in bloodstream infections is of vital importance for the early administration of the most appropriate antibiotic therapy. Molecular methods may offer an advantage to current culture-based microbiological diagnosis. The goal of this study was to evaluate the performance of IRIDICA, a platform based on universal genetic amplification followed by mass spectrometry (PCR/ESI-MS) for the molecular diagnosis of sepsis-related pathogens directly from the patient’s blood. Methods A total of 410 whole blood specimens from patients admitted to Emergency Room (ER) and Intensive Care Unit (ICU) with clinical suspicion of sepsis were tested with the IRIDICA BAC BSI Assay (broad identification of bacteria and Candida spp.). Microorganisms grown in culture and detected by IRIDICA were compared considering blood culture as gold standard. When discrepancies were found, clinical records and results from other cultures were taken into consideration (clinical infection criterion). Results The overall positive and negative agreement of IRIDICA with blood culture in the analysis by specimen was 74.8% and 78.6%, respectively, rising to 76.9% and 87.2% respectively, when compared with the clinical infection criterion. Interestingly, IRIDICA detected 41 clinically significant microorganisms missed by culture, most of them from patients under antimicrobial treatment. Of special interest were the detections of one Mycoplasma hominis and two Mycobacterium simiae in immunocompromised patients. When ICU patients were analyzed separately, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values compared with blood culture were 83.3%, 78.6%, 33.9% and 97.3% respectively, and 90.5%, 87.2%, 64.4% and 97.3% respectively, in comparison with the clinical infection criterion. Conclusions IRIDICA is a promising technology that offers an early and reliable identification of a wide variety of pathogens directly from the patient’s blood within 6h, which brings the opportunity to improve management of septic patients, especially for those critically ill admitted to the ICU.

Depresión miocárdica moderada-grave en el shock séptico: estudio piloto

La disfunción cardiaca izquierda temprana en los pacientes con shock séptico es un hecho bien documentado. Su incidencia varía entre el 30 y el 60%. Es un fenómeno reversible, que suele persistir durante 4 días y habitualmente se resuelve en un periodo de 7 a 10 días y puede afectar también el ventrículo derecho. Sin embargo, lo que no está tan claro es el papel que desempeña en el pronóstico. Si bien para algunos autores el hecho de presentar disfunción cardiaca agravaría la situación del paciente en shock séptico incrementando su riesgo de muerte1, para otros la disminuiría2. En el presente estudio buscamos establecer la asociación de la disfunción cardiaca izquierda con la mortalidad en pacientes con shock séptico, así como también los factores que puedan asociarse al desarrollo de la misma. Estudio retrospectivo de pacientes adultos con shock séptico, ingresados en una Unidad de Medicina Intensiva desde enero de 2001 hasta diciembre de 2009. La infección fue documentada por hemocultivo, con excepción de un caso de TBC miliar. Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica y con shock hipovolémico. Las variables analizadas fueron: sexo, edad, enfermedades de base, hábitos tóxicos, presencia de inmunosupresión, APACHE II, parámetros de función cardiaca por medio de ecocardiografía durante las primeras 48 horas del inicio del shock (realizados con el mismo sistema y equipo de cardiólogos), microorganismo causal del shock séptico. Definimos disfunción cardiaca izquierda moderada-grave, como la de aquellos pacientes con una fracción de eyección (Simpson) menor o igual al 40%. Se incluyeron 37 pacientes en el estudio. La edad media fue de 54 años. Veintitrés (62%) fueron hombres. Las enfermedades asociadas se describen en la tabla 1. Los microorganismos gramnegativos fueron los más frecuentes (26 pacientes). a g a

Laparostomía «cubierta» con el sistema vacuum-assisted closure para el control del síndrome compartimental abdominal en un caso de pancreatitis enfisematosa

La pancreatitis enfisematosa (PE) es una complicación grave y poco habitual de la pancreatitis aguda, que puede provocar shock y fracaso multiorgánico, con una mortalidad de hasta el 40%. Como en otros procesos e infecciones intraabdominales, puede presentarse con un sı́ndrome compartimental abdominal (SCA), y contribuir al deterioro hemodinámico fulminante del paciente. En esta situación, el tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico precoz, el tratamiento antibiótico, el tratamiento adecuado del shock séptico y la descompresión abdominal mediante una laparostomı́a. Esta última, permite el control del SCA y deja una vı́a de abordaje para curas y esfacelectomı́as sucesivas. Al aplicar sobre la laparostomı́a un dispositivo de aspiración con presión negativa, como el sistema VAC (vaccumassisted closure), conseguimos mantener un sistema )cerrado* de aspiración continua. Describimos un caso de PE con SCA, tratada exitosamente con laparostomı́a y sistema de aspiración tipo VAC. Se trata de un varón de 74 años, colecistectomizado en el año 2002 por una colecistitis litiásica, que acudió a urgencias por un cuadro clı́nico y analı́tico compatible con una pancreatitis. Hipotenso (presión arterial de 88/57 mmHg), con una analı́tica donde se apreciaba una discreta leucocitosis (12.600 leucocitos/mm), neutrofilia con desviación a la izquierda (el 26% de cayados), creatinina de 2,1 mg/dl, hiperamilasemia (1.355 U/l) e hiperbilirrubinemia (2,3 mg/dl). La práctica de una tomografı́a computarizada abdominal mostró un páncreas desestructurado, con infiltración del mesenterio y colecciones en los espacios pararrenales anteriores, posteriores y en la pelvis menor; con presencia de burbujas de aire en el cuerpo y la cola del páncreas. Asimismo, presentaba una dilatación de las vı́as biliares intrahepática y extrahepática con una posible litiasis en su interior. Ingresó en Medicina Intensiva en situación de fracaso multiorgánico con deterioro hemodinámico que requirió drogas vasoactivas (noradrenalina de Z1mg/kg/ min), insuficiencia respiratoria con requerimientos de fracción inspiratoria de oxı́geno de 1, acidosis metabólica, distensión abdominal con presión intraabdominal de 26,5 mmHg. Se procedió a intubación orotraqueal y ventilación mecánica, y se decidió proceder a la intervención quirúrgica inmediata. A través de una incisión subcostal bilateral, que demostró la presencia de una pancreatitis necrohemorrágica, se procedió al desbridamiento de la celda pancreática y la colocación de drenajes. No fue posible un abordaje seguro de la vı́a biliar. Dado que el paciente no toleraba el cierre abdominal, se dejó abierto en forma de laparostomı́a. En los cultivos del material necrótico se aisló un Enterococcus faecium. Doce horas después de la cirugı́a se cubrió la laparostomı́a con el sistema VAC. A las 24 h de su ingreso, tanto electrocardiográficamente como respecto a la curva enzimática, presentó alteraciones compatibles con un infarto agudo de miocardio anteroseptal. La evolución del paciente fue lenta, pero favorable, tras superar su estado de sepsis, insuficiencia renal oligúrica e insuficiencia respiratoria. Las cifras de bilirrubinemia séricas fueron disminuyendo hasta normalizarse y en los controles ecográficos no se apreciaba dilatación de las vı́as biliares. Se realizaron curas periódicas (cada 3 dı́as) de la herida abdominal, con lavados y esfacelectomı́as pancreáticas. A partir de las 2 semanas se inició el cierre progresivo de la laparostomı́a, según la tolerancia del paciente. A las 3 semanas de su ingreso se realizó una colangiopancreatografı́a retrógrada con papilotomı́a, sin que se encontrara la supuesta coledocolitiasis. A los 3 meses fue dado de alta de Medicina Intensiva y 20 dı́as después se le dio el alta a domicilio. Se practicó de forma ambulatoria un cateterismo cardı́aco un mes después del alta, que observó enfermedad coronaria de la descendiente anterior, por lo que se le realizó una ARTICLE IN PRESS

Factores pronósticos tras paro cardiorrespiratorio. Utilidad del vídeo-electroencefalograma precoz

BACKGROUND AND OBJECTIVE Predictors of unfavorable outcome in patients after cardiopulmonary arrest (CPA) are important to make decisions about the limitation of therapeutic efforts. The aim was to analyze the clinical variables in the prognosis of patients recovered after CPA. MATERIAL AND METHOD Retrospective study on comatose patients with recovered CPA. The variables were: age, sex, Glasgow Coma Score (GCS), pupillary light reflex, other variables related to CPA (cause, duration, witnessed or not witnessed), myoclonic status and electroencephalographic (EEG) patterns. RESULTS Fifty patients were studied. The variables associated with mortality were the absence of pupillary light reflex (hazard ratio [HR] 0.277, 95% confidence interval [95% CI] 0.103-0.741, P=.01), a low GCS (HR 0.701, 95% CI 0.542-0.908, P=.007) and myoclonic state (HR 0.38, 95% CI 0.176-0.854, P=.01). We evaluated the EEG patterns in 22 patients. No statistical significance was observed. CONCLUSIONS The absence of pupillary light reflex, a low GCS and myoclonic state are prognostic factors in patients recovered after a CPA. The EEG patterns showed a nonsignificant association with prognosis.

Disfunción cardiaca asociada a miositis granulomatosa

La miositis granulomatosa es una entidad muy poco frecuente y que se puede presentar de forma aislada. A continuación se muestra un caso de miositis granulomatosa aislada asociada a disfunción cardiaca. Se trata de una mujer de 60 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril. La paciente no tomaba ningún otro fármaco. Acudió a Urgencias por presentar tos seca de 2 meses de evolución, fiebre y máculas eritematosas generalizadas de 3 dı́as de evolución. Se remitió a domicilio con tratamiento con glucocorticoides y antihistamı́nicos. Diez dı́as después volvió a consultar por persistencia de fiebre y dolor torácico pleurı́tico de 24 h de evolución. El exantema habı́a desaparecido. La radiografı́a de tórax mostró un pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. En el hemograma se obtuvo una cifra de leucocitos de 13,6 10/l. Se inició tratamiento antibiótico con levofloxacino oral y fue dada de alta. Veinticuatro horas después volvió a consultar por persistencia de fiebre, dolor pleurı́tico y disnea. Se orientó como neumonı́a basal izquierda y se inició tratamiento con ceftriaxona (2 g/24 h iv) y levofloxacino (500 mg/24 h iv). Los hemocultivos fueron negativos. Estando ingresada presentó hipotensión (PA 65/40 mmHg) y taquicardia (FC 145 lpm). No referı́a dolor torácico. Un electrocardiograma evidenció una elevación del ST < 1 mm en V2. En las pruebas de laboratorio destacó: troponina I de 17 ng/ml, creatina fosfocinasa (CPK) de 1.320 U/l y CPK masa de 82,7 ng/ml. Una ecocardiografı́a puso de manifiesto una hipocinesia global con una fracción de eyección (Simpson) del 40% y un derrame pericárdico ligero. Una vez ingresada la fiebre desapareció; no obstante, se instauró una debilidad muscular generalizada asociada a una insuficiencia respiratoria hipercápnica sin mediar fármacos. Se realizó intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se realizó un electromiograma que descartó una polimultineuritis, observándose un patrón caracterı́stico de miopatı́a inflamatoria. A los 4 dı́as de ingreso en UCI se realizó una biopsia del cuádriceps derecho que puso de manifiesto múltiples focos de necrosis de fibras musculares con abundante exudado inflamatorio conteniendo gran cantidad de granulocitos neutrófilos y eosinófilos, con células gigantes multinucleadas entre las células

Carta científicaDepresión miocárdica moderada-grave en el shock séptico: estudio pilotoModerate–severe myocardial depression during septic shock: a pilot study

La disfunción cardiaca izquierda temprana en los pacientes con shock séptico es un hecho bien documentado. Su incidencia varía entre el 30 y el 60%. Es un fenómeno reversible, que suele persistir durante 4 días y habitualmente se resuelve en un periodo de 7 a 10 días y puede afectar también el ventrículo derecho. Sin embargo, lo que no está tan claro es el papel que desempeña en el pronóstico. Si bien para algunos autores el hecho de presentar disfunción cardiaca agravaría la situación del paciente en shock séptico incrementando su riesgo de muerte1, para otros la disminuiría2. En el presente estudio buscamos establecer la asociación de la disfunción cardiaca izquierda con la mortalidad en pacientes con shock séptico, así como también los factores que puedan asociarse al desarrollo de la misma. Estudio retrospectivo de pacientes adultos con shock séptico, ingresados en una Unidad de Medicina Intensiva desde enero de 2001 hasta diciembre de 2009. La infección fue documentada por hemocultivo, con excepción de un caso de TBC miliar. Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica y con shock hipovolémico. Las variables analizadas fueron: sexo, edad, enfermedades de base, hábitos tóxicos, presencia de inmunosupresión, APACHE II, parámetros de función cardiaca por medio de ecocardiografía durante las primeras 48 horas del inicio del shock (realizados con el mismo sistema y equipo de cardiólogos), microorganismo causal del shock séptico. Definimos disfunción cardiaca izquierda moderada-grave, como la de aquellos pacientes con una fracción de eyección (Simpson) menor o igual al 40%. Se incluyeron 37 pacientes en el estudio. La edad media fue de 54 años. Veintitrés (62%) fueron hombres. Las enfermedades asociadas se describen en la tabla 1. Los microorganismos gramnegativos fueron los más frecuentes (26 pacientes). a g a

Complicaciones postoperatorias graves tras esofagectomía para carcinoma esofágico: análisis de factores de riesgo

Introduccion Estudio realizado para identificar los factores de riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatorias en pacientes sometidos a esofagectomia por cancer de esofago. Diseno y pacientes Estudio retrospectivo llevado a cabo en un centro hospitalario espanol. La poblacion estudiada fueron 159 pacientes con cancer de esofago localmente avanzado, a los que se realizo esofagectomia, entre enero de 1985 y diciembre de 2004. Resultados El 54% de enfermos presentaron complicaciones graves, de las que las mas frecuentes fueron las de tipo infeccioso. La mortalidad de la serie fue del 12,5%. El fallo multiorganico secundario a sepsis fue la causa de muerte mas frecuente. Las complicaciones graves postoperatorias mostraron una asociacion significativa con: alcoholismo (p 10 (p 10 (p = 0,02). Conclusiones El APACHE II > 10 puede utilizarse como factor pronostico tanto de mortalidad como de complicaciones graves. La enfermedad pulmonar cronica es un factor que se asocia a mayor mortalidad postoperatoria. El abuso de alcohol, la cirrosis hepatica y la localizacion del tumor esofagico son factores que se asocian a complicaciones graves postoperatorias.

Carta científicaLaparostomía «cubierta» con el sistema vacuum-assisted closure para el control del síndrome compartimental abdominal en un caso de pancreatitis enfisematosaVAC (vacuum-assisted closure) “covered” laparostomy to control abdominal compartmental syndrome in a case of emphysematous pancreatitis

La pancreatitis enfisematosa (PE) es una complicación grave y poco habitual de la pancreatitis aguda, que puede provocar shock y fracaso multiorgánico, con una mortalidad de hasta el 40%. Como en otros procesos e infecciones intraabdominales, puede presentarse con un sı́ndrome compartimental abdominal (SCA), y contribuir al deterioro hemodinámico fulminante del paciente. En esta situación, el tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico precoz, el tratamiento antibiótico, el tratamiento adecuado del shock séptico y la descompresión abdominal mediante una laparostomı́a. Esta última, permite el control del SCA y deja una vı́a de abordaje para curas y esfacelectomı́as sucesivas. Al aplicar sobre la laparostomı́a un dispositivo de aspiración con presión negativa, como el sistema VAC (vaccumassisted closure), conseguimos mantener un sistema )cerrado* de aspiración continua. Describimos un caso de PE con SCA, tratada exitosamente con laparostomı́a y sistema de aspiración tipo VAC. Se trata de un varón de 74 años, colecistectomizado en el año 2002 por una colecistitis litiásica, que acudió a urgencias por un cuadro clı́nico y analı́tico compatible con una pancreatitis. Hipotenso (presión arterial de 88/57 mmHg), con una analı́tica donde se apreciaba una discreta leucocitosis (12.600 leucocitos/mm), neutrofilia con desviación a la izquierda (el 26% de cayados), creatinina de 2,1 mg/dl, hiperamilasemia (1.355 U/l) e hiperbilirrubinemia (2,3 mg/dl). La práctica de una tomografı́a computarizada abdominal mostró un páncreas desestructurado, con infiltración del mesenterio y colecciones en los espacios pararrenales anteriores, posteriores y en la pelvis menor; con presencia de burbujas de aire en el cuerpo y la cola del páncreas. Asimismo, presentaba una dilatación de las vı́as biliares intrahepática y extrahepática con una posible litiasis en su interior. Ingresó en Medicina Intensiva en situación de fracaso multiorgánico con deterioro hemodinámico que requirió drogas vasoactivas (noradrenalina de Z1mg/kg/ min), insuficiencia respiratoria con requerimientos de fracción inspiratoria de oxı́geno de 1, acidosis metabólica, distensión abdominal con presión intraabdominal de 26,5 mmHg. Se procedió a intubación orotraqueal y ventilación mecánica, y se decidió proceder a la intervención quirúrgica inmediata. A través de una incisión subcostal bilateral, que demostró la presencia de una pancreatitis necrohemorrágica, se procedió al desbridamiento de la celda pancreática y la colocación de drenajes. No fue posible un abordaje seguro de la vı́a biliar. Dado que el paciente no toleraba el cierre abdominal, se dejó abierto en forma de laparostomı́a. En los cultivos del material necrótico se aisló un Enterococcus faecium. Doce horas después de la cirugı́a se cubrió la laparostomı́a con el sistema VAC. A las 24 h de su ingreso, tanto electrocardiográficamente como respecto a la curva enzimática, presentó alteraciones compatibles con un infarto agudo de miocardio anteroseptal. La evolución del paciente fue lenta, pero favorable, tras superar su estado de sepsis, insuficiencia renal oligúrica e insuficiencia respiratoria. Las cifras de bilirrubinemia séricas fueron disminuyendo hasta normalizarse y en los controles ecográficos no se apreciaba dilatación de las vı́as biliares. Se realizaron curas periódicas (cada 3 dı́as) de la herida abdominal, con lavados y esfacelectomı́as pancreáticas. A partir de las 2 semanas se inició el cierre progresivo de la laparostomı́a, según la tolerancia del paciente. A las 3 semanas de su ingreso se realizó una colangiopancreatografı́a retrógrada con papilotomı́a, sin que se encontrara la supuesta coledocolitiasis. A los 3 meses fue dado de alta de Medicina Intensiva y 20 dı́as después se le dio el alta a domicilio. Se practicó de forma ambulatoria un cateterismo cardı́aco un mes después del alta, que observó enfermedad coronaria de la descendiente anterior, por lo que se le realizó una ARTICLE IN PRESS