F. Moulin

Procalcitonine et méningites virales : réduction des traitements antibiotiques inutiles par le dosage en routine au cours d’une épidémie**

Resume Objectif.xa0– Estimer l’interet du dosage en routine de la procalcitonine (PCT) pour porter rapidement le diagnostic de meningite virale, et arreter les traitements antibiotiques inutiles. Methodes et resultats.xa0– Cinquante-huit enfants (deux mois–14 ans) ont ete hospitalises en mai–juin 2000 au cours d’une epidemie de meningite a enterovirus. La PCT etait dosee en routine a l’hopital trois fois par semaine. Les traitements antibiotiques prescrits en urgence ont ete arretes si la PCT etaitxa0≤xa00,5 μg/mL, en l’absence d’argument pour une meningite decapitee. Dix-sept patients sur 58 ont ete traites et les antibiotiques ont pu etre arretes a la 24e ou a la 48e heure chez 15 malades sur 17, les deux autres au 4e et 10e jour, soit une moyenne de 2,06 jours d’antibiotiques par patient. Le groupe temoin, rapporte anterieurement, beneficiait des memes examens sauf la PCT, dosee plus tardivement au cours d’un protocole de recherche. Dix-neuf patients sur 41 ont ete traites mais l’arret a ete plus tardif, et chaque malade a ete traite en moyenne 4,47 jours (pxa0 Conclusion.xa0– La PCT dosee en routine a permis une reduction de 2,4 jours par patient des traitements antibiotiques inutiles prescrits au cours des meningites virales dans la crainte d’une etiologie bacterienne. Le nombre de journees d’hospitalisation gagnees en arretant rapidement l’antibiotherapie grâce au dosage de la PCT pendant l’epidemie de mai–juin 2000 a ete de 40.

Pertussis and respiratory syncytial virus infections

During the winter 2005–2006, all infants <4xa0months of age admitted for bronchiolitis or acute respiratory tract infection in a tertiary care pediatric hospital in Paris were tested for respiratory syncytial virus (RSV) and pertussis with real-time polymerase-chain reaction (RT-PCR). A positive pertussis-PCR was found in 14/90 (16%) infants infected with RSV and in 5/30 negative for RSV. Similar clinical symptoms were found in all RSV-positive infants with or without pertussis co-infection. Most infants (73%) were not vaccinated against pertussis, and the other children had received one or two injections. In conclusion, pertussis-RSV co-infection is common in young infants, and pertussis-PCR should be used, whenever available.

Coïncidence des épidémies de rotavirus et de virus respiratoire syncytial à Paris : une enquête de 1993 à 1998

Resume Les epidemies virales hivernales a virus respiratoire syncytial et a rotavirus sont a lorigine de nombreuses hospitalisations, mais la date des pics epidemiques peut varier selon les regions. Patients et methodes Une etude retrospective a ete menee pour rechercher la periodicite des epidemies. De 1993 a 1998, 4 738 enfants de moins de 5 ans ont eu un examen des secretions pharyngees : dans 26,3 % des cas, le resultat etait positif pour le viras respiratoire syncytial. Un rotavirus a ete retrouve dans les selles de 23,7 % des 8 537 enfants de moins de 5 ans testes. Resultats Le pic epidemique de virus respiratoire syncytial est observe tous les ans en decembre en region parisienne, et celui de rotavirus est decale de 2 a 3 semaines avec une constance remarquable dans le temps pendant les 5 ans observes. Soixantedix-sept a 92 % des infections a viras respiratoire syncytial et 50 a 61 % des infections a rotavirus sont observees en novembre, decembre et janvier. Cette coincidence des pics epidemiques provoque un afflux brutal de malades posant de graves problemes dorganisation hospitaliere et de prevention des infections nosocomiales. Conclusion Cette simultaneite des pics epidemiques semble netre observee quen region parisienne, le decalage etant plus net dans dautres zones europeennes et plus important aux Etats-Unis. Des etudes de ce type sont necessaires dans les differentes regions francaises et europeennes pour preciser les modalites epidemiques avant lintroduction de vaccins.

Distinction entre les méningites bactériennes et virales chez l'enfant : affinement d'une règle de décision clinique ☆

OBJECTIVESnTo refine and to re-validate the best current tool (the Nigrovic rule: outpatient management may be considered for children without seizure, blood neutrophil count>or=10,000/mm(3), positive cerebrospinal fluid -CSF- Gram-staining, CSF protein>or=80 mg/dl, or CSF neutrophil count>or=1,000/mm(3)) proposed to distinguish between aseptic meningitis (AM) and bacterial meningitis (BM) in the emergency department.nnnMETHODSnChildren hospitalized for BM between 1995 and 2004, or AM between 2000 and 2004 were included, and randomly divided into derivation (111 children, 14 BM) and internal validation (57 children, 7 BM) sets. The Nigrovic rule was refined on the derivation set, introducing new variables (purpura, toxic appearance and high serum procalcitonin), changing variables thresholds (CSF protein) and withdrawing some variables (blood neutrophil count, CSF neutrophil count), according to previous results, with the aim to obtain 100% sensitivity user friendly tool. The refined rule was then applied on the internal validation set, stayed blinded during the derivation process.nnnRESULTSnThe refined rule was: start antibiotics in case of seizure, purpura, toxic appearance, procalcitonin>or=0.5 ng/ml, positive CSF Gram-staining, or CSF protein>or=50 mg/dl. The refined rule had 100% sensitivity on the derivation and the internal validation sets (95% confidence interval 78-100, and 65-100, respectively) with 62 and 51% specificity, respectively.nnnCONCLUSIONnThe refined rule (called Meningitest) was a highly sensitive, specific and user friendly tool that could allow to safely avoid>50% a posteriori unuseful antibiotic treatments for patients with AM.

Hospitalisations pour gastroentérites aiguës communautaires à rotavirus : une enquête de quatre ans

Resume Objectif.xa0– Determiner le nombre d’admissions dues directement aux infections a rotavirus dans un service de pediatrie generale par une surveillance exhaustive de quatre ans pour definir la place du rotavirus dans les gastroenterites aigues communautaires severes necessitant une hospitalisation. Resultats.xa0– De janvier 1997 a decembre 2000, 725 patients ont ete admis pour gastroenterite aigue communautaire (infections nosocomiales et diarrhees associees a une autre maladie exclues) et 706 (97,5xa0%) ont eu une recherche etiologique. Un rotavirus etait a l’origine de la diarrhee dans 359 cas (50,89xa0%) et une salmonelle dans 61 cas (8,6xa0%). Les enfants hospitalises pour rotavirus etaient plus jeunes (26xa0% avaient trois mois ou moins et 50,3xa0% six mois ou moins) que dans les autres series europeennes. Conclusion.xa0– Cette etude est la premiere rapportant une surveillance systematique en France. Les rotavirus ont ete a l’origine de plus de la moitie des gastroenterites aigues communautaires hospitalisees. Le jeune âge des patients invite a prolonger ces enquetes dans d’autres regions pour determiner l’âge des enfants hospitalises et a rechercher les souches de rotavirus en cause avant la generalisation d’un vaccin.

Pertussis in young infants: apnoea and intra-familial infection

This study investigated 41 infants, aged <4 months, who were hospitalised with symptoms compatible with pertussis. Of these, 16 had Bordetella pertussis infection confirmed by real-time PCR. For four of these 16 patients, the initial sample was PCR-negative, but samples collected 5-7 days after the onset of infection were PCR-positive. PCR was also positive with samples from 15/16 families and 20/41 household contacts. Nine of the 20 positive household contacts were asymptomatic. Among the 16 infants with proven pertussis, apnoea was more frequent than in a control group for whom PCR was negative with both children and household contacts (69% vs. 28%). It was concluded that real-time PCR performed with samples from household contacts facilitates the diagnosis of infants suspected clinically of having pertussis, thereby enabling earlier treatment.

Mémoire originalDistinction entre les méningites bactériennes et virales chez l'enfant : affinement d'une règle de décision cliniqueDistinction between bacterial and aseptic meningitis in children: refinement of a clinical decision rule☆

OBJECTIVESnTo refine and to re-validate the best current tool (the Nigrovic rule: outpatient management may be considered for children without seizure, blood neutrophil count>or=10,000/mm(3), positive cerebrospinal fluid -CSF- Gram-staining, CSF protein>or=80 mg/dl, or CSF neutrophil count>or=1,000/mm(3)) proposed to distinguish between aseptic meningitis (AM) and bacterial meningitis (BM) in the emergency department.nnnMETHODSnChildren hospitalized for BM between 1995 and 2004, or AM between 2000 and 2004 were included, and randomly divided into derivation (111 children, 14 BM) and internal validation (57 children, 7 BM) sets. The Nigrovic rule was refined on the derivation set, introducing new variables (purpura, toxic appearance and high serum procalcitonin), changing variables thresholds (CSF protein) and withdrawing some variables (blood neutrophil count, CSF neutrophil count), according to previous results, with the aim to obtain 100% sensitivity user friendly tool. The refined rule was then applied on the internal validation set, stayed blinded during the derivation process.nnnRESULTSnThe refined rule was: start antibiotics in case of seizure, purpura, toxic appearance, procalcitonin>or=0.5 ng/ml, positive CSF Gram-staining, or CSF protein>or=50 mg/dl. The refined rule had 100% sensitivity on the derivation and the internal validation sets (95% confidence interval 78-100, and 65-100, respectively) with 62 and 51% specificity, respectively.nnnCONCLUSIONnThe refined rule (called Meningitest) was a highly sensitive, specific and user friendly tool that could allow to safely avoid>50% a posteriori unuseful antibiotic treatments for patients with AM.

Ciprofloxacine après échec des β-lactamines dans les salmonelloses de l’enfant

Resume Le traitement conventionnel des enfants atteints de fievre typhoide ou de salmonellose severe repose sur les β-lactamines et en particulier la ceftriaxone. En raison de leur faible pouvoir de penetration intracellulaire, les β-lactamines, meme actives in vitro, sont quelquefois en situation d’echec clinique. La solution est, dans ces circonstances, d’utiliser les fluoroquinolones, qui elles ont une excellente penetration intracellulaire. L’objectif de cette etude est d’evaluer dans une etude retrospective l’efficacite et les eventuels accidents secondaires de la ciprofloxacine orale chez les patients avec une salmonellose severe en echec clinique de traitement par la ceftriaxone. Patients. – De 1995 a 2000, 215 patients avec une infection aigue a salmonelle ont ete identifies par le laboratoire de bacteriologie d’un hopital parisien (âge : 1 mois a 15 ans). Cent treize de ces enfants ont du etre hospitalises en raison de leur etat clinique. Trois ont ete exclus de l’etude. Aucune des 110 souches restantes (dont 4 S. typhi , 51 S. typhimurium et 25 S. enteritidis ) n’etaient resistantes a la ceftriaxone ou la ciprofloxacine, mais 41 souches soit 37,3 % produisaient une β-lactamase. Douze patients ont eu une guerison rapide sans traitement antibiotique et 98 (âge moyen 3,9 ans) ont ete traites (ceftriaxone chez 91 patients, amoxicilline chez 7) en raison d’un syndrome dysenterique (43 %), d’un choc (15 %), ou d’une fievre persistante avec diarrhee severe. Resultats. – Chez 72 enfants, la ceftriaxone (ou l’amoxicilline chez 5) a entraine une guerison rapide, avec disparition de la fievre (en 1,5xa0j en moyenne) et de la diarrhee (2,2 j en moyenne). Trois semaines apres la guerison clinique, un portage asymptomatique de salmonelles a ete observe chez 22/38 patients, soit 58 %. Chez les 26 autres patients, la ceftriaxone etait cliniquement inefficace malgre sa bonne activite in vitro, et les enfants ont recu un traitement par ciprofloxacine orale (20 mg kg –1 j –1 , 5 j) apres 2 a 7 j de fievre prolongee et de diarrhee severe. La guerison clinique des la mise sous ciprofloxacine a ete obtenue en moins de 48 h. Les souches retrouvees chez ces 26 patients incluaient 4xa0 S. typhi et 15 S. typhimurium ( p p Conclusion. – Dans les salmonelloses severes, l’echec clinique de la ceftriaxone n’est pas rare, particulierement au cours des infections a S. typhi ou a S. typhimurium produisant une β-lactamase, et un traitement par la ciprofloxacine orale permet une guerison rapide.

Propositions thérapeutiques pour le traitement des infections cutanées bactériennes

Resume Les infections cutanees sont frequentes en pediatrie, allant du simple furoncle ou des lesions d’impetigo aux formes severes de dermohypodermite necrosante. Les traitements antibiotiques par voie generale ne sont pas toujours indiques mais quand ils le sont, ils doivent donc prendre en compte la resistance des deux principales especes bacteriennes ( Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes ), les parametres pharmacocinetiques-pharmacodynamiques ainsi que la severite et le type d’infection. Deux situations relevent d’un traitement local seul : l’impetigo limite et les lesions purulentes localisees. Les deux antibiotiques a utiliser preferentiellement sont la mupirocine et l’acide fucidique. Prochainement, un troisieme antibiotique local, la reptamuline, viendra completer l’arsenal therapeutique. Pour les infections cutanees superficielles non compliquees justifiant une antibiotherapie par voie orale, l’association amoxicilline-acide clavulanique offre les meilleures garanties d’efficacite. Des criteres pharmacodynamiques-pharmacocinetiques mediocres doivent faire abandonner les penicillines M orales. En cas d’allergie, une cephalosporine de premiere generation, un macrolide (si la sensibilite de la souche a ete verifiee) ou la pristinamycine (apres l’âge de 6 ans) sont des solutions alternatives acceptables. Pour les dermohypodermites bacteriennes l’antibiotique de choix reste l’amoxicilline-acide clavulanique par voie voie intraveineuse, afin d’etre actif sur les streptocoques du groupe A mais aussi sur un eventuel S. aureus ou des anaerobies. Pour les syndromes toxiniques et la dermohypodermite necrosante, il convient d’adjoindre a une beta-lactamine, la clindamycine en raison de son action sur les syntheses proteiques permettant en particulier de diminuer la production des toxines.

Apport de l'échographie de hanche dans les boiteries de l'enfant

Resume Objectif Evaluer l’apport de l’echographie de hanche dans la prise en charge d’une boiterie non traumatique de l’enfant. Patients et methodes Etude prospective incluant les enfants consultant pour une boiterie non traumatique (n = 93). Ces enfants ont beneficie d’un examen clinique, d’un bilan biologique et d’imagerie (radiographies du bassin (n = 88), echographie de hanche initiale (n = 93) et de controle (n = 29). Resultats 93 enfants (69 garcons, 24 filles) âges de 10 mois a 13 ans (mediane = 4 ans) ont ete inclus et divises en 2 groupes : • « Echographie positive », n = 39 (42%) avec epanchement articulaire. Tous les enfants presentaient une limitation de la hanche et des radiographies normales. Le diagnostic retenu a ete arthrite septique dans 4 cas, rhume de hanche dans 31 cas et 4 diagnostics particuliers. • « Echographie negative », n = 54 (58 %). 3 patients presentaient des anomalies radiologiques. Chez 12 enfants, un complement d’imagerie a ete necessaire. Aucun epanchement n’est apparu. • La sensibilite et la specificite de l’echographie pour etablir un diagnostic grave etaient respectivement de 57 et 59%. Conclusion L’interet de l’echographie de hanche systematique est remis en cause dans cette etude en raison de ses faibles sensibilite et specificite. Son principal interet semble etre sa negativite, poussant a d’autres investigations.