M. Chalumeau

Pertussis and respiratory syncytial virus infections

During the winter 2005–2006, all infants <4xa0months of age admitted for bronchiolitis or acute respiratory tract infection in a tertiary care pediatric hospital in Paris were tested for respiratory syncytial virus (RSV) and pertussis with real-time polymerase-chain reaction (RT-PCR). A positive pertussis-PCR was found in 14/90 (16%) infants infected with RSV and in 5/30 negative for RSV. Similar clinical symptoms were found in all RSV-positive infants with or without pertussis co-infection. Most infants (73%) were not vaccinated against pertussis, and the other children had received one or two injections. In conclusion, pertussis-RSV co-infection is common in young infants, and pertussis-PCR should be used, whenever available.

Pertussis in young infants: apnoea and intra-familial infection

This study investigated 41 infants, aged <4 months, who were hospitalised with symptoms compatible with pertussis. Of these, 16 had Bordetella pertussis infection confirmed by real-time PCR. For four of these 16 patients, the initial sample was PCR-negative, but samples collected 5-7 days after the onset of infection were PCR-positive. PCR was also positive with samples from 15/16 families and 20/41 household contacts. Nine of the 20 positive household contacts were asymptomatic. Among the 16 infants with proven pertussis, apnoea was more frequent than in a control group for whom PCR was negative with both children and household contacts (69% vs. 28%). It was concluded that real-time PCR performed with samples from household contacts facilitates the diagnosis of infants suspected clinically of having pertussis, thereby enabling earlier treatment.

Mémoire originalDistinction entre les méningites bactériennes et virales chez l'enfant : affinement d'une règle de décision cliniqueDistinction between bacterial and aseptic meningitis in children: refinement of a clinical decision rule☆

OBJECTIVESnTo refine and to re-validate the best current tool (the Nigrovic rule: outpatient management may be considered for children without seizure, blood neutrophil count>or=10,000/mm(3), positive cerebrospinal fluid -CSF- Gram-staining, CSF protein>or=80 mg/dl, or CSF neutrophil count>or=1,000/mm(3)) proposed to distinguish between aseptic meningitis (AM) and bacterial meningitis (BM) in the emergency department.nnnMETHODSnChildren hospitalized for BM between 1995 and 2004, or AM between 2000 and 2004 were included, and randomly divided into derivation (111 children, 14 BM) and internal validation (57 children, 7 BM) sets. The Nigrovic rule was refined on the derivation set, introducing new variables (purpura, toxic appearance and high serum procalcitonin), changing variables thresholds (CSF protein) and withdrawing some variables (blood neutrophil count, CSF neutrophil count), according to previous results, with the aim to obtain 100% sensitivity user friendly tool. The refined rule was then applied on the internal validation set, stayed blinded during the derivation process.nnnRESULTSnThe refined rule was: start antibiotics in case of seizure, purpura, toxic appearance, procalcitonin>or=0.5 ng/ml, positive CSF Gram-staining, or CSF protein>or=50 mg/dl. The refined rule had 100% sensitivity on the derivation and the internal validation sets (95% confidence interval 78-100, and 65-100, respectively) with 62 and 51% specificity, respectively.nnnCONCLUSIONnThe refined rule (called Meningitest) was a highly sensitive, specific and user friendly tool that could allow to safely avoid>50% a posteriori unuseful antibiotic treatments for patients with AM.

Quand et comment développer une règle de décision clinique aux urgences pédiatriques

L’exercice de la pédiatrie aux urgences est diffi cile. En effet, on demande au clinicien de distinguer précocement au sein de groupes de patients présentant des symptômes semblables (fi èvre, douleurs abdominales...) ceux atteints d’affections bénignes de ceux atteints d’affections plus sérieuses et nécessitant un traitement immédiat [1]. Dans de nombreux cas, le diagnostic fi nal ne sera apporté que secondairement sur l’évolution clinique ou par le résultat d’un examen complémentaire, alors que le pronostic des patients atteints des affections les plus sérieuses se joue précocement. Le clinicien a le choix entre minimiser ou maximiser les procédures diagnostiques (biologie, imagerie...), thérapeutiques (antibiothérapie, hospitalisation de « surveillance »...) ou mixtes (laparotomie...). Une stratégie de minimisation des procédures permet de réduire l’« invasivité » des soins, leurs risques (sélection de bactéries résistantes, infections nosocomiales, effets indésirables des médicaments, aléas des interventions...) et leurs coûts, mais expose à des retards diagnostiques et thérapeutiques dont les conséquences éthiques et médico-légales peuvent être lourdes. À l’inverse, une stratégie de maximisation des procédures permet de réduire les risques de « passer à côté » d’une affection sévère débutante (infection bactérienne disséminée, appendicite par exemple) mais augmente les risques individuels et collectifs décrits ci-dessus et les coûts. Les décisions médicales sont ainsi la résultante de contraintes opposées que subit de façon plus ou moins consciente le clinicien. Dans nos pays « riches » et « sécuritaires », et en l’absence d’outils prédictifs valides, la maximisation des procédures est beaucoup plus fréquente que la minimisation. Par exemple, 80 % des enfants atteints de méningites virales aux Etats-Unis subissent une hospitalisation et une antibiothérapie de 48 h a posteriori inutiles, pour un coût global annuel estimé à 150 000 millions de dollars [2]. Pour éclairer ses décisions, le clinicien peut s’appuyer sur l’opinion d’autres médecins. Lorsqu’elle est formalisée, cette opinion peut prendre la forme d’adages cliniques, de protocole de soins, des recommandations de pratiques ou de conférences de consensus. Ces formes d’aides à la décision sont basées sur des avis d’experts et les données de la littérature analysées de façon plus ou moins structurées. Une nouvelle forme d’aide à la décision est apparue dans les années 80 et a connu un fort développement : les règles de décision clinique. Par défi nition, ces règles sont dérivées d’un travail de recherche original basé sur l’analyse de données individuelles de cohorte de patients et qui combinent au moins 3 paramètres issus de l’interrogatoire, de l’examen clinique et d’examens complémentaires dits de routine [1,3-5]. Ce développement rapide des règles de décision clinique est probablement lié à leurs deux principales qualités. Premièrement, la combinaison de plusieurs paramètres est moins sur-simplifi catrice que les adages cliniques. Deuxièmement, le fait que les règles de décision soient basées sur l’analyse des données individuelles de patients les rend plus proches des réalités de terrain que les recommandations de pratiques ou de conférences de consensus. Le développement d’une règle de décision clinique doit être segmenté en quatre phases distinctes : justifi cation de son utilité, construction, validation et mise en application [1,3-5].

Pneumonies à pneumocoque hautement probables chez les enfants vaccinés gardés en collectivité

Invasive pneumococcal diseases were reduced after introduction of pneumococcal conjugate vaccine, but infections due to non-vaccine serotypes persisted. The pneumococcal origin of community-acquired pneumonia remains difficult to affirm, but high procalcitonin and C-reactive protein blood levels and duration of fever 48 h or less after initial antibiotic treatment are excellent predictors of pneumococci. Among 259 patients under 7 years of age hospitalized from 2003 to 2008 for community-acquired pneumonia, 47 met these criteria, including 27 of 141 hospitalized between 2006 (date of vaccine generalization) and 2008. Of these 27, 21 had previously received pneumococcal conjugate vaccine and 19 of 21 were attendees of nursery school or day care centers versus only 2 in 2003-2006. These data show that pneumococcal pneumonias are possible in immunized children cared for in-group settings.

Severe hypercalcaemia and acute renal failure: Atypical complications of generalized tuberculosis

Sir, Tuberculous (TB) tubulointerstitial nephritis (TIN) has been described in adults, immunodeficient children and renal allograft recipients [1]. Outcome depends on the chronicity of interstitial lesions and the efficacy and tolerance of applied anti-TB treatments [2]. Hypercalcaemia is known to occur in granulomatous diseases [3]. However, severe hypercalcaemia has been rarely reported in the literature. The degree and frequency of hypercalcaemia in TB varies widely between countries, probably because of variations in vitamin D and calcium intake, the amount of sun exposure, and differences in study population [4].

Épidémies parisiennes de gastro-entérites à norovirus

During the months of October and November 2006-2008, norovirus was detected in the stools of 14 children hospitalized with acute diarrhea (no sapovirus). Nine of these noroviruses belonged to a unique GGII4 strain, which produced severe clinical symptoms, present only in 2007 and 2008 and absent in 2006. This strain, identified in Europe mainly in the elderly, seems to be on the rise in children in the Paris area over the past few years.Resume La frequence des gastro-enterites presumees virales sans rotavirus identifie chez les enfants hospitalises a Paris au cours de 2xa0automnes successifs nous a conduit a rechercher les calicivirus dans cette population. Pendant la periode du 1 er octobre au 1 er decembre des annees 2006xa0a 2008, un norovirus a ete isole chez 14xa0patients (aucun sapovirus). Parmi ces norovirus, 9xa0appartenaient a la souche GGII4xa0et les patients porteurs etaient hospitalises avec des symptomes severes. Cette souche etait presente uniquement en 2007xa0et 2008xa0et absente en 2006. Decrite precedemment chez l’adulte âge en Europe, elle semble s’implanter chez l’enfant en region parisienne avec des gastro-enterites souvent severes.