F. Sanchez Bueno

Trasplante hepático split para 2 adultos

El trasplante hepático split es un procedimiento quirúrgico por el cual un hígado donante se divide en 2 partes a fin de obtener 2 injertos para 2 receptores. Conceptualmente procede de las técnicas de reducción hepática y se desarrolló inicialmente como un método para incrementar el número de injertos hepáticos disponibles, en especial para la población pediátrica. En el caso del trasplante pediátrico su utilización ha ayudado claramente a resolver los problemas de la escasez de donantes. Sin embargo, la utilización del split para 2 adultos, realizado por primera vez por Bismuth en 1989, tiene aún poco desarrollo. Recientemente, de la mano de los avances técnicos, sobre todo por la experiencia acumulada del trasplante hepático de donante vivo, y sobre la base de la consideración anatómica de que el hígado es un órgano doble (2 hemihígados con 2 sistemas vasculobiliares), se ha potenciado la idea de utilizarlo para aumentar el número de órganos para adultos mediante la obtención de 2 injertos de un solo hígado. España es el país del mundo con la tasa de trasplante hepático por 1.000.000 de habitantes más elevada del mundo. Probablemente por este motivo la bipartición del hígado se encuentra actualmente poco desarrollada. Sin embargo, esta técnica en España también estaría justificada por la escasez relativa de donantes –parece que hemos llegado al techo de donantes que podríamos obtener– y por el aumento progresivo de la mortalidad en lista de espera (8-15%). Así, en los últimos años se están alcanzando tasas de donación por 1.000.000 de habitantes en torno al 30-34%, mientras que las indicaciones del trasplante hepático están en continuo aumento. Por ello, se van buscando nuevas fuentes de órganos para trasplante, entre las que destacan el donante subóptimo, el donante vivo, el donante dominó y el donante en asistolia, independientemente de las líneas de investigación en xenotrasplante y células madre. La implantación extendida del split supondría, al menos en teoría, poder incrementar el número de hígados para trasplantar, pues de cada donante podríamos sacar 2 hemihígados y trasplantar a 2 receptores. Según las estimaciones, se podría conseguir un aumento teórico de un 8 a un 20% de injertos, lo que reduciría la mortalidad actual en lista de espera.

Factores pronósticos del cáncer de vesícula

Introduccion y Objetivo El carcinoma de vesicula es la lesion maligna mas frecuente del tracto biliar. Sin embargo, la supervivencia a los 5 anos es inferior al 5%. El objetivo de este estudio es analizar la influencia de varias variables clinicopatologicas en la supervivencia en una serie de 226 pacientes con carcinoma de vesicula. Pacientes y Metodos Los resultados son analizados retrospectivamente y los factores pronosticos son identificados mediante un analisis estadistico univariante y un modelo de regresion de Cox. Todos los pacientes fueron intervenidos y se realizo una intervencion quirurgica potencialmente curativa en 67 casos (29,6%). En 63 pacientes (27,9%) el diagnostico fue incidental al estudiar una vesicula extirpada por un proceso patologico benigno. El estadio TNM fue 0 en 7 casos (3,1%), I en 19 casos (8,4%), II en 21 casos (9,3%), III en 61 casos (27%) y IV en 118 casos (52,2%). Resultados La supervivencia global a los 5 anos fue del 17,3%. En el analisis univariante, las variables con influencia significativa fueron la presencia de ictericia, la perdida de peso, la palpacion de una tumoracion abdominal, el momento del diagnostico, la tecnica quirurgica, el sistema de estadificacion TNM y las tres variables de dicho sistema (T: tamano, N: adenopatias, M: metastasis a distancia). En el analisis multivariante tuvieron una asociacion significativa con la supervivencia las tres variables del sistema TNM y la tecnica quirurgica. Conclusiones El factor pronostico mas importante es la estadificacion TNM del tumor y, actualmente, con la realizacion de la colecistectomia radical en los estadios II y III, la tecnica quirurgica se ha convertido en el otro factor pronostico importante.

What Do We Know About the Clinical Impact of Complete Withdrawal of Immunosuppression in Liver Transplantation

The liver is a privileged organ with a lower incidence of rejection than other organs. However, immunosuppressive regimens are still required to control the alloreactive T-lymphocyte response after transplantation. These treatments may lead to severe complications, such as infectious diseases, cancers, cardiovascular diseases, and chronic renal insufficiency. In clinical transplantation, there is increasing evidence that some liver transplant recipients who cease taking immunosuppressive drugs maintain allograft function, suggesting that tolerance is already present. This strategy is feasible in 25% to 33% of liver transplant recipients. Few of the studies performed so far have provided a detailed analysis of the impact of immunosuppression (IS) withdrawal on pre-existing complications derived from the long-term administration of immunosuppressive drugs and the side effects associated with it. In preliminary studies, IS withdrawal was safely achieved in selected liver transplant patients, and improved not only kidney function, but also other IS-associated side-effects such as hypercholesterolemia, hyperuricemia, hypertension, and diabetes control. However, longer follow-up periods are needed to confirm the benefits of IS withdrawal in liver transplant patients.

Fracaso hepático fulminante y trasplante hepático. Experiencia del Hospital Virgen de la Arrixaca

Introduccion El tratamiento medico del fracaso hepatico fulminante busca la recuperacion espontanea de la funcion hepatica, pero sus resultados son muy desalentadores (mortalidad del 50-80%). El trasplante hepatico es una opcion en los pacientes con mala evolucion a pesar del tratamiento medico, con una supervivencia superior al 50%. El momento idoneo para efectuar el trasplante es discutido, pues no debe hacerse ni demasiado pronto, cuando la enfermedad hepatica aun es reversible, ni demasiado tarde, cuando el paciente se encuentra en una situacion clinica irreversible. Pacientes y Metodo Se revisaron de forma retrospectiva las historias clinicas de 34 pacientes ingresados en nuestro hospital con el diagnostico de fracaso hepatico fulminante, de los que 26 fueron sometidos a trasplante. La causa mas frecuente fue la viral con 10 casos (38%), sin que se pudiera establecer etiologia alguna en 11 casos (42%). Trece pacientes presentaron complicaciones preoperatorias, la mas frecuente de las cuales fue la insuficiencia renal. Segun el grado de compatibilidad ABO/DR, fueron identicos en 13 casos (40%), compatibles en 17 (51%) e incompatibles en los 3 casos restantes (9%). Resultados Se efectuaron 33 trasplantes en 26 pacientes: 4 fueron retrasplantados por rechazo cronico, dos por fallo primario del injerto y un caso por rechazo hiperagudo. La mortalidad global fue del 46% (12 pacientes), y la causa mas frecuente de fallecimiento fue la infecciosa (50%). La supervivencia actuarial global fue del 68% al ano, del 63% a los 3 anos y del 59% a los 5 anos. Los factores de mal pronostico fueron la insuficiencia renal y respiratoria, el electroencefalograma grado D y los grados de encefalopatia III y IV; este ultimo fue el unico factor pronostico segun el analisis multivariante. Los factores pronosticos de mortalidad fueron los hallazgos de un electroencefalograma grado D, los grados de encefalopatia III y IV y la insuficiencia respiratoria; este ultimo fue el unico factor pronostico segun el analisis multivariante. Conclusiones La obtencion de buenos resultados con el empleo del trasplante en el abordaje del fracaso hepatico fulminante depende de una optima seleccion de los candidatos a trasplante, lo que implica la identificacion temprana de los mismos, esto es, precocidad en la indicacion del trasplante, reduccion del tiempo medio de espera y exclusion de aquellos con factores de mal pronostico.

Clinical Significance of Contamination of the Preservation Solution in Liver Transplantation

INTRODUCTION The aim of the present study was to describe the incidence and microbiological profiles of positive cultures obtained from preservation solution (PS) and correlate these findings with infectious complications detected in the liver transplant (LT) recipient. PATIENTS We conducted a single-center, retrospective study between December 2010 and August 2014 among 178 LT. In all grafts, a PS culture was carried out. All the infections in the receipt until hospital discharge were collected. In patients with >1, infection was considered the most severe according to Clavien-Dindo classification. RESULTS PS culture was positive for bacterial or fungal agents in 79 of 178 LT recipients (44%). The most commonly cultured organisms were coagulase-negative staphylococci (64%), Enterobacteriaceae (17%), and Staphylococcus aureus (4.7%). In the 79 patients with positive PS, 49 blood cultures were requested in the period after LT. Twenty-five postoperative infections (31.7%) were diagnosed. Only 4 of 79 patients (5%) with PS contamination had a postoperative infections related with isolated microorganism. CONCLUSIONS Contamination of PS appears in a high percentage of liver grafts before LT, although there is a poor correlation with postoperative infections in LT recipient. In these patients, a standardized process including fungal and bacterial cultures could be useful.

24-Hour Intragastric pH Measurement in the Quantification of Duodenogastric Reflux

Duodenogastric reflux (DGR) was quantified in 40 patients, 10 of them being healthy subjects used as a control group. The remaining 30 underwent gastric surgery and fell into two groups according to t

Laparoscopic Treatment of Biliary Peritonitis after Removal of T-Tube in Liver Transplant Patients

INTRODUCTION T-tube removal in liver transplant patients can occasionally cause a massive biliary leak and may require surgical treatment for its resolution. We present our experience with a laparoscopic approach to biliary peritonitis in liver transplant patients after the removal of a T-tube. PATIENTS AND METHODS From January 2003 until February 2010, we performed 351 liver transplantations in 313 recipients, including 135 with a T-tube. After its removal 31 biliary leaks developed (23%); 12 were massive and required surgery, which utilized a laparoscopic approach. RESULTS The mean length of the intervention was 72.9 ± 12.87 minutes (range = 55-95), without any complications during the procedure, and no need to convert to a laparotomy. Mean hospital stay after the intervention was 6.75 ± 3.88 days (range 4-18). There was no mortality from the procedure. CONCLUSION The laparoscopic approach for biliary leakage after T-tube removal is indicated when large diffuse acute peritonitis is established a few hours postremoval of the T-tube. This safe procedure treats the complication without the need for another laparotomy.

Tolerancia y quimerismo en el trasplante hepático

Advances in immunosuppressive therapy have greatly impacted on the successful outcome of organ –and most particularly liver– transplantation. With the introduction of new immunosuppressants the incidence of acute rejection has considerably decreased, and transplanted patient survival is now 83% and 70% after 1 and 5 years, respectively (1). However, toxicity associated with these drugs is significant, and induces the development of blood hypertension, hyperlipidemia, diabetes, renal failure, and de novo tumors in transplanted patients (2,3). As a result, and to improve immunosuppressive therapy efficacy and specificity, a greater insight into the mechanisms of primary allogeneic response to foreign antigens, and into the mechanisms of antigen-specific tolerance is crucial to help avoid or decrease immunosuppressant use as much as possible. It is a well known fact that liver transplants may be performed with no immunosuppression among animal species such as pigs, and selected rat and mouse combinations (4-6). This fact, and the possibility of completely avoiding immunosuppressants in selected patients with liver transplant (7-10), lead both to consider the liver an immunologically privileged organ (11) that may be tolerated with less immunosuppression after transplantation; immunosuppressants can be even completely withdrawn on occasion (operational tolerance) (12). Experimental data support the notion of induced tolerance in humans undergoing organ transplantation. While tolerance is an ideal goal, heterogeneity in potential donor-receiver combinations, the receiver’s immune status and underlying disease, and the unforeseeable consequences of infection render stable tolerance an extremely challenging objective for all patients (13). Tolerance in transplantation would be the lack of immune response to alloantigens (foreign antigens) in the transplanted organ in the absence of immunosuppression (14). Immune tolerance is the absence of response to an encountered antigen, and is therefore an active phenomenon (15). Tolerance to self antigens, as is the case with tolerance to alloantigens, is a function of the immune system. Mechanisms involved in tolerance to transplanted organs are complex and partly unknown. The goal of this review is to describe mechanisms involved in tolerance, particularly in the setting of liver transplantation, and to highlight the role of cell chimerism and immunoregulation phenomena in tolerance development.

Timing of Operation in Acute Cholecystitis: Prospective Study of 375 Cases Divided into Three Series – Early, Delayed and Late Surgery

Between 1984 and 1990, a prospective, controlled trial was performed on 375 operated patients with a confirmed diagnosis of acute cholecystitis, divided into three homogeneous series of 125 patients e

Choledochoscopy Reduces Unnecessary Papillary Surgery

We present 200 patients, from the period January 1988 to July 1990, who received surgery for biliary lithiasis and required opening of the common bile duct. The patients were divided into two groups a