R. Robles Campos

Laparoscopic versus open appendicectomy: a prospective assessment.

A prospective study of 200 consecutive patients with suspected acute appendicitis was performed to compare open and laparoscopic appendicectomy. Formal randomization was precluded by instrument availability. Some 100 patients underwent laparoscopic appendicectomy (conversion to laparotomy was carried out in five) and 100 had conventional surgery. The groups were similar in sex ratio, age, degree of appendiceal inflammation and antibiotic treatment. The mean duration of open appendicectomy was 46 min and of the laparoscopic procedure 51 min (P not significant). Postoperative complications in patients who underwent laparoscopic appendicectomy included: intraabdominal abscess (two patients), wound infection (one), early bowel obstruction (four all resolved with medical treatment) and umbilical haematoma (two). There were no reoperations in the immediate or late postoperative period. Complications after open operation were: wound infection (seven patients) (P < 0·05), early bowel obstruction (five; three resolved with medical treatment, two required surgery) and haematoma of the Surgical wound (one). The mean hospital stay was 4·8 days for laparoscopic appendicectomy and 6·0 days for the open operation (P < 0·05). There were no deaths.

Gastric surgery and bezoars.

We present a series of 56 patients with gastrointestinal bezoar following previous gastric surgery for gastroduodenal peptic ulcer. The following parameters were studied: factors predisposing to bezoar formation (type of previous surgery, alimentation, and mastication), form of clinical presentation, diagnostic tests, and treatment. A bilateral truncal vagotomy plus pyloroplasty had been performed previously on 84% of patients, 44% revealed excessive intake of vegetable fiber, and 30% presented with bad dentition. The most frequent clinical presentation was intestinal obstruction (80%). This was diagnosed mainly by clinical data and simple abdominal radiology. The main exploratory technique for diagnosing cases of gastric bezoar was endoscopy. Surgery is necessary for treating the intestinal forms, and one should always attempt to fragment the bezoar and milk it to the cecum, reserving enterotomy and extraction for cases where this is not possible. The small intestine and stomach should always be explored for retained bezoars. Gastric bezoars should always receive conservative treatment, endoscopic extraction, and/or enzymatic dissolution; gastrotomy and extraction should be performed when this fails.

Improving the Waiting List by Using 75-Year-Old Donors for Recipients With Hepatocellular Carcinoma

The best treatment for hepatocellular carcinoma (HCC) associated with liver cirrhosis is liver transplantation and the best results are obtained when the tumors fulfill the Milan criteria. However, although the number of transplants is increasing, the organ deficit is growing, which lengthens time on the waiting list, increasing the risk of tumor progression of and exclusion from the list. The use of elderly donors is a valid option for patients on the transplant waiting list with HCC, reducing time on the waiting list. We report our experience with patients transplanted for HCC associated with hepatic cirrhosis using livers from donors >75 years of age. Our preliminary results supported the use of elderly suboptimal donors making it possible to give priority to these patients. All patients in the series achieved good graft function after a follow-up of 2 years with a 100% disease-free survival rate. More extensive long-term studies are needed to confirm these findings.

Factores pronósticos del cáncer de vesícula

Introduccion y Objetivo El carcinoma de vesicula es la lesion maligna mas frecuente del tracto biliar. Sin embargo, la supervivencia a los 5 anos es inferior al 5%. El objetivo de este estudio es analizar la influencia de varias variables clinicopatologicas en la supervivencia en una serie de 226 pacientes con carcinoma de vesicula. Pacientes y Metodos Los resultados son analizados retrospectivamente y los factores pronosticos son identificados mediante un analisis estadistico univariante y un modelo de regresion de Cox. Todos los pacientes fueron intervenidos y se realizo una intervencion quirurgica potencialmente curativa en 67 casos (29,6%). En 63 pacientes (27,9%) el diagnostico fue incidental al estudiar una vesicula extirpada por un proceso patologico benigno. El estadio TNM fue 0 en 7 casos (3,1%), I en 19 casos (8,4%), II en 21 casos (9,3%), III en 61 casos (27%) y IV en 118 casos (52,2%). Resultados La supervivencia global a los 5 anos fue del 17,3%. En el analisis univariante, las variables con influencia significativa fueron la presencia de ictericia, la perdida de peso, la palpacion de una tumoracion abdominal, el momento del diagnostico, la tecnica quirurgica, el sistema de estadificacion TNM y las tres variables de dicho sistema (T: tamano, N: adenopatias, M: metastasis a distancia). En el analisis multivariante tuvieron una asociacion significativa con la supervivencia las tres variables del sistema TNM y la tecnica quirurgica. Conclusiones El factor pronostico mas importante es la estadificacion TNM del tumor y, actualmente, con la realizacion de la colecistectomia radical en los estadios II y III, la tecnica quirurgica se ha convertido en el otro factor pronostico importante.

El desarrollo de seroma poslinfadenectomía axilar por cáncer de mama y su relación con determinados parámetros del drenaje aspirativo

Resumen Objetivos La aparicion de seromas axilares es la complicacion mas frecuente tras la linfadenectomia axilar. En este trabajo estudiamos algunos parametros relacionados con el uso de drenajes quirurgicos que podrian resultar predictivos del desarrollo de dichos seromas. Pacientes y metodo Se han estudiado, de forma prospectiva, 100 pacientes intervenidas de manera consecutiva por cancer de mama y en las que se realizo linfadenectomia axilar de los tres niveles como parte de su tratamiento. En todas se coloco en la intervencion un drenaje axilar, y se registraron datos sobre el debito y duracion de dicho drenaje en el postoperatorio. Estos parametros se compararon segun desarrollaran las pacientes seromas que precisasen punciones evacuadoras. Resultados Solo se encontraron diferencias significativas en el debito medio de los tres ultimos dias de drenaje, encontrandose una relacion entre el desarrollo de seromas y mas de 50 ml del citado debito. No encontramos diferencias en el resto de parametros, incluyendo la tecnica utilizada. Conclusiones La retirada del drenaje axilar cuando el debito medio de los tres ultimos dias es menor de 50 ml, es una medida eficaz a la hora de tratar de evitar el desarrollo de seromas axilares postoperatorios tras linfadenectomias por cancer de mama.

Has There Been a Decrease in the Incidence of Uncomplicated Gastroduodenal Peptic Ulcer Surgery

Over a period of 12 years, 1,039 patients were operated on at our hospital for gastroduodenal peptic ulcer. We analyzed the indications for surgery and divided the patients into two groups: subjects o

Fracaso hepático fulminante y trasplante hepático. Experiencia del Hospital Virgen de la Arrixaca

Introduccion El tratamiento medico del fracaso hepatico fulminante busca la recuperacion espontanea de la funcion hepatica, pero sus resultados son muy desalentadores (mortalidad del 50-80%). El trasplante hepatico es una opcion en los pacientes con mala evolucion a pesar del tratamiento medico, con una supervivencia superior al 50%. El momento idoneo para efectuar el trasplante es discutido, pues no debe hacerse ni demasiado pronto, cuando la enfermedad hepatica aun es reversible, ni demasiado tarde, cuando el paciente se encuentra en una situacion clinica irreversible. Pacientes y Metodo Se revisaron de forma retrospectiva las historias clinicas de 34 pacientes ingresados en nuestro hospital con el diagnostico de fracaso hepatico fulminante, de los que 26 fueron sometidos a trasplante. La causa mas frecuente fue la viral con 10 casos (38%), sin que se pudiera establecer etiologia alguna en 11 casos (42%). Trece pacientes presentaron complicaciones preoperatorias, la mas frecuente de las cuales fue la insuficiencia renal. Segun el grado de compatibilidad ABO/DR, fueron identicos en 13 casos (40%), compatibles en 17 (51%) e incompatibles en los 3 casos restantes (9%). Resultados Se efectuaron 33 trasplantes en 26 pacientes: 4 fueron retrasplantados por rechazo cronico, dos por fallo primario del injerto y un caso por rechazo hiperagudo. La mortalidad global fue del 46% (12 pacientes), y la causa mas frecuente de fallecimiento fue la infecciosa (50%). La supervivencia actuarial global fue del 68% al ano, del 63% a los 3 anos y del 59% a los 5 anos. Los factores de mal pronostico fueron la insuficiencia renal y respiratoria, el electroencefalograma grado D y los grados de encefalopatia III y IV; este ultimo fue el unico factor pronostico segun el analisis multivariante. Los factores pronosticos de mortalidad fueron los hallazgos de un electroencefalograma grado D, los grados de encefalopatia III y IV y la insuficiencia respiratoria; este ultimo fue el unico factor pronostico segun el analisis multivariante. Conclusiones La obtencion de buenos resultados con el empleo del trasplante en el abordaje del fracaso hepatico fulminante depende de una optima seleccion de los candidatos a trasplante, lo que implica la identificacion temprana de los mismos, esto es, precocidad en la indicacion del trasplante, reduccion del tiempo medio de espera y exclusion de aquellos con factores de mal pronostico.

Clinical Significance of Contamination of the Preservation Solution in Liver Transplantation

INTRODUCTION The aim of the present study was to describe the incidence and microbiological profiles of positive cultures obtained from preservation solution (PS) and correlate these findings with infectious complications detected in the liver transplant (LT) recipient. PATIENTS We conducted a single-center, retrospective study between December 2010 and August 2014 among 178 LT. In all grafts, a PS culture was carried out. All the infections in the receipt until hospital discharge were collected. In patients with >1, infection was considered the most severe according to Clavien-Dindo classification. RESULTS PS culture was positive for bacterial or fungal agents in 79 of 178 LT recipients (44%). The most commonly cultured organisms were coagulase-negative staphylococci (64%), Enterobacteriaceae (17%), and Staphylococcus aureus (4.7%). In the 79 patients with positive PS, 49 blood cultures were requested in the period after LT. Twenty-five postoperative infections (31.7%) were diagnosed. Only 4 of 79 patients (5%) with PS contamination had a postoperative infections related with isolated microorganism. CONCLUSIONS Contamination of PS appears in a high percentage of liver grafts before LT, although there is a poor correlation with postoperative infections in LT recipient. In these patients, a standardized process including fungal and bacterial cultures could be useful.

Reparación de la iatrogenia biliar poscirugía laparoscópica en centros con experiencia en cirugía hepatobiliar

Resumen Introduccion La colecistectomia realizada por via laparoscopica se acompana de una incidencia de lesiones iatrogonicas de la via biliar principal mayor que cuando se realiza por via abierta. Estas lesiones son mas graves, al ser mas altas en su localizacion, afectando a la via biliar intrahepatica y con frecuente desaparicion de tramos completos de la misma, lo que dificulta su diagnostico y tratamiento quirurgico. Pacientes y metodo Se presentan 10 casos de lesiones iatrogenicas de la via biliar principal tras colecistectomia laparoscopica intervenidos en nuestro servicio, tres de ellos con afectacion de la via biliar intrahepatica. En los 7 casos de localizacion extrahepatica se practico una hepaticoyeyunostomia en “Y” de Roux en 4 casos, una coledococoledocostomia terminoterminal sobre tubo en “T” de Kehr en otros 2 casos (en ambos hubo que realizar posteriormente una hepaticoyeyunostomia en “Y” de Roux) y, en el restante, un cierre de una seccion parcial del coledoco sobre un tubo en “T” de Kehr. En los 3 casos de lesion intrahepatica fracaso una primera reconstruccion en “Y” de Roux, precisando un abordaje intrahepatico con tutores multiples y nueva hepaticoyeyunostomia en “Y” de Roux. Resultados Todos los enfermos se encuentran asintomaticos y con unas analiticas normales tras un seguimiento medio de 39,2 meses. Conclusion Las lesiones iatrogenicas de la via biliar principal tras colecistectomia laparoscopica pueden requerir cirugia compleja para su tratamiento, por lo que deben ser referidas a centros con experiencia experiencia en cirugia hepatobiliar, sobre todo si son de localizacion intrahepatica.

Tolerancia y quimerismo en el trasplante hepático

Advances in immunosuppressive therapy have greatly impacted on the successful outcome of organ –and most particularly liver– transplantation. With the introduction of new immunosuppressants the incidence of acute rejection has considerably decreased, and transplanted patient survival is now 83% and 70% after 1 and 5 years, respectively (1). However, toxicity associated with these drugs is significant, and induces the development of blood hypertension, hyperlipidemia, diabetes, renal failure, and de novo tumors in transplanted patients (2,3). As a result, and to improve immunosuppressive therapy efficacy and specificity, a greater insight into the mechanisms of primary allogeneic response to foreign antigens, and into the mechanisms of antigen-specific tolerance is crucial to help avoid or decrease immunosuppressant use as much as possible. It is a well known fact that liver transplants may be performed with no immunosuppression among animal species such as pigs, and selected rat and mouse combinations (4-6). This fact, and the possibility of completely avoiding immunosuppressants in selected patients with liver transplant (7-10), lead both to consider the liver an immunologically privileged organ (11) that may be tolerated with less immunosuppression after transplantation; immunosuppressants can be even completely withdrawn on occasion (operational tolerance) (12). Experimental data support the notion of induced tolerance in humans undergoing organ transplantation. While tolerance is an ideal goal, heterogeneity in potential donor-receiver combinations, the receiver’s immune status and underlying disease, and the unforeseeable consequences of infection render stable tolerance an extremely challenging objective for all patients (13). Tolerance in transplantation would be the lack of immune response to alloantigens (foreign antigens) in the transplanted organ in the absence of immunosuppression (14). Immune tolerance is the absence of response to an encountered antigen, and is therefore an active phenomenon (15). Tolerance to self antigens, as is the case with tolerance to alloantigens, is a function of the immune system. Mechanisms involved in tolerance to transplanted organs are complex and partly unknown. The goal of this review is to describe mechanisms involved in tolerance, particularly in the setting of liver transplantation, and to highlight the role of cell chimerism and immunoregulation phenomena in tolerance development.