François Béïque

Cardiopulmonary function and laparoscopic cholecystectomy.

This review analyzes the literature dealing with cardiopulmonary function during and pulmonary function following laparoscopic cholecystectomy in order to describe the patterns of changes in these functions and the mechanisms involved as well as to identify areas of concern and lacunae in our knowledge. Information was obtained from a Medline literature search and the annual meeting supplements of Anesthesiology, Anesth Analg, Br J Anaesth, and Can J Anaesth. The principal findings were that changes in cardiovascular Junction due to the insufflation are characterized by an immediate decrease in cardiac index and an increase in mean arterial blood pressure and systemic vascular resistance. In the next few minutes there is partial restoration of cardiac index and resistance but blood pressure and heart rate do not change. The pattern is the result of the interaction between increased abdominal pressure, neurohumoral responses and absorbed CO2. Pulmonary junction changes are characterized by reduced compliance without large alterations in PaO2, but tissue oxygenation can be adversely affected due to reduced O2 delivery. A major difficulty in maintaining normocarbia is due to the abdominal distention reducing pulmonary compliance and to CO2 absorption. End tidal CO2 tension is not a reliable index of PaCO2, particularly in ASA III–IV patients. The pattern of lung function following LC is characterized by a transient reduction in lung volumes and capacities with a restrictive breathing pattern and the loss of the abdominal contribution to breathing. Atelectasis also occurs. These changes are qualitatively similar to but of a lesser magnitude than those following “open” abdominal operations. It is concluded that the changes in cardiopulmonary function during laparoscopic upper abdominal surgery lead us to suggest judicious invasive monitoring and careful interpretation in ASA III–IV patients. Lung function following extensive procedures in sick patients has not been reported.RésuméCe survol analyse la littérature portant sur la fonction cardiopulmonaire pendant et la fonction pulmonaire après la cholecystectomie laparoscopique dans le but d’en décrire le profil des changements et les mécanismes engagés, et identifier les domaines d’intérêt particuliers et les lacunes de nos connaissances. Les renseignements ont été compilés à partir des données de Medline et des suppléments d’Anesthesiology, Anesth Analg, Br J Anaesth, et Can J Anaesth. Les répercussions cardio-vasculaires causées par l’insufflation sont caractérisées par une chute immediate de l’index cardiaque et une augmentation de la pression artérielle moyenne et de la résistance vasculaire ont constitué les constatations les plus importantes. Dans les minutes qui suivent, l’index cardiaque et la résistance se rétablissent partiellement, mais la pression artérielle et la fréquence cardiaque ne changent pas. Cet état résulte de l’interaction entre l’augmentation de la pression abdominale, les réponses neuro-humorales et le CO2 absorbé. Les changements de la fonction pulmonaire sont caractérisés par une baisse de la compliance sans modifications significatives de la PaO2, mais l’oxygénation des tissus peut être désavantagée par la baisse du transport de l’O2. Le maintien de la CO2 téléexpiratoire représente un problème majeur à cause de la distension l’abdominale qui réduit la compliance pulmonaire et par la réabsorption du CO2. Le CO2 téléexpiratoire évalue mal la PaCO2 spécialement chez les patients ASA III et IV. L’état de la fonction pulmonaire est caractérisé par une réduction transitoire des volumes et des capacités pulmonaires avec un profil restrictif et une perte de la contribution abdominale à la respiration. Il existe aussi de l’atélectasie. Ces changements sont identiques à ceux qui suivent la cholécystectomie traditionnelle mais à un moindre degré. Les répercussions sur la fonction cardio-pulmonaire pendant la chirurgie laparoscopique haute nous incitent à suggérer un monitorage effractif pertinent interprété avec perspicacité chez les patients ASA III et IV. On n’a pas fait d’observation sur la fonction pulmonaire de patients tarés après des interventions complexes.

Mitral regurgitation : Determinants of referral for cardiac surgery by Canadian cardiologists

PURPOSE Advances in surgery permit for earlier intervention with improved outcomes for patients with mitral regurgitation (MR). Many patients still appear to be referred to surgery late in their course. Consensus guidelines were compared with the surgical referral practices for MR among Canadian cardiologists. METHODS A self-administered questionnaire was mailed to all adult cardiologists in Canada. This included seven case scenarios, as well as direct questions designed to establish the influence of factors including atrial fibrillation, pulmonary hypertension, left ventricular (LV) dilation, experience of the cardiac surgeon, symptoms and ejection fraction (EF) on referral. RESULTS There were 319 respondents; LVEF was rated as extremely important in 71.5% of patients and moderately important in 26% of patients. In asymptomatic patients, EF of 50% to 60% was correctly identified as a trigger for surgery by 57.2 % of cardiologists, while only 15.6% of cardiologists correctly referred New York Heart Association class II patients with normal LV function. The group complied in only 4.77 of the seven case scenarios. Compliance was inversely related to years in practice for asymptomatic patients with mild LV dysfunction, as well as in overall compliance. Referral practices were similar among clinicians, echocardiographers, interventional cardiologists and researchers, with no differences in geographic region or academic affiliation. CONCLUSION Compliance with published guidelines for patients with MR and either New York Heart Association class II or mild LV dysfunction among Canadian cardiologists was poor. Compliance was somewhat better in more recent graduates, suggesting the need to institute programs geared at enhancing knowledge of published standards and introduce practical tools to aid in their implementation.

Clinical relevance of ventilation during cardiopulmonary bypass in the prevention of postoperative lung dysfunction

The current clinical study is the continuity of previous experimental findings in which ventilation during cardiopulmonary bypass (CPB) prevented reperfusion injury of the pulmonary arterial tree as demonstrated by preservation of vasorelaxation to acetylcholine (ACh) in swine. The aim of this prospective randomized study is to determine: 1) if ventilation during CPB prevents the selective endothelium-mediated lung dysfunction in humans and, 2) the clinical relevance of ventilation during CPB. Forty patients scheduled for primary coronary artery bypass grafting (CABG) were randomized into two groups: Group 1: Usual care (defined as no ventilation during CPB) and Group 2: CPB with low tidal volume ventilation (3 ml.kg-1) without positive end expiratory pressure (PEEP). To evaluate endothelial function, ACh was injected into the pulmonary artery and the changes in pulmonary vascular resistance index (PVRI) were measured at: (1) induction of anesthesia prior to surgery, (2) immediately after weaning from CPB and (3) 1 hour after CPB. In addition, secondary endpoints, such as PaO2/FiO2 ratio, mean pulmonary artery pressure (MPAP), postoperative length of stay (LOS) and postoperative pulmonary complications were measured to evaluate the effect of ventilation during CPB. To assess pulmonary complications, a chest x-ray was taken on the first and third postoperative days. There were no statistically significant changes in PVRI, PaO2 /FiO2 ratio, MPAP, postoperative LOS and postoperative pulmonary complications when comparing the non-ventilated and the ventilated groups during CPB. The ventilated group appears to obtain a greater vasorelaxation to ACh, as shown by the more pronounced change in PVRI when compared to the non-ventilated group. However, the difference in PVRI between the two groups was not statistically significant after weaning (p= 0.32) and 1hr after CPB (p= 0.28). Contrary to our hypothesis and due to larger than expected variability in the data, the hemodynamic and clinical changes seen were not statistically significant.

Canadian guidelines for training in adult perioperative transesophageal echocardiography : Recommendations of the cardiovascular section of the canadian Anesthesiologists' society and the canadian society of echocardiography

PurposeTo establish Canadian guidelines for training in adult perioperative transesophageal echocardiography (TEE).MethodsGuidelines were established by the Canadian Perioperative Echocardiography Group with the support of the cardiovascular section of the Canadian Anesthesiologists’ Society (CAS) in conjunction with the Canadian Society of Echocardiography.Guidelines for training in echocardiography by the American Society of Echocardiography, the American College of Cardiology and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists were reviewed, modified and expanded to produce the 2003 Quebec expert consensus for training in perioperative echocardiography. The Quebec expert consensus and the 2005 Guidelines for the provision of echocardiography in Canada formed the basis of the Canadian training guidelines in adult perioperative TEE.ResultsBasic, advanced and director levels of expertise were identified. The total number of echocardiographic examinations to achieve each level of expertise remains unchanged from the 2002 American Society of Echocardiography-Society of Cardiovascular Anesthesiologists guidelines. The increased proportion of examinations personally performed at basic and advanced levels, and the level of autonomy at the basic level suggested by the Quebec expert consensus are retained. These examinations can be performed in a perioperative setting and are not limited to intraoperative TEE. Training “on the job”, the role of the perioperative transesophageal echocardiography examination, requirements for maintenance of competence, and duration of training are also discussed for each level of training. The components of a TEE report and comprehensive TEE examination are also outlined.ConclusionThe Canadian guidelines for training in adult perioperative TEE reflect the unique Canadian practice profile in perioperative TEE and address the training requirements to obtain expertise in this field.RésuméObjectifÉtablir des lignes directrices canadiennes pour la formation à l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) chez l’adulte.MéthodeLes lignes directrices ont été établies par le Groupe canadien sur l’échocardiographie périopératoire, appuyé par la section cardiovasculaire de la Société canadienne des anesthésio-logistes (SCA) conjointement avec la Société canadienne d’écho-cardiographie. Nous avons passé en revue, modifié et développé les lignes directrices de l’American Society of Echocardiography, l’American College of Cardiology et la Society of Cardiovascular Anesthesiologists pour en arriver au consensus d’experts du Québec en 2003 sur la formation en échocardiographie périopératoire. Le consensus d’experts du Québec et les lignes directrices de 2005 sur l’utilisation de l’échocardiographie au Canada ont formé la base des lignes directrices de la formation canadiennes en ETO périopératoire chez l’adulte.RésultatsLes niveaux de compétence élémentaire, avancé et supérieur ont été déterminés. Le nombre total d’examens d’échocardiographie nécessaires pour atteindre chaque niveau de compétence est demeuré inchangé depuis les lignes directrices de 2002 de l’American Society of Echocardiography-Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Nous avons conservé le nombre croissant d’examens réalisés personnellement aux niveaux élémentaire et avancé et le degré d’autonomie au niveau élémentaire suggérés par le consensus d’experts québécois. Ces examens peuvent être réalisés dans un contexte périopératoire et ne sont pas limités à l’ETO peropératoire. La formation «en milieu de travail», le rôle de l’examen d’échocardiographie transœsophagienne périopératoire, les exigences du maintien de la compétence et la durée de la formation sont aussi discutées pour chaque niveau de formation. La composante d’un rapport d’ETO et l’examen d’ETO détaillé sont décris des Guidelines for the Provision of Echocardiography in Canada.ConclusionLes lignes directrices canadiennes pour la formation à l’ETO périopératoire chez l’adulte représentent le profil particulier de la pratique canadienne en ETO périopératoire et traitent des exigences nécessaires pour acquérir des compétences dans le domaine.

Expert consensus for training in perioperative echocardiography in the province of Quebec.

PurposeEstablish an expert consensus for training in perioperative echocardiography in the province of Quebec.MethodsCardiac anesthesiologists practicing in the province of Quebec with expertise in echocardiography were involved in the development of a multicentre expert consensus on training in perioperative echocardiography. Guidelines for training in adult echocardiography, transesophageal echocardiography and perioperative echocardiography by the American Society of Echocardiography (ASE), the American College of Cardiology (ACC) and/or the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) were reviewed.ResultsA basic, advanced and director level of expertise were identified for training in perioperative echocardiography. The total number of echocardiographic examinations to achieve each of these levels of expertise remains unchanged from the 2002 ASE-SCA guidelines. However, the recommended proportion of examinations performed personally is increased in the Quebec expert consensus for both the basic and the advanced level of training to ensure proficiency in echocardiography while providing anesthesia care to the patient. A level of autonomy in perioperative echocardiography is also identified in the basic level of training as defined in the Quebec expert consensus. Maintenance of competence, certification in the perioperative transesophageal echocardiography (PTE) examination and duration of training are outlined for each of the three levels of training in the Quebec expert consensus but are not part of the recent 2002 ASE-SCA guidelines.ConclusionAdequate perioperative echocardiographic training is an important aspect of cardiovascular anesthesia. The ACC, ASE and SCA guidelines for training in echocardiography were modified to reflect the expert consensus of anesthesiologists in the province of Quebec.RésuméObjectifÉtablir un consensus d’experts sur la formation en échocardiographie périopératoire au QuébecMéthodeDes anesthésiologistes cardiaques pratiquant au Québec et ayant une expertise en échocardiographie ont participé à l’élaboration d’un consensus multicentrique d’experts sur la formation en échocardiographie périopératoire. Les lignes directrices de la formation en échocardiographie chez l’adulte, en échocardiographie transœsophagienne et en échocardiographie périopératoire produites par l’American Society of Echocardiography (ASE), l’American College of Cardiology (ACC) et/ou la Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) ont été passées en revue.RésultatsUn niveau de compétence élémentaire, avancé et supérieur a été défini pour la formation en échocardiographie périopératoire. Le nombre total d’examens échocardiographiques à réaliser pour atteindre chacun des niveaux demeure le même depuis la parution des lignes directrices 2002 de l’ASE-SCA. Par contre, le nombre fait personnellement est plus élevé pour les niveaux élémentaire et avancé de la formation décrite par les experts québécois pour assurer le dévelopement de compétences sûres en échocardiographie tout en prodiguant l’anesthésie au patient. Un niveau d’autonomie en échocardiographie périopératoire est aussi défini par le consensus d’experts pour la formation élémentaire. Le maintien des compétences, l’examen d’accréditation et la durée de la formation en échocardiographie transœsophagienne périopératoire (ETP) sont définis pour chacun des trois niveaux de formation par les experts du Québec, mais ils ne font pas partie des récentes lignes directrices 2002 de l’ASE-SCA.ConclusionUne formation adéquate en échocardiographie périopératoire est importante en anesthésie cardiovasculaire. Les lignes directrices de l’ACC, l’ASE et la SCA pour la formation en échocardiographie ont été adaptées par le consensus d’anesthésiologistes experts du Québec.

TEE Monitoring@@@Le monitorage par ETO

ConclusionThe role of TEE is continuously reevaluated: as we achieve more experience new indications for TEE are discovered. It is important, as we study haemodynamic changes, that we take full advantage of the diagnostic and monitoring capabilities of TEE. In the study of Soliman et al it is unfortunate that no measurements of right ventricular function and preload were obtained.4 Sequential measurements of right atrial and ventricular diameter would have established the presence of an increase or a decrease in filling volume of right sided chamber when positioning the patient prone. Doppler interrogation of mitral inflow and pulmonary venous flow should be routinely performed and reported, especially in a study where cardiac filling volume and function are evaluated. Transoesophageal echocardiography is an important diagnostic tool if used properly and only with rigorous cardiovascular assessment can we hope to obtain die answers we are looking for. The role of TEE will ultimately depend on outcome studies and whether the added cost is justified by cost-benefit analysis.ConclusionLe rôle de l’ETO est réévalué continuellement: à mesure que nous acquérons de l’expérience, nous découvrons de nouvelles indications. II est important, alors que nous étudions les changements hémodynamiques, de tirer tous les avantages des possibilités de diagnostic et de monitorage de l’ETO. Dans l’étude de Soliman et coll., il est dommage qu’aucune mesure de la fonction du ventricule droit et de la précharge n’ait été obtenue. Des mesures séquentielles du diamétre de l’oreillette et du ventricule droits auraient déterminé la présence d’une augmentation ou d’une diminution du volume de remplissage de la cavité droite lorsque le patient est installé en décubitus ventral. Le sondage Doppler du remplissage mitral et du débit de la veine pulmonaire devraient être des examens de routine et on devrait en faire mention, surtout dans une étude oú le volume et la fonction de remplissage cardiaque sont évalués. L’échocardiographie transcesophagienne est un important outil diagnostique s’il est correctement utilisé, et ce n’est qu’avec une évaluation cardiovasculaire rigoureuse que nous pouvons esperer obtenir les réponses que nous cherchons. Le rôle de l’ETO va dépendre ultimement des études de résultats et aussi de la justification des coûts additionnels déterminés par une analyse coût-bénéfices.