Frédéric Hameury

Sacral neuromodulation in children with urinary and fecal incontinence: a multicenter, open label, randomized, crossover study.

PURPOSE The clinical benefit of sacral neuromodulation is unclear due to the paucity of randomized trial data. The purpose of this study was to evaluate sacral neuromodulation for management of urinary and fecal incontinence in a pediatric population. MATERIALS AND METHODS This multicenter, open label, randomized, crossover study included children older than 5 years. After trial stimulation of the S3 root a neuromodulator (InterStim) was implanted on the S3 foramen. Clinical examinations, voiding and bowel diaries, and urodynamic and manometric evaluations were performed at the beginning (t1) and end (t2) of the first period, and at the beginning (t3) and end (t4) of the second period. RESULTS A total of 33 patients (24 boys) with a mean +/- SD age of 12.22 +/- 5.09 years were randomized. Etiologies were mainly of neurological origin. Incontinence was mixed urinary and fecal in 19 cases, urinary only in 9 and fecal only in 5. Cystometric bladder capacity increased during sacral neuromodulation (delta +24.27 ml vs -37.45 ml, p = 0.01). There was no significant change in other urodynamic or manometric parameters. Overall positive response rate was more than 75% for urinary (81%) and bowel (78%) function. Crossover analysis indicated that sacral neuromodulation is more effective than conservative treatment for both types of incontinence (p = 0.001). CONCLUSIONS In a pediatric population sacral neuromodulation is effective for bladder and bowel dysfunction and should be considered before irreversible surgery.

Outcome of severe hypospadias repair using three different techniques

OBJECTIVE To compare the outcomes of three different urethroplasty techniques (onlay, buccal mucosa, Koyanagi type I) used in the reconstruction of severe hypospadias. PATIENTS AND METHODS Over 10 years (1997-2007), 300 severe hypospadias cases were treated with a mean follow up of 2 years (1-105 months); 203 were operated by the same surgeon of whom 184 completed follow up. Three main techniques were used according to the quality of the urethral plate: onlay urethroplasty (133), buccal graft urethroplasty (25) and Koyanagi type I (26). The mean age at surgery was 36 months (8-298); 76 required preoperative androgen stimulation (onlay 37, buccal 11, Koyanagi 26); 18 required a corporoplasty to straighten the penis (onlay 13, buccal 3, Koyanagi 2). RESULTS Thirty-eight onlay (28.5%); 14 buccal (56%); 16 Koyanagi (61.5%) urethroplasties had a complication. The fistula rate was 15% for the onlay group; 32% for the buccal mucosa group; 19.2% for the Koyanagi cases. The dehiscence rate was, respectively, 11.3%, 20% and 42.3%. The stricture rate was, respectively, 1.5%, 20% and 34.6%. Urethrocele was found in seven Koyanagi patients. Final functional and cosmetic results were satisfactory in 126/133 (94.7%) onlay, 20/25 (80%) buccal and 14/26 Koyanagi (53.8%) urethroplasties. Primary cases had better results (89%) than redo cases (75.9%). Patients submitted to preoperative androgen therapy developed more complications (onlay: 40.5% vs 23.9%; buccal: 70% vs 43.7%). CONCLUSION Two striking results are the low number of severe hypospadias cases requiring an additional corporoplasty, and the increased complication rate found in androgen-stimulated patients. The excellent results of the onlay procedure could be related to the use of dorsal preputial tissue, which in hypospadias is characterized by a well-balanced protein platform compared to the ventral tissues.

Management of severe hypospadias

Many classifications of hypospadias have been published, mainly based on the position of the ectopic meatus, which is an insufficient criterion to define the severity of this malformation. What really marks the proximal landmark of this malformation is the level of division of the corpus spongiosum, which is always proximal to the ectopic meatus. In this article, we will focus on the most severe forms of hypospadias which include those with a proximal division of corpus spongiosum (below the midshaft), important chordee and a poor development of the ventral radius, reflecting a marked hypovirilization of the genital tubercle, and cripple hypospadias resulting from several previous failed surgical procedures. The principle of hypospadias surgery will be reviewed together with the outcome of the current surgical techniques. Furthermore, common complications will be outlined. There is no minor or major hypospadias and all forms require a solid experience of the surgeon, as minor looking hypospadias may turn out to be far more complex to repair than they appear once the ventral radius of the penis has been dissected.

Donor-Related Coccidioidomycosis Transmitted Through Left-Liver Transplant to a Child Recipient in a Nonendemic Area

This first observation of donor-transmitted coccidioidomycosis in a pediatric liver-transplant recipient underlines a rare condition in transplanted patients in a nonendemic area. This transmission was observed after a liver split, the patient being contaminated by the left liver while the right-liver recipient was not.

Tumeurs pédiatriques rares

Les cancers gynecologiques comprennent l’ensemble des tumeurs malignes de l’appareil genital feminin (vulve, vagin, col uterin, corps uterin, ovaires) ainsi que les cancers mammaires. Tres frequents chez l’adulte ou leur incidence augmente avec l’âge, ils sont rares chez l’enfant. a titre d’exemple, l’incidence aux Etats-Unis en 2005 des cancers genitaux feminins (hors cancer du sein) etait de 0,78 pour 100 000 filles âgees de moins de 20 ans contre 443 dans la population de plus de 20 ans. Sur le plan anatomopathologique, les cancers gynecologiques pediatriques sont essentiellement representes par les tumeurs germinales malignes (TGM) et les rhabdomyosarcomes (RMS). Les carcinomes sont tres rares chez l’enfant, alors que c’est l’histologie la plus frequente des cancers gynecologiques de l’adulte. Les tumeurs gynecologiques non malignes ne seront pas abordees ici.

SFCP-024 – Urologie – La neuromodulation sacrée dans le traitement des troubles de la continence chez l’enfant

Objectifs La neuromodulation sacree (NMS) a montre son efficacite dans le traitement des troubles refractaires urinaires et digestifs chez l’adulte. Nous presentons les resultats preliminaires d’une etude en « cross over », prospective et multicentrique pour evaluer l’efficacite de la NMS dans la prise en charge de l’incontinence urinaire et fecale de l’enfant. Methodes L’etude porte sur des enfants âges entre 5 et 18 ans presentant une incontinence urinaire secondaire a une vessie neurologique associee ou non a une incontinence fecale. Les patients ayant une agenesie sacree > 50 % ont ete exclus. Le consentement eclaire et les criteres de sortie de l’etude ont ete definis selon la declaration d’Helsinki et en accord avec la loi Huriet. Apres un reperage de la 3eme racine sacree sous anesthesie generale, les patients ont ete implantes au niveau de S3. Chaque patient est traite successivement par NMS puis par son traitement conventionnel ou inversement (randomisation). Un examen clinique, des calendriers mictionnel et fecal, une evaluation urodynamiqueet rectomanometrique sont faits tous les 3 mois. Resultats A ce jour, 35 patients ont ete inclus. 19 sont arrives a la fin de l’etude et sont evalues cliniquement.12 garcons et 7 filles d’âge moyen de 12.5 ans. Les etiologies principales sont : spina bifida et agenesie sacree. L’incontinence etait mixte (urinaire et fecale) chez 11 patients, urinaire isolee chez 5 et fecale isolee chez 3.3 patients (2 mixtes et 1 urinaire) n’ont pas ete evalues (1 perdu de vue, 1 pour infection du materiel et 1 pour des problemes respiratoires lies a sa maladie). Parmi les 16 patients evalues apres NMS : 3 sont un succes (1 disparition des fuites urinaires et 1 normalite du transit sur 9 incontinences mixtes, 1 disparition des fuites fecales sur 3 incontinences fecales), 9 ont ete ameliores au niveau de la sensation vesicale et/ou du transit intestinal (6/9 mixtes, 2/4 urinaires et 1/3 fecales), 4 sont des echecs (1/9 mixtes, 2/4 urinaires et 1/3 fecales). Conclusions La NMS a un effet benefique sur la vessie et surtout sur le dysfonctionnement intestinal. Ces resultats cliniques ne sont que preliminaires. Une analyse a terme et une validation statistique seront necessaires pour confirmer l’efficacite de cette approche.

SFCP-028 – Urologie – L’urethroplastie selon la technique de Koyanagi : une alternative acceptable pour l’hypospade proximal ?

Introduction La chirurgie reconstructive des formes proximales d’hypospadias represente toujours un challenge. Les procedures les plus utilisees sont la greffe de muqueuse buccale, la technique d’Onlay, de Bracka et de Koyanagi avec ses variantes. On presente notre experience avec la technique de Koyanagi. Materiels et methodes 21 patients avec hypospadias proximal et un age moyen de 23 mois (9-40 mois), ont ete operes par le meme chirurgien selon la technique originelle de Koyanagi. Le recul moyen du suivi est de 13 mois (6-21 mois). Tous les malades ont eu de la stimulation hormonale pre-operatoire avec testosterone. Les resultats fonctionnels ont ete evalues et un questionnaire a ete realise pur evaluer la satisfaction des parents et du chirurgien sur le plan esthetique. Resultats Le redressement de la verge est obtenu chez tous les patients sauf un par dissection des l’ensemble des tissus ventraux. Les complications observees ont ete : dehiscence partielle de l’uretre (47,6 %), fistule (19 %), uretrocele (19 %), stenose du meat (14,3 %). Ces complications ont amene a 15 reprises chirurgicales dans 12 cas et trois patients sont actuellement porteurs d’une uretrostomie perineale. Parmi les 9 patients restants, 3 sont en attente d’un geste chirurgical complementaire. Le questionnaire a ete complete pour 8 malades : la reconstruction de la verge et du scrotum ainsi que le redressement de la verge etaient bien juges par le chirurgien et les parents, qui etaient moins satisfaits de l’aspect du meat. Conclusion La technique originelle de Koyanagi est une alternative acceptable pour des formes d’hypospadias avec une division proximale du corps spongieux a la jonction peno-scrotale, une coudure majeure et quand la gouttiere uretrale n’est pas utilisable pour la reconstruction.Le redressement correct de la verge est obtenu sans autres procedures additionnelles et le resultat esthetique est satisfaisant. Le taux de complications est considerable et les parents doivent etre prevenus du risque des reprises. La technique modifiee de Koyanagi, en permettant une meilleure vascularisation distale des lambeaux cutanes, pourrait reduire le risque de complications.