G. González Díaz

La desfibrilación temprana: conclusiones y recomendaciones del I Foro de Expertos en Desfibrilación Semiautomática

La parada cardíaca extrahospitalaria de carácter inesperado es un problema de primera magnitud para la salud pública. Se estima que en España se produce una parada de estas características cada 20 min, ocasionando anualmente un número de muertes que supera en más de 4 veces las originadas por los accidentes de tráfico. El 80% de las muertes inesperadas son secundarias a enfermedad coronaria1. En adultos, un 90% presenta inicialmente una fibrilación ventricular, que puede revertir en un 90% de los casos si la desfibrilación se lleva a cabo en el primer minuto2,3, mientras que por cada minuto de retraso en su realización las posibilidades de sobrevivir disminuyen de un 7 a un 10%4-6. En España la implantación, en los últimos 10 años, de los servicios de emergencia ha representado un avance muy importante en el tratamiento de la parada cardíaca extrahospitalaria, y se ha pasado de la nada a la situación actual, en que se estima que cada año se tratan 9.500 paradas, evitándose entre 811 y 960 muertes prematuras7,8. Podemos estar muy orgullosos del camino recorrido, que nos ha permitido, en muy poco tiempo, equipararnos en este campo a otros países desarrollados; pero igual a lo que sucede en estos países, los resultados alcanzados en el tratamiento de la parada cardíaca no son suficientemente satisfactorios, ya que sólo 4 de cada 10 enfermos tratados ingresan vivos en el hospital y solamente uno de cada 10 sobrevive y puede ser dado de alta a su domicilio. Ante estos resultados, las sociedades científicas internacionales han propuesto nuevas estrategias asistenciales dirigidas a disminuir los tiempos de respuesta, optimizando la cadena de socorro y priorizando la desfibrilación temprana10-16. Los días 27 y 28 de junio de 2002 se celebró en Madrid el I Foro de Expertos en Desfibrilación Semiautomática, patrocinado por el Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar y por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, y en el que participaron también los equipos de dirección de prácticamente todos los servicios de emergencia de las comunidades autónomas, así como destacados miembros de las sociedades científicas con mayor implantación en este campo: concretamente la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y de la Sociedad Española de Medicina de Emergencia (SEMES). En el Foro se tuvo la oportunidad de contar con la colaboración especial del Dr. Douglas Chamberlain, máxima autoridad mundial en este ámbito de la medicina. Durante 2 días se analizaron con profundidad y rigor las experiencias más destacadas a escala mundial en el campo de la desfibrilación, las recomendaciones de las organizaciones internacionales y los programas iniciados por las comunidades autónomas. Fruto de este análisis son las conclusiones que hoy presentamos, que tienen como fin aportar una herramienta a las diferentes administraciones sanitarias para continuar progresando en la atención a las emergencias y, por tanto, en la protección de la salud pública. Recomendaciones de la SEMICYUC

El futuro de la Medicina Intensiva

Although Intensive Care Medicine is a young specialty compared with other medical disciplines, it currently plays a key role in the process of care for many patients. Experience has shown that professionals with specific training in Intensive Care Medicine are needed to provide high quality care to critically ill patients. In Europe, important steps have been taken towards the standardization of training programs of the different member states. However, it is now necessary to take one more step forward, that is, the creation of a primary specialty in Intensive Care Medicine. Care of the critically ill needs to be led by specialists who have received specific and complete training and who have the necessary professional competences to provide maximum quality care to their patients. The future of the specialty presents challenges that must be faced with determination, with the main objective of meeting the needs of the population.

La disminución de las radiografías de tórax innecesarias en la Unidad de Cuidados Intensivos: aplicación de un ciclo conjunto de mejora de la calidad

Objetivo Demostrar que el consenso interdisciplinar mejora la calidad del trabajo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), evitando exploraciones radiologicas rutinarias innecesarias, planteandose una monitorizacion de los resultados para mantener este bajo porcentaje de peticiones. Diseno Ciclo de mejora de calidad asistencial. Ambito UCI de 18 camas de caracter polivalente. Pacientes Pacientes ingresados en la UCI en el periodo de un mes, durante el cual se hizo un muestreo aleatorio sistematico. Intervenciones Establecimiento de un protocolo consensuado de peticion de radiografias de torax portatiles (RTP) rutinarias. Tras comprobar el exceso de RTP siguiendo estos criterios, se acordo con todos los intensivistas su aplicacion. Cinco anos despues se volvio a valorar el grado de incumplimiento y se incluyo un calendario de monitorizaciones para evitar la vuelta al exceso de solicitudes no justificadas. Ademas se introdujo un sistema de peticion consensuado entre dos intensivistas, de manera que todas las RTP programadas para cada dia se solicitaban por parte de dos intensivistas, atendiendo a los mencionados criterios. Variable Peticiones que incumplen el protocolo de RTP programada. Resultados En 1997, el grado global de incumplimiento era del 16,9%. Tras reducirlo al 6,1%, la falta de control posterior llevo a que en 2003 fuese del 27,6%. Los pacientes estables con cardiopatia isquemica (44,4% y 53,8% de todos los incumplimientos en esos dos anos) constituyen el grueso de las indicaciones inadecuadas. El uso de un modelo de solicitud que requiere del consenso de dos intensivistas consiguio una reduccion del incumplimiento al 2,5% en 2003. El calendario de monitorizacion ha permitido seguir en el tiempo el grado de cumplimiento y detectar la relajacion en la prescripcion. Conclusiones Las RTP innecesarias pueden reducirse facilmente incidiendo sobre los pacientes clinicamente estables. La obligacion de justificar una peticion rutinaria (consenso entre intensivistas) permite disminuir el numero de peticiones de RTP. La monitorizacion periodica es la herramienta final para el exito del ciclo de mejora.

The future of intensive medicine

Abstract Although Intensive Care Medicine is a young specialty compared with other medical disciplines, it currently plays a key role in the process of care for many patients. Experience has shown that professionals with specific training in Intensive Care Medicine are needed to provide high quality care to critically ill patients. In Europe, important steps have been taken towards the standardization of training programs of the different member states. However, it is now necessary to take one more step forward, that is, the creation of a primary specialty in Intensive Care Medicine. Care of the critically ill needs to be led by specialists who have received specific and complete training and who have the necessary professional competences to provide maximum quality care to their patients. The future of the specialty presents challenges that must be faced with determination, with the main objective of meeting the needs of the population. Abstract Although Intensive Care Medicine is a young specialty compared with other medical disciplines, it currently plays a key role in the process of care for many patients. Experience has shown that professionals with specific training in Intensive Care Medicine are needed to provide high quality care to critically ill patients. In Europe, important steps have been taken towards the standardization of training programs of the different member states. However, it is now necessary to take one more step forward, that is, the creation of a primary specialty in Intensive Care Medicine. Care of the critically ill needs to be led by specialists who have received specific and complete training and who have the necessary professional competences to provide maximum quality care to their patients. The future of the specialty presents challenges that must be faced with determination, with the main objective of meeting the needs of the population.

Análisis de las técnicas continuas de sustitución renal en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda

Fundamento. El fallo renal agudo (FRA) se asocia frecuentemente al sindrome de disfuncion multiorganica (SDMO) en los pacientes criticos. El uso de tecnicas continuas de sustitucion renal (TCSR) fue descrito por primera vez hace unos 20 anos. Analizamos aqui nuestra experiencia valorando los factores pronosticos y la evolucion clinica de los pacientes. Pacientes y metodos. Se realizo un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de todos los pacientes criticos con FRA tratados con TCSR, durante el periodo comprendido entre enero de 1996 y diciembre de 2000. Se recogieron datos demograficos y clinicos, y se realizo un analisis estadistico descriptivo, comparativo y de regresion logistica para el estudio de los factores de riesgo relacionados con la morta lidad. Resultados. Fueron evaluados 73 pacientes. La media de edad fue 61 anos (intervalo, 17-79), el 62% eran varones, el APACHE II medio fue de 24 (8) y el SAPS II medio fue de 65 (16). La mortalidad global alcanzo el 86,3%. Mediante regresion logistica el riesgo de muerte fue mas alto en los pacientes con complicaciones relacionadas con la tecnica (OR = 2,00; IC del 95%, 1,763-250,0; p = 0,016) y mas bajo en pacientes con diuresis residual mayor (OR = 0,995; IC del 95%, 0,990-0,999; p = 0,028). Conclusiones. La mortalidad del FRA que acompana al SDMO sigue siendo elevada. Las TCSR pueden ser utiles en estos pacientes. En nuestra unidad la ausencia de complicaciones relacionadas con la tecnica y la mayor diuresis residual se relacionan con una menor mortalidad.

Traslado para angioplastia primaria desde un hospital sin hemodinámica. Intervalos hasta la apertura del vaso y seguridad en el traslado

Fundamento El traslado para la realizacion de angioplastia primaria puede suponer un retraso y un riesgo anadido que limite los beneficios de esta como estrategia de reperfusion en pacientes con infarto agudo de miocardio. El objetivo del presente estudio ha sido analizar los tiempos invertidos en cada etapa en la realizacion de la angioplastia primaria mediante el traslado desde un hospital sin hemodinamica y la seguridad en el transporte en la practica clinica habitual. Pacientes y metodo Estudio prospectivo observacional de los pacientes que, tras consultar en nuestra area de urgencias con un infarto agudo de miocardio, fueron trasladados para angioplastia primaria a nuestro hospital de referencia entre julio de 2000 y enero de 2002. Se analizan los intervalos desde el inicio de los sintomas hasta la apertura de la arteria causante del infarto y las complicaciones en el traslado. Resultados Se traslado a 137 pacientes, de los que regresaron 117. Se realizo angioplastia primaria a 111 pacientes. Los tiempos observados en minutos fueron (expresados como mediana [percentiles 25-75]): inicio de los sintomasllegada al hospital, 100 (60-161); llegada al hospital-diagnostico, 15 (2,5-25); diagnostico-traslado 25, (20-40); traslado en ambulancia, 20 (15-20); llegada al hospital de referencia-apertura del vaso, 24 (10-30); apertura del vaso-flujo TIMI III, 20 (0-25); y global, diagnostico–apertura del vaso 70 (55-85). Tan solo en 2 pacientes el tiempo desde el diagnostico hasta la apertura del vaso fue superior a 120 min y en el 84% de los casos fue inferior a 90 min. No hubo complicaciones graves durante el traslado. Conclusiones En nuestro medio el traslado para angioplastia primaria desde un hospital sin hemodinamica es seguro y supone un retraso que esta dentro de los limites recomendados. El mayor retraso se observo en el intervalo desde el inicio de los sintomas hasta la llegada al hospital. Una vez diagnosticado el paciente, el mayor retraso se produjo en el intervalo desde el diagnostico hasta la llegada de la ambulancia para el traslado.

Medicina Intensiva en Europa. Una necesidad

En Europa actualmente no existen dudas sobre la profesionalización de la atención al paciente crítico, y que su calidad asistencial y la garantía de los cuidados al ciudadano se han de basar en una actividad especializada con competencias profesionales médicas específicas, denomínese medicina intensiva, crítica. Todo ello se justifica asistencialmente en un cuerpo doctrinal para atender una necesidad epidemiológica real y concreta bien definida, por tasas de incidencia y prevalencia para su población de referencia, que incluye las recientes «crisis sanitarias», por ejemplo, gripe A, y su reciente impacto en China, aunque la disponibilidad de recursos para hacerlo sea muy diferente a lo largo de toda la CEE. En la actualidad, el mensaje y el discurso son cómo homogeneizar y acreditar la formación en medicina intensiva y/o crítica, y en ello se está trabajando desde hace ya tiempo. No cabe duda de que toda esta iniciativa supranacional intenta manejar y gestionar muchas de las estructuras político-sanitarias, docentes y profesionales, así como las circunstancias, recursos y rigideces nacionales anteriores a la integración de los países en la CEE.

Hipotermia grave como complicación de cetoacidosis diabética

Se sabe que la diabetes mellitus se acompana de una serie de alteraciones metabolicas, cardiovasculares y de las funciones neuronales. La cetoacidosis diabetica es una de las 3 complicaciones potencialmente mortales de la diabetes mellitus junto a la hipoglucemia y el coma hiperosmolar, y aparece fundamentalmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) o insulinodependientes. Por otra parte, es conocido que algunos pacientes con cetoacidosis diabetica presentan una temperatura corporal baja, incluso cuando hay una infeccion. Sin embargo, no es frecuente que coexista con una situacion clinica de hipotermia grave. Presentamos el caso de un paciente que ingreso en nuestra unidad de cuidados intensivos en coma, con cetoacidosis diabetica e hipotermia grave (27,6 °C). Revisamos la fisiopatologia y el tratamiento de ambas complicaciones cuya asociacion es poco frecuente en la practica clinica habitual.

Intensive medicine in Europe: A need

En Europa actualmente no existen dudas sobre la profesionalizacion de la atencion al paciente critico, y que su calidad asistencial y la garantia de los cuidados al ciudadano se han de basar en una actividad especializada con competencias profesionales medicas especificas, denominese medicina intensiva, critica1. Todo ello se justifica asistencialmente en un cuerpo doctrinal para atender una necesidad epidemiologica real y concreta bien definida, por tasas de incidencia y prevalencia para su poblacion de referencia, que incluye las recientes «crisis sanitarias», por ejemplo, gripe A, y su reciente impacto en China2, aunque la disponibilidad de recursos para hacerlo sea muy diferente a lo largo de toda la CEE. En la actualidad, el mensaje y el discurso son como homogeneizar y acreditar la formacion en medicina intensiva y/o critica, y en ello se esta trabajando desde hace ya tiempo3. No cabe duda de que toda esta iniciativa supranacional intenta manejar y gestionar muchas de las estructuras politico-sanitarias, docentes y profesionales, asi como las circunstancias, recursos y rigideces nacionales anteriores a la integracion de los paises en la CEE.