Gilles Lesur

Consensus en endoscopie digestive: hémostase endoscopique des hémorragies digestives hautes

L’endoscopie en urgence permet le diagnostic etiologique et le traitement hemostatique des hemorragies d’origine haute. Par endoscopie en urgence, on entend generalement une endoscopie realisee dans les 24 premieres heures (cf. Consensus SFED : Endoscopie en urgence). Cependant, en cas d’hemorragie presumee active, l’endoscopie doit etre realisee plus precocement des que l’etat hemodynamique le permet. Elle sera idealement realisee par un operateur experimente, sous anesthesie generale, en salle d’endoscopie, en utilisant un videoendoscope et avec l’aide d’une infirmiere, ou personnel paramedical, formee aux gestes d’hemostase endoscopique. La pose d’une sonde nasogastrique a l’interet discutable et au caractere invasif n’est plus recommandee de facon systematique. Il faut preferer la perfusion par voie intraveineuse d’erythromycine (3 mg/kg ou 250 mg) dans les 30 minutes qui precedent l’endoscopie qui augmente la probabilite que l’estomac soit vide de sang. En cas d’hypertension portale connue ou probable, un traitement vasoactif par voie veineuse doit etre debute le plus tot possible. La somatostatine (Somatostatine®) et ses analogues (octreotide) sont aussi efficaces et mieux toleres que la vaso pressine ou terlipresine (Glypressine®). En cas de persistance de l’hemorragie, malgre le traitement vasoactif, l’endoscopie sera realisee des que possible. Si le traitement vasoactif est actif et le patient stabilise, l’endoscopie sera realisee dans les meilleures conditions pour un geste therapeutique. En cas d’hemorragie ulcereuse, la classification de Forrest est bien correlee aux risques de recidive hemorragique. En l’absence de traitement endoscopique, les risques de recidive hemorragique sont, en cas d’ulceres Forrest Ia (hemorragie en jet), Ib (suintement diffus), IIa (vaisseau visible non hemorragique), IIb (caillot adherent), IIc (taches pigmentees) et III (cratere blanc jaunâtre a fond propre), de respectivement 90, 20, 50, 20, 7 et 3 %. Sauf traitement par les antivitamines K et a fortiori en cas de surdosage, des biopsies gastriques peuvent etre pratiquees lors de l’endoscopie initiale, surtout en l’absence de prise d’anti-inflammatoires non steroidiens, afin de rechercher une infection a Helicobacter pylori, meme si le traitement ne sera le plus souvent instaure qu’une fois la phase aigue passee. En cas d’hemorragie G. Lesur (uf02a) Hopital Ambroise-Pare, 9, avenue Charles-de-Gaulle, F-92104 Boulogne cedex, France gilles.lesur@apr.aphp.fr e-mail :

Consensus en endoscopie digestive: hémorragie digestive basse aiguë

Une hémorragie digestive aiguë est dite basse (HDB) quand son origine est située en aval de l’angle de Treitz. Les HDB représentent moins de 20 % des hémorragies digestives. Dans 95 % des cas, la cause est rectocolique ou proctologique, dominée au niveau colique par la diverticulose et les angiodysplasies. Dans tous les cas, l’hospitalisation s’impose en dehors des rectorragies d’origine proctologique dite d’essuyage. L’important est de reconnaître rapidement une forme grave qui représente 10 % des cas et qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Le pronostic des hémorragies digestives est essentiellement lié à l’âge et aux comorbidités. Plus de 80 % des HDB vont s’arrêter spontanément, mais le taux de récidive reste élevé et peut atteindre 15 à 20 % pour les causes diverticulaires. Les HDB posent surtout le problème du diagnostic étiologique. Cette enquête étiologique doit débuter très précocement, dès l’obtention d’une stabilité hémodynamique. Il faut éliminer rapidement les rectorragies basses d’origine proctologique et les hémorragies d’origine haute à présentation basse, surtout lorsqu’il existe un retentissement hémodynamique par une endoscopie digestive haute dès l’obtention d’une stabilisation hémodynamique.

Hémorragies digestives hautes : qui traiter en ambulatoire ?

Urgence toujours fréquente, l’hémorragie digestive haute a vu son pronostic s’améliorer avec une nette réduction de la mortalité, notamment en cas d’hémorragie ulcéreuse [1]. La stratégie thérapeutique s’est modifiée depuis la diffusion de méthodes hémostatiques modernes et la démonstration de l’intérêt des inhibiteurs de la pompe à protons qui potentialisent l’effet du traitement endoscopique [2]. Dès la fin des années 1990, une prise en charge ambulatoire de certaines hémorragies ulcéreuses Forrest III (Tableau 1) était proposée et validée prospectivement [3]. Dans ce travail de Lai et al. [3], la durée d’hospitalisation recommandée dans les cas plus sévères était comprise entre trois et quatre jours. Cette attitude était en accord avec ce que l’on sait de l’histoire naturelle des hémorragies digestives ulcéreuses, car 90 % des récidives hémorragiques surviennent durant les trois premiers jours [4]. D’autres travaux sont venus confirmer qu’une prise en charge en ambulatoire de certaines hémorragies digestives hautes était possible [5–9]. Une telle prise en charge est maintenant évoquée dans le consensus international publié en 2010 et dans les recommandations nord-américaines de 2012 [10–12]. De plus, la réduction progressive et continue du nombre de lits d’hospitalisation traditionnelle comme les problèmes de coût, de plus en plus présents, rendent nécessaire la réflexion sur ce sujet. Nous tenterons donc ici de répondre à la question : qui traiter en ambulatoire ? Pour cela, il faudra s’intéresser aux facteurs de gravité et de récidive précoce des hémorragies digestives hautes. Pour finir, une « check-list » des critères permettant de recommander ou non une prise en charge en ambulatoire sera proposée. Hémorragies digestives de l’hypertension portale : pas d’ambulatoire !

L'endoscopie d'urgence

Environ 80 % des endoscopies d’urgence sont réalisées pour hémorragie haute. La cause de l’hémorragie est déterminée par l’endoscopie initiale dans environ 90 % des cas et un geste d’hémostase est réalisable dans 90 à 100 % des cas [1]. L’administration de 250 mg d’érythromycine par voie veineuse immédiatement avant l’endoscopie la facilite [2]. Elle doit être pratiquée dès que possible, en cas d’hématémèse de sang rouge et d’hypotension initiale et persistante, qui témoignent souvent d’une hémorragie active [3]. En dehors de ces cas particuliers, il n’y a pas de bénéfice à réaliser une endoscopie très précoce et le plus souvent, un malade pris en charge en dehors des heures ouvrables peut, sans préjudice, ne subir l’endoscopie, alors réalisée dans des conditions d’emblée, optimales, que le lendemain matin. En cas d’hémorragie ulcéreuse, toutes les méthodes hémostatiques sont efficaces. L’injection première de grandes quantités d’adrénaline réduit significativement le risque de récidive hémorragique et 2 méthodes hémostatiques doivent le plus souvent être associées, en particulier en cas d’hémorragie en jet [3]. Les clips et la coagulation au plasma argon, si leur technique est maîtrisée, sont efficaces dans cette indication [4]. Un traitement par les inhibiteurs de la pompe à protons à fortes doses potentialise le traitement endoscopique. Il pourrait réduire les besoins en traitement endoscopique en cas d’administration à fortes doses avant l’endoscopie [3]. Chez les malades ayant une hypertension portale, les médicaments vaso-actifs rendent l’endoscopie plus aisée et doivent être débutés dès que possible [5]. Le traitement endoscopique de l’hémorragie par rupture de varices œsophagiennes est la ligature élastique et celle de la rupture de varices gastriques est l’injection de colle biologique [5]. Une antibiothérapie doit systématiquement être administrée [5]. Le traitement endoscopique du syndrome de Mallory-Weiss hémorragique ou avec vaisseau visible non hémorragique réduit le risque de récidive hémorragique [6]. En cas d’hémorragie par Dieulafoy, les méthodes mécaniques sont plus efficaces que les injections pratiquées seules souvent mises en échec [6]. La ligature élastique est efficace dans ces 2 indications [6].

Endoscopie et syndrome de Bouveret : à propos d'un cas

RésuméLes auteurs rapportent un cas de syndrome de Bouveret atypique responsable d’une obstruction antro-pylorique chez une femme de 82 ans. A propos de cette observation et des données de la littérature, ils discutent l’intérêt diagnostique et thérapeutique de l’endoscopie digestive dans ce syndrome.SummaryThe authors report a case of gallstone ileus with atypical migration responsible for antro- pyloric obstruction in a 82- year- old woman. About this case and upon literature reports, they discuss the diagnostic and therapeutic interest of gastrointestinal endoscopy in this Syndrom.ResumenLos autores informan un caso de sindrome de Bouveret atipico responsable de una obstrucción antro- pilórica en una mujer de 82 años. A propósito de esta observación y de los datos de la literatura, discuten el interés diagnóstico y terapéutico de la endoscopia digestiva en este sindrome.ZusammenfassungDie Autoren berichten über einen atypischen Fall mit Bouveret- Syndrom mit Pylorus- und Antrum- Obstruktion bei einer 82-jährigen Frau.Anhand dieses Falls und der Daten in der Literatur wird der diagnostische und therapeutische Wert der Endoskopie bei diesem Syndrom diskutiert.RiassuntoGli autori riportano un caso di sindrome di Bouveret atipica responsabile di una sintomatologia ostruttiva intestinale antropilorica in una paziente donna di 82 anni. Vengono discusse le possibilitàdiagnostiche e terapeutiche dell’endoscopia digestiva in questa sindrome alla luce del caso descritto e della letteratura fino ad ora pubblicata.