P. Pienkowski

Prévention du cancer colorectal par coloscopie, en dehors du dépistage en population. Consensus et position de la SFED

Les dernières recommandations sur l’indication de la coloscopie datent de 2004 (1, 2). Depuis, des données épidémiologiques issues essentiellement d’études de cohorte ont apporté la preuve de la valeur de la coloscopie dans la prévention du cancer colo-rectal (CCR) (3-7). Le dépistage consiste à détecter un CCR à un stade précoce et potentiellement curable. Son bénéfice est différé et ne diminue que la mortalité spécifique. La prévention vise à diagnostiquer et traiter les lésions précancéreuses, principalement les adénomes précurseurs des CCR sporadiques. Le bénéfice de la prévention se traduit en termes d’incidence et de mortalité. Il est différé d’environ une décennie, intervalle de temps généralement retenu pour la filiation « adénome-cancer ». La stratégie de prévention et de dépistage appliquée en France aujourd’hui repose sur la stratification de la population en groupes à risque moyen, élevé et très élevé de CCR. La population à risque moyen est hétérogène et comporte des sujets dont le risque individuel est voisin des sujets dits à risque élevé de CCR (8). Certains d’entre eux peuvent être identifiés à l’aide de scores prenant en compte des facteurs environnementaux et/ou des co-morbidités (9-12) (tableaux 1 et 2). Les sujets à risque élevé sont ceux dont le risque cumulé de CCR est de plus de 5% tout au long de la vie et ceux à risque très élevé sont ceux qui ont une prédisposition génétique prouvée au CCR.

Deux jours à une semaine en endoscopie digestive : que nous enseigne le registre de la SFED depuis 14 ans (2001–2014) ?

RésuméLes enquêtes de la Société française d’endoscopie digestive (SFED) initiées en 1998 ont été reproduites de façon systématique depuis 2001 jusqu’en 2014. Il est utile pour la profession de disposer de l’évolution des condition set du nombre d’endoscopies digestives réalisées par le plus grand nombre lors des débats avec les tutelles. Le changement des modes d’enquête en 2010 en passant à une enquête électronique et plus longue sur cinq jours doit également être évalué pour mieux définir les objectifs à venir. Enfin, il est primordial pour la SFED d’informer des résultats les participants aux enquêtes.AbstractSFED surveys initiated in 1998 were systematically reproduced from 2001 to 2014. It is useful for the profession to have at its disposal the evolution of conditions and number of digestive endoscopies carried out by the largest numberduring debates with the “powers that be”. The change in surveymethods in 2010 to an electronic survey and longer surveyperformed over 5 days must also be evaluated in order tobetter define future objectives. Finally, it is crucial for theSFED to share the results with the survey participants.

Quelles évolutions dans la pratique et les résultats de la coloscopie entre 2011 et 2013 ? Résultats des enquêtes SFED : « une semaine d’endoscopie en France »

RésuméIntroductionLe diagnostic ou la résection des adénomes coliques par coloscopie peut prévenir la survenue d’un cancer colorectal (CRC). Nous effectuons une enquête nationale prospective annuelle sur la pratique de l’endoscopie, et notamment de la coloscopie en France. Nous rapportons les principaux résultats et évolution de 2011 à 2013.MéthodesUn questionnaire réalisé en ligne exclusivement des coloscopies en France, les résultats en termes de diagnostic de polypes ou de cancer sont rapportés ainsi que les facteurs influençant le taux de détection des adénomes (TDA).RésultatsEn 2013, 383 gastroentérologues, représentatifs de la population globale de gastroentérologues français, ont inclus 3778 coloscopies, correspondant à 1 150 268 examens rapportés sur l’année. Dans 21 % des cas, il était réalisé une gastroscopie dans le même temps. Une consultation précoloscopie était réalisée dans 93,3%des cas et le consentement était signé dans 83,5 %. La coloscopie était totale dans 89 % des cas. Les indications de la coloscopie étaient un dépistage du CCR dans 22 %, un Hemoccult® positif dans 4,4 %, des symptômes digestifs dans 51,3 %. Une polypectomie était réalisée dans 28,5 % des cas. Le TDA était de 19,4 %, le taux de détection d’un cancer était de 2,4 %. Les principaux facteurs influençant le TDA étaient en 2013, le sexe masculin, l’âge de plus de 50 ans (p<0,0001), des antécédents personnels ou familiaux de CCR ou de polypes colorectaux (p<0,001), un test Hemoccult positif (P=0,001), et une surveillance après polypectomie (p<0,001).ConclusionEn 2013 en France, cette enquête prospective annuelle de pratique de la coloscopie, nous permet de rapporter un TDA global de 19,4 % vs 17,7 % en 2011, un taux de diagnostic de cancer de 2,4 % stable entre les deux enquêtes. La consultation pré-endoscopie était réalisée dans 93,3 % des cas et le consentement était signé dans 83,5 %.AbstractIntroductionDiagnosis or resection of colonic adenomas by colonoscopy can prevent the occurrence of colorectal cancer (CRC). We perform an annual prospective national survey of the practice of endoscopy, including colonoscopy in France. We report the main results and developments from 2011 to 2013.MethodsAn online questionnaire conducted exclusively online since 2011 was sent to 2,600 gastroenterologists practicing endoscopy regularly. Data colonoscopies were collected prospectively for a week. These data were extrapolated to the total population of hepatogastroenterologists practicing regularly digestive endoscopy and then the whole year. The results of colonoscopies in France in terms of polyps diagnosis or cancer and the factors influencing the adenoma detection rate are reported (ADR).ResultsIn 2013, 383 gastroenterologists, representative of the overall population of French gastroenterologists have included 3,778 colonoscopies, corresponding to 1,150,268 exams reported for the year. In 21% of cases, it was performed gastroscopy at the same time. A pre-consultation colonoscopy was performed in 93.3% of cases and the consent was signed in 83.5%. Colonoscopy was complete in 89% of cases. The indications for colonoscopy were a CRC screening in 22%, a positive Hemoccult® in 4.4%, digestive symptoms in 51.3%. Polypectomy was performed in 28,5% of cases. ADR was 19.4%, the cancer detection rate was 2.4%. The main factors influencing the ADR were in 2013, male gender, age over 50 years (p <0.0001), personal or family history of CRC or colorectal polyps (p <0.001), a Hemoccult test positive (P=0.001), and surveillance postpolypectomy (p <0.001).ConclusionIn 2013 in France, this annual prospective study of colonoscopy practice, allows us to report a TDA of 19.4% vs 17.7% in 2011, a cancer diagnosis rate of 2.4% stable between the two investigations. The pre-consultation endoscopy was performed in 93.3% of cases and the consent was signed in 83.5%.

Place de la coloscopie dans la prévention et le dépistage du cancer colorectal (CCR) dans la population à risque moyen

La coloscopie est universellement reconnue comme l’outil le plus efficace pour le dépistage et la prévention du cancer colorectal (CCR) dans les populations à risque élevé (principalement les individus ayant des antécédents personnels ou familiaux de polyadénomes et CCR et ceux porteurs de MICI). Chez les individus « à risque moyen », les stratégies de dépistage sont éminemment variables d’un pays à l’autre. Après une décennie de dépistage par test Hémoccult, la France vient de valider la migration tant attendue vers le test immunologique (FIT) plus acceptable et plus performant. Contrairement à d’autres pays développés (notamment les États-Unis et l’Allemagne), la coloscopie n’est pas validée ni proposée pour l’instant dans cette indication. Nous ne disposons à ce jour d’aucune étude permettant d’affirmer une réduction de mortalité par CCR en population générale après coloscopie de dépistage. Les résultats des études contrôlées et randomisées (ECT) en cours [1–3] ne seront connus qu’après 2020. Il existe toutefois des arguments indirects forts tirés d’études observationnelles suggérant l’efficacité potentielle de la coloscopie comme alternative pour le dépistage et la prévention du CCR dans la population à risque moyen. Ces arguments sont de quatre types :

Qui souhaite quoi et comment pour prévenir le cancer colorectal ? Une enquête prospective parmi les gastroentérologues en 2014

RésuméDes arguments actuels en études observationnelles, de cohortes ou cas-témoins montrent que la coloscopie réduit de 70 % non seulement la mortalité, mais aussi l’incidence du cancer colorectal (CCR). Les études en population suggèrent que l’efficacité ultime des stratégies de dépistage « en deux temps » après Hémoccult® ou rectosigmoïdoscopie positive est directement liée au taux de recours à la coloscopie parmi la population cible et qu’un taux de coloscopie d’environ 20 % est nécessaire pour obtenir une réduction durable de la mortalité et de l’incidence du CCR dans la population considérée. Alors qu’il n’existe pas d’argument publié sur l’efficacité du test immunologique et que les pays ayant proposé une attitude multimodale au dépistage enregistrent des résultats encourageants, il est important de savoir si les discours des gastroentérologues sont en accord avec leurs actes. Ainsi, 65 % souhaitent ou ont fait une coloscopie de dépistage et 72 % sont en faveur d’une stratégie et d’une offre multimodale.AbstractCurrent arguments in observational, cohort and case-controlled studies show that colonoscopy reduces not only mortality rates but also the incidence of colorectal cancer (CRC) by 70%. Population studies suggest that the ultimate efficacy of dual screening strategies following positive hemoccult or proctosigmoidoscopy results is directly linked to the rate of colonoscopy use among the target population, and that a colonoscopy rate of approximately 20% is necessary to achieve a sustainable reduction in mortality and incidence of CRC in the population considered. Although there is no published argument regarding the efficacy of immunological testing, and that the countries that have proposed a multiple method screening programme are registering encouraging results, it is important to ascertain whether the opinions of gastroenterologists are in agreement with the procedures they perform.

Le dépistage du cancer colorectal en Europe : des pratiques toujours hétérogènes

Un symposium thématique [1] organisé dans le cadre de l’UEGW a permis de faire le point sur l’avancement et les résultats des programmes de dépistage du cancer colorectal (CCR) dans les principaux pays européens, en présence d’experts internationalement reconnus et leaders d’opinion dans leurs pays d’origine comme Nereo Segnan en Italie, Jaroslaw Regula en Pologne, Wendy Atkins au RoyaumeUni ou Jean Faivre en France. Un exposé introductif (Lawrence von Karsa, IARC-Lyon) rappelle les recommandations européennes en matière de dépistage, notamment la préférence à accorder aux programmes de dépistage organisés sur des bases populationnelles et les impératifs de contrôle et de qualité (pilotage, vérification, validation...). Il ne faut pas méconnaître toutefois les lourdeurs et la lenteur de mise en place de ces programmes qui nécessitent le plus souvent une phase pilote de trois à cinq ans et une période de rodage de cinq à dix ans avant d’être pleinement opérationnels. Ceci explique les grandes disparités de pratique au sein de l’Europe où le dépistage organisé est loin d’être universel. De ce point de vue, la stratégie américaine est très différente et privilégie le libre choix du moyen de dépistage pour favoriser la participation du plus grand nombre dans une optique pragmatique [2]. En Italie (Nereo Segnan), le test immunologique (FIT) est prédominant dans une majorité de régions (avec un gradient Nord-Sud). La population italienne cible est de 14,8 millions de personnes : 3,8 millions d’individus ont été sollicités en 2011 et 1,7 million dépisté soit un taux de participation moyen national de 47 % avec toutefois de grandes disparités territoriales. Le taux de positivité du test est de 5,2 % et les taux de détection du CCR et des polyadénomes avancés sont de 2,1 et 10 % respectivement. La rectosigmoïdoscopie (RSS) est optionnelle dans une dizaine de régions ; le taux de participation était de 24 % en 2011. L’Allemagne (Wolf Schmiegel) se distingue des autres grands pays européens par le choix de la coloscopie comme moyen de dépistage de première intention en population générale. Le schéma actuel, introduit en 2002, comprend un test fécal annuel (FOBT) entre 50 et 54 ans puis à partir de 55 ans (et sans limite d’âge) une coloscopie tous les dix ans, ou en cas de refus, un FOBT tous les deux ans. L’ensemble de la procédure est prise en charge par les organismes d’assurance maladie. Le dépistage « opportuniste », c’est-à-dire les coloscopies effectuées à titre individuel en dehors de toute invitation, seront prochainement incorporées au dépistage organisé. Le programme allemand accorde une grande importance à la qualité des coloscopies, à l’expertise des endoscopistes et à la centralisation des données (complétude des examens, résultats, complications). Les endoscopies sont effectuées sur 2100 sites par des hépatogastroentérologues, des internistes ou des chirurgiens dans respectivement 45, 45 et 10 % des cas. Fin 2008, 2,8 millions de coloscopies avaient été réalisées. Les résultats très encourageants ont été publiés récemment et une conférence de presse organisée en marge du congrès [3]. En Espagne (Francesco Balaguer), chaque grande région est autonome et les programmes indépendants, même si une coordination des résultats est organisée. La plupart des programmes reposent sur le FIT biannuel selon un schéma assez identique au schéma français, respectant les recommandations et critères de qualité européens. À ce jour, le dépistage organisé est effectif dans huit régions sur 17, principalement dans le centre et le nord-est du pays. La population cible nationale est de 10,3 millions d’individus. Le taux de participation moyen est de 45 % et le taux de positivité du test de 6,4 %. Le taux de détection des polyadénomes et du CCR sont de respectivement 27 % et 3,3 %.

Deux jours à une semaine en endoscopie digestive : que nous enseigne le registre de la SFED depuis dix ans (2001–2011) ?@@@Two days to a week in digestive endoscopy: what has the SFED (French Society of Digestive Endoscopy) register taught us in the last ten years (2001–2011)?

RésuméLes enquêtes de la SFED initiées en 1998 ont été reproduites de façon systématique depuis 2001 et jusqu’en 2012. Au-delà des renseignements annuels qu’elles ont fournis, il est utile de décrire les principaux résultats enregistrés au cours des différentes années. Leurs résultats, en particulier leur redressement pour obtenir une projection nationale ont fait l’objet de critiques rendant une analyse dans le détail nécessaire. Les enquêtes de pratique diligentées par les Agences régionales de santé qui reposent sur des données administratives ont l’avantage de leur facilité d’emploi, mais souffrent des codes utilisés pour renseigner le diagnostic qui n’ont pas nécessairement à voir avec la pertinence de l’acte ». Les résultats de ces enquêtes SFED soulignent qu’il faut rester vigilant sur les messages diffusés dans le milieu professionnel et dans le grand public. Ainsi, le taux de double exploration digestive haute et basse diminue au fil des années de 25 à 16%des patients inclus. Ces enquêtes pour les actes les plus fréquents présentent une bonne précision pour suivre la « prévalence de l’exploration endoscopique » en France, car des valeurs identiques ont été retrouvées par les enquêtes SFED et les données des Agences régionales de santé colligées à l’échelle nationale. Avec une prévalence d’exploration par endoscopie œsogastroduodénale et coloscopie de 16,6 et 20,0 pour 1 000 habitants, les valeurs étaient d’après les Agences régionales de santé de respectivement 16,2 pour 1 000 et 19,8 pour 1 000 habitants en 2010. La chute notable du taux de participation aux enquêtes de la SFED ne peut être actuellement expliquée mais est manifeste, passant de 27,1 à 12,2 % des hépatogastroentérologues entre 2008 et 2011. Les enquêtes de la SFED procurent des données solides pour les actes endoscopiques fréquents. Leur validité sera d’autant plus grande pour des actes endoscopiques moins fréquents que le taux de participation à ces enquêtes sera élevé. Les prochaines enquêtes doivent recueillir des données permettant de mieux cerner les motivations de participation ou non à ces enquêtes afin de tenter d’augmenter la participation.AbstractSFED studies initiated in 1998 have been systematically reproduced from 2001 to 2012. Over and above the annual information it supplies, a description of the main results recorded over the years is also useful. Their results, and especially their recovery in order to establish national projections, have been criticised, making a detailed analysis necessary. Surveys of practices set up by the Regional Health Agencies (Agences régionales de santé) and that rely on administrative data are advantageous in that they are easy to use but suffer insofar as the codes used to make the diagnosis are not necessarily related to the “pertinence of the procedure”. The results of these SFED studies highlight the need to stay vigilant as to the messages communicated to professionals and to the public. Thus, the rate of upper and lower abdominal exploration has dropped over the years from 25% to 16% of patients included. The studies of the most frequent procedures enable one to follow, with a high level of precision, the “prevalence of endoscopic exploration” in France. This is because identical values were returned by SFED studies and Regional Health Agency data extrapolated to a national level.With a respective prevalence of endoscopic exploration of the upper gastrointestinal tract and colonoscopy of 16.6 and 20.0 for 1,000 people, these values were, according to the Regional Health Agencies, 16.2 and 19.8 for 1,000 respectively in 2010. The significant drop in the SFED study participation rate cannot currently be explained but it is appreciable, going from 27.1% to 12.2% of hepatogastroenterologists between 2008 and 2011. The SFED studies produced solid data for regular endoscopic procedures. Their validity will be all the more compelling for less frequent endoscopic procedures if the participation rate is higher. The upcoming studies must assemble data enabling one to better harness the motivations to participate in them in order to increase this rate.

Plaidoyer pour la coloscopie dans le dépistage du cancer colorectal chez les individus à risque moyen A call for the use of colonoscopy in the screening of colorectal cancer in medium-risk individuals

La preuve de l’efficacité d’un programme organisé de dépistage, en termes de santé publique, repose sur des études contrôlées et randomisées (ECR) menées en population, démontrant un bénéfice clair en termes de mortalité et/ou d’incidence. En matière de cancer colorectal (CCR), à ce jour, seuls l’Hemoccult (Guaiac-Based Faecal Occult Blood Test [gFOBT]) et plus récemment la rectosigmoïdoscopie (RSS) répondent à ces critères. Plusieurs études réalisées aux États-Unis dans les années 1980, puis en Europe, ont démontré une réduction de la mortalité en population de l’ordre de 15 à 18 % après Hemoccult à la condition d’un taux de participation d’au moins 50 % [1–5]. Ces études sont à la base de toutes les stratégies de dépistage organisées par gFOBT dans de nombreux pays occidentaux dont la France. Plus récemment, des études, conduites tant en Europe qu’aux États-Unis, ont démontré une réduction de la mortalité et de l’incidence du CCR distal après RSS de l’ordre de 20 à 30 % [6–8]. Concernant la coloscopie, des études contrôlées sont en cours en Espagne (coloscopie vs test immunologique), dans les pays scandinaves, en Pologne (coloscopie vs rien, NordICC trial) et aux États-Unis (coloscopie vs test immunologique, CONFIRM trialNCT01239082), mais leurs résultats définitifs ne seront pas disponibles avant 2021–2025 [9,10]. Sommes-nous en droit d’attendre la publication de ces données pour faire évoluer les pratiques ? Probablement pas, et cela pour deux raisons : d’abord à cause de l’échec relatif de la stratégie actuelle, ensuite parce qu’il existe des arguments indirects forts prouvant la réelle efficacité de la coloscopie dans la prévention et le dépistage du CCR. Avec un taux de participation de 34 % et 32 % sur les deux périodes analysables, le dépistage du CCR tel qu’il est organisé actuellement en France ne remplit pas ses objectifs et il en résulte une moindre réduction de mortalité pour un coût nettement supérieur [11]. Reflet d’une sensibilité insuffisante, le taux de cancer d’intervalle est, dans toutes les séries, supérieur à 50 % [2–4], ce qui signifie qu’il y a autant de CCR diagnostiqués entre deux tests qu’à l’occasion d’un test positif ! Ces données, si elles étaient plus largement connues du grand public, ne contribueraient pas à améliorer la popularité de cette stratégie déjà jugée peu motivante par beaucoup.

Les démonstrations de gestes endoscopiques en direct : intérêt pédagogique et sécurité des patients

La dernière édition de Vidéo-Digest vient de se tenir à Paris et Avignon et a été un succès appréciable avec près de 1 000 participants. C’est l’occasion pour le CA de la SFED de répondre au récent billet d’humeur de Philippe Levy. Ce récent « billet d’humeur » publié dans le journal a comparé les démonstrations en direct d’endoscopie à une corrida et a suggéré une possible perte de chance pour les patients. Il n’échappe à personne que ce billet d’humeur, placé en face de l’annonce de Vidéo-Digest, vise en particulier cette réunion organisée par la SFED. Ce billet d’humeur amène de la part de la SFED la réponse suivante. Sur la forme, il est vraiment déplacé de comparer les démonstrations en direct d’endoscopie à une corrida, avec tout ce que cela sous-entend, en particulier concernant la mort du taureau. Sur le fond, la SFED, qui organise VidéoDigest depuis 20 ans, n’a pas attendu ce billet d’humeur pour

Sténose oesophagienne liée à une ectopie de muqueuse gastrique : une cause rare d’odynophagie

L’ectopie de muqueuse gastrique (EMG) de l’œsophage cervical est fréquente, mais le plus souvent asymptomatique et de découverte fortuite lors d’une gastroscopie. Dans de rares cas, elle peut être responsable d’une complication symptomatique comme dans cette observation. Un homme de 21 ans, sans antécédent médical, la gastroscopie objective à 22 cm des arcades dentaires, une sténose de 11 mm de diamètre, au sein d’une muqueuse plus érythémateuse ; cette plage circonférentielle mesure 3 cm de hauteur (Fig. 1) ; le reste de l’examen endoscopique est normal. Les biopsies multiples montrent un revêtement épithélial de type cylindrique mucipare sur un chorion contenant de nombreux acini glandulaires de type gastrique sans dysplasie, ce qui confirme le diagnostic d’EMG circonférentielle. Un traitement par inhibiteur de la pompe à proton (IPP) [pantoprazole 40 mg/j] est débuté. Lors de la consultation de contrôle trois mois plus tard, les symptômes ont régressé. Les EMG peuvent être présentes sur la langue, dans le duodénum, le rectum [1], voire la vésicule biliaire [2], mais la localisation la plus fréquente est l’œsophage supérieur, avec une prévalence donnée par des études prospectives de l’ordre de 2 à 3,6 % [3]. L’EMG prend habituellement l’aspect d’une plage arrondie ou ovoïde de quelques millimètres à 4 cm juste au-dessous de la bouche de Killian. C’est une muqueuse de type fundique avec des cellules pariétales qui produisent de l’acide chlorhydrique. L’EMG est la conséquence d’un processus incomplet embryologique d’épithélisation de l’œsophage : l’épithélium de l’œsophage de l’embryon est progressivement remplacé par des cellules malpighiennes. Le mécanisme débute dans l’œsophage moyen et s’étend verticalement dans les deux directions ; l’œsophage cervical est la dernière portion à être modifiée ; s’il persiste une zone d’épithélium cylindrique, elle se différencie en muqueuse gastrique. L’acidité produite par les EMG peut être responsable de symptômes, voire de complications. Une colonisation par l’Helicobacter pylori est possible, si celui-ci est déjà présent dans l’estomac. Une classification clinicopathologique [4] distingue :